早期使用踝足矫形器对脑性瘫痪婴儿预后的影响★

王玉霞，梁红，张进华，杨正

王玉霞★，女，1972年生，天津市蓟县人，汉族，主治医师，天津中医药大学针灸专业在读硕士，主要从事小儿脑瘫的治疗。
yuxiawang918@
sina.com

中图分类号:R318.2
文献标识码:A
文章编号:1673-8225
(2007)13-02441-04

Early use of ankle-foot orthoses for the prognosis of infantile spastic cerebral palsy★

Ａｂｓｔｒａｃｔ
ＡＩＭ: To evaluate the effect on prognosis of infantile spastic cerebral palsy by early application of ankle-foot orthoses (AFOs) for standing.
ＭＥＴＨＯＤＳ: Totally 80 cases of spastic diplegic or quadriplegia cerebral palsy, who were admitted in Department of Rehabilitation Medicine, Tianjin Children's Hospital for 8－12 months, were divided into experimental group and control group at random, with 40 patients in each. Experimental process: The experimental group started to use AFOs for standing at the beginning of the treatment, and the control group within 24 months was only treated with the conventional method and began to use AFOs for assistant standing and gait improvement after they could walk. The standing exercise with AFOs included: ①loading resistant training on standing position of free or binding.②loading of single legs.③body exercise.④standing exercise prepared for single standing and single walk.⑤above trainings were performed step by step, one hour daily. AFOs were removed when the children patients could walk under the complete loading of both legs and the abnormal standing pose was controlled effectively. Experimental evaluation: ①Before treatment, after 12 and 24 months treatment, the therapeutic effect of the two groups was separately evaluated with Comprehensive Function Assessment for Disabled Children in 5 aspects (cognition function, speech function, gross movement, ability of daily living and social adaptation), each containing 10 items. And hundred-mark system was adopted, 2 scores as complete achievement, 1.5 scores as most achievement, 1 score as half the achievement, 0.5 score as few achievement, and 0 score as no achievement.②The numbers of the children who could walk (more than 3 steps) after 12 and 24 months treatment were evaluated in the two groups.
ＲＥＳＵＬＴＳ: There were 4 cases in the control group who were losing in the term, finally 76 cases entered the result analysis.①Before treatment there was no obvious significance in the comprehensive function between the two groups (P > 0.05).②Twelve months later, the scores of gross movement, ability of daily living and social adaptation of the children in experimental group were higher than those in the control group (10.35±3.38, 8.25±2.71; 2.61±0.97, 2.01±0.82; 8.30±4.37, 6.36±3.26; P < 0.05), but there was no obvious significance in the improvement of cognition and speech between the two groups (P < 0.05) and the comprehensive function assessment was higher in experimental group than in the control group (35.05±9.62, 29.00±7.10, P < 0.05).③Twenty-four months later, there were obvious improvements in gross movement, ability of daily living and social adaptation of the children (15.15±2.25, 12.61±4.03; 4.35±1.24, 3.45±1.67; 10.61±4.71, 7.05±3.57; P < 0.001), and improvement of cognition and speech in the experimental group, compared with control group (7.70±3.22, 6.22±3.15; 15.61±3.04, 13.50±5.02; P < 0.05). The comprehensive function assessment in experimental group was apparently higher than that in control group (53.60±13.32, 42.83±10.48, P < 0.001).④The numbers of the children who could walk after 12 and 24 months treatment were higher in experimental group than in control group [9 (22.5%), 19 (47.5%); 2 (5.6%), 6 (16.7%), P < 0.05].
ＣＯＮＣＬＵＳＩＯＮ: Early application of AFOs to the 8－12 months children with spastic cerebral palsy can improve the comprehensive function of these children and contribute to their early and independent walking.

Wang YX, Liang H, Zhang JH, Yang Z.Early use of ankle-foot orthoses for the prognosis of infantile spastic cerebral palsy.Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu yu Linchuang Kangfu 2007;11(13):2441-2444(China) [www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/07-13/13k-2441(ps).pdf]

摘要
目的：分析早期使用踝足矫形器行站立位运动训练对脑性瘫痪（脑瘫）婴儿预后的影响。
方法：选取2003－05/2004－05天津儿童医院康复科收治的8～12个月龄痉挛型双瘫及四肢瘫脑瘫患儿共80例，以随机双盲法分为两组：观察组40例，对照组40例。实验过程：观察组在常规康复治疗的基础上，从治疗初即开始使用踝足矫形器行站立位运动训练。训练内容如下：①辅助下站立位抗重力训练，包括“自由站”与“捆站”两种方式。②双下肢能充分承重基础上行单下肢承重。③双下肢能充分承重基础上行躯干运动训练。④为独站、独走准备的立位运动训练。⑤以上内容循序渐进进行，1 h/d。直至下肢能完全承重，异常站立姿势有效控制，患儿能独走后再考虑停用踝足矫形器。对照组按常规康复治疗，在24个月的观察期内，能独走后需要时再使用踝足矫形辅助站行，改善步态。实验评估：①采用残疾儿童综合功能评定量表在治疗前和治疗12，24个月后进行功能评估。量表内容包括5个方面（认知功能、言语功能、运动能力、自理动作、社会适应能力），每个方面包括10项具体内容，采用百分制评分标准（每项完成得2分，大部分完成得1.5分，完成一半得1分，小部分完成得0.5分，不能完成0分，满分为100分）。②观察组与对照组治疗12，24个月后可独走（3步以上）患儿人数。
结果：对照组中途脱落4例，最终76名患儿进入结果分析。①治疗前综合功能评定两组相比差异无显著性意义（P > 0.05）。②治疗12个月后运动能力、自理动作和社会适应性方面分数观察组均高于对照组[(10.35±3.38),(8.25±2.71)分；(2.61±0.97)，(2.01±0.82)分；(8.30±4.37)，(6.36±3.26)分；P均< 0.05]，认知功能和言语功能两组相比差异无显著性意义（P > 0.05），综合功能总分观察组高于对照组[(35.05±9.62)，(29.00±7.10)分，P < 0.05]。③治疗24个月后运动能力、自理动作和社会适应性方面分数观察组显著高于对照组[(15.15±2.25)，(12.61±4.03)分；(4.35±1.24)，(3.45±1.67)分；(10.61±4.71)，(7.05±3.57)分；P均< 0.001]，认知功能和言语功能方面分数观察组高于对照组[(7.70±3.22)，(6.22±3.15)分；(15.61±3.04)，(13.50±5.02)分；P均< 0.05]，综合功能总分观察组显著高于对照组[(53.60±13.32)，(42.83±10.48)分，P < 0.001]。④观察组治疗12，24个月后能独走患儿人数均高于对照组[9例（22.5%），19例（47.5%）；2例（5.6%），6例（16.7%），P < 0.05]。
结论：痉挛型脑瘫患儿8～12月龄开始使用踝足矫形器行站立位运动训练，可以更好地改善患儿综合功能，有助于实现尽早步行。
关键词：脑性瘫痪；早期；踝足矫形器

王玉霞，梁红，张进华，杨正.早期使用踝足矫形器对脑性瘫痪婴儿预后的影响[J].中国组织工程研究与临床康复，2007，11(13):2441-2444
[www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/07-13/13k-2441(ps).pdf]

脑性瘫痪（脑瘫）是出生前到出生后1个月内各种原因所致的脑损伤综合征。脑瘫在婴儿期运动发育落后是突出表现，尤其站立位运动发育显著落后，并伴有尖足、足内外翻或内外旋、膝屈曲或过伸、髋屈曲或内旋等异常站立位姿势。通常对异常姿势的干预可以根据患儿粗大运动发育水平进行，但对站立姿势的管理不应晚于12个月龄[1]。踝足矫形器是改善脑瘫患儿步态、助行的一种矫形支具，对下肢异常站立姿势也有很好的纠正作用[2]。本文观察8～12个月龄的脑性瘫痪婴儿使用踝足矫形器行站立位运动训练对预后的影响。

设计：随机对照临床观察。
单位：天津儿童医院康复科。
对象：选择2003－05/2004－05天津儿童医院康复科收治的8～12个月龄痉挛型双瘫和四肢瘫脑性瘫痪患儿80例，均符合1988年全国小儿脑瘫座谈会诊断及分型标准[3]。所有患儿痉挛程度按Arshow分级均在Ⅱ级或Ⅱ级以下。粗大运动水平分别为头控不良14例，头控趋完善22例，会翻身24例，会坐12例，会腹爬4例，均伴有一或多项异常站立姿势。随机（排列序号1～80号，单号为观察组，双号为对照组）分为观察组40例，男27例，女13例，平均（10.01±2.41）个月龄、对照组36例，男30例，女10例，平均（10.24±1.45）个月龄，两组患儿性别、月龄相比差异无显著性（P > 0.05），治疗前综合功能评定相比差异无显著性意义（P > 0.05）。
设计、实施、评估者：实验设计、资料收集为第一作者，干预实施为全部作者，评估为第一作者，采用双盲法评估。
方法：两组患儿收治后均开展常规综合康复治疗（治疗初3个月在本院康复科进行院内治疗，包括运动疗法1次/d、双下肢中频解痉挛电疗1次/d、静脉点滴脑活素（足月儿）或美洛宁（早产儿）10次/月。随后据家长意愿和患儿情况自由选择院内治疗或医院与家庭相结合的治疗方式）。观察组在治疗初即由专业人员以患儿踝足及小腿取模型，依模型用厚度为3 mm的高温聚乙烯板制作硬踝足矫形器，所有患儿使用踝足矫形器后异常站立姿势基本消失，随后开展站立位运动训练。训练内容如下：①辅助下站立位抗重力训练，包括“自由站”与“捆站”两种方式。“自由站”时治疗者取椅坐位，将患儿侧身夹在两大腿间，治疗者用自己的脚轻踩患儿双脚使患儿足掌良好触地，同时置患儿双上肢于其体前搭在治疗者大腿上。治疗者双腿轻夹患儿，使患儿保持直立位，进行负重、头控、手－眼协调等训练。“捆站”即利用站立架用绑带固定患儿于直立位进行训练。②双下肢能充分承重基础上行单下肢承重，即在“自由站”与“捆站”下，释放出一侧下肢行踩、踏、跨、踢等运动训练。③双下肢能充分承重基础上行躯干运动训练，在“自由站”与“捆站”下释放出患儿躯干，在引导患儿手运动下，行躯干屈伸及旋转运动训练。④为独站、独走准备的立位运动训练，包括扶站、骨盆控制、立位姿势的控制及行走训练等，具体方法同运动疗法。⑤以上内容循序渐进进行，1 h/d（最初患儿下肢承重力差，训练可分为2、3个时间段,随后尽量1次连续完成，时间总量是1 h），踝足矫形器配戴时间只是训练时间戴。直至下肢能完全承重，尖足、足外翻、膝反张等异常站立姿势有效控制，患儿能独走后再考虑停用踝足矫形器。对照组按常规治疗，在24个月的观察期内，能独走后需要时再使用踝足矫形辅助站行，改善步态。
评价标准: 综合功能评定采用残疾儿童综合功能评定量表[4]。内容包括5个方面（认知功能、言语功能、运动能力、自理动作、社会适应能力），每个方面包括10项具体内容，采用百分制评分标准（每项完成得2分，大部分完成得1.5分，完成一半得1分，小部分完成得0.5分，不能完成0分，满分为100分）。
主要观察指标：①残疾儿童综合功能评定量表总分和5个方面评分变化。②能独走人数比较。
统计学分析：由第一、二作者采用SPSS 10.0统计学软件处理所得数据。计量资料以x ±s表示，均数间的显著性检验采用双样本差异的t检验，计数资料采用χ2检验。

2.1 参与者数量分析纳入患儿80例，观察组40例患儿中途无脱落者，对照组中途脱落4例（2例转到外院治疗、1例16个月龄时因呼吸道感染死亡、1例失访），最终76例患儿进入结果分析。
2.2 观察组与对照组治疗前综合功能评定见表1。治疗前综合功能评定两组相比差异无显著性（P > 0.05，表1）。

2.3 观察组与对照组治疗12个月后综合功能评定比较见表2。运动能力、自理动作和社会适应性观察组优于对照组，差异有显著性意义（P < 0.05）；认知功能和言语功能两组相比差异无显著性意义（P > 0.05）；综合功能总分观察组高于对照组，差异有显著性意义（P < 0.05）。

2.4 观察组与对照组治疗24 个月后综合功能评定比较见表3。运动能力、自理动作和社会适应性观察组优于对照组，差异有极显著性意义（P < 0.001）；认知功能和言语功能观察组优于对照组,差异有显著性意义（P < 0.05）；综合功能总分观察组明显高于对照组，差异有极显著性意义（P < 0.001）。

2.5 观察组与对照组可独走（3步以上）患儿人数比较见表4。治疗12 个月后观察组9例（22.5%）高于对照组2例（5.6%），差异有显著性意义（P < 0.05）；治疗24个月后观察组19例(47.5%)高于对照组6例(16.7%)，两组人数相比差异有显著性意义（P < 0.005）。

3.1 对运动发育的影响脑瘫患儿可以表现出多方面损伤，除运动损伤外，还有其他多方面的损伤，但其学习－回忆能力是惊人的[5]。脑瘫患儿在脑损伤发生后，通过邻近神经元的轴突发芽与其他脑组织发生广泛联系而实现神经支配的代偿，这种代偿支配对于运动功能的恢复弊大于利。代偿支配使学习－再现系统失衡，使得运动功能的恢复处于稳定性－可塑性两难的境地，运动麻痹不可避免[6]。在8～12个月龄开始站立位运动训练恰好是小儿正常的站立位运动发育期，符合患儿生理规律，为了改变患儿异常的自然恢复，给予其正确的站立位运动体验及感觉输入是必要的。在这个时期，鼓励使用各种器具以尽早站立[7]。本研究强调“早期”，时间上指婴儿后期正常站立位发育期，还包括不具备站立条件患儿的强制站立位训练。要求使用踝足矫形器是因为它可以保证踝足正常受力下、膝髋合理伸展位下的抗重力运动，在部分外力辅助下，还可有效刺激躯干竖脊肌抗重力伸展、骨盆稳定于合理位，即使用踝足矫形器使早期站立姿势更接近于正常化。这种站立位训练，主要影响下肢负重肌。Giuliani[8]，Rose等[9]和McBurney等[10]都认为脑瘫患儿所有肌肉肌力均低下，通过下肢负重肌肌力训练，可以提高肌力，改善站立位姿势控制能力。而姿势是所有运动的联系部分，提高姿势控制可以改善运动功能[11，12]。所以站立位运动训练，有助于改善运动能力。在上述研究中[8－12]，实验对象均为年龄较大的脑瘫患儿（3岁以上），且运动功能较好（可以独立或辅助下步行）。本研究对象年龄小（8～12个月龄），运动功能显著低下（均达不到独立或辅助下步行），实验结果得出这种条件下的早期站立位训练，可以显著促进运动发育，有助于实现尽早步行。在操作中，有两个问题需提出：①为什么需使用踝足矫形器？文献报道踝足矫形器用于改善步态[13－15]。痉挛型脑瘫患儿的下肢痉挛远端比近端重，下肢踝关节表现最为显著[16]。静止站立位姿势需髋膝屈伸、躯干旋转、踝关节控制、足内部肌肉活动等多种因素的协同作用，患儿以踝关节控制能力差最为突出[17]。由于踝关节足蹠屈肌痉挛，在站立位患儿往往形成尖足、足内外翻或内外旋，还可继发髋膝异常（膝屈曲或过伸、髋屈曲或内旋），影响站立位姿势控制及平衡。这一系列异常，在自然站立状态可能被强化，不仅阻碍患儿正常运动的发育，还使站立位运动训练难以进行。使用踝足矫形器可以矫正踝足部位的异常姿势，提高踝关节控制能力，对髋膝关节运动也有积极作用，同时也使得站立位运动训练顺利进行。②会不会加重下肢痉挛？对于痉挛的认识评估管理一直是痉挛性脑瘫患儿的重点。脑瘫患儿痉挛肌肌纤维长度比正常对照短[18]。肌肉活检显示患儿痉挛肌肌纤维不仅短，且弹性模数接近正常人的两倍[19]。Ross等[20]研究发现，以痉挛性双瘫儿膝屈肌群、踝足蹠屈肌两组痉挛肌群为例，其本身痉挛与肌力间、与其拮抗肌肌力间均无显著相关。由此推论早期站立位训练，利用下肢负担自身体质量，可以有效牵拉痉挛肌肌纤维，提高肌力，不会增加下肢痉挛肌痉挛程度。本实验过程中，观察组病例在下肢负重能力提高的同时，未发现痉挛程度加重的病例，与推论相符。
3.2 对自理动作和社会适应性的影响通过观察发现，自理动作、社会适应性和运动发育同步提高。随着运动（尤其手功能）的进步，患儿生活自理能力自然提高。对于社会适应性的改善，分析可能是踝足矫形器辅助下的站立位提供给患儿较稳定的姿势，减轻了患儿的训练抵抗、恐惧不安，使患儿的情绪较稳定，更有利于与外界交流。
3.3 对认知和言语功能的影响在较稳定的站立位姿势下，患儿相对放松，有利于他更好地控制唇、舌等发音器官的肌肉运动。通过丰富的语言刺激，患儿的语言理解能力不断提高，可以用肢体语言（点头、摇头、眼看、面向、手指等）表达自己。在此基础上，通过患儿不断的观察、模仿周围人的发音动作，最终形成自己的语言表达。认知能力的提高有赖于言语的改善，在理解语言的基础上，患儿才可能把自己对自身意愿、外部环境等的认识正确表达、反馈给他人。在本研究观察中，言语、认知功能的发育，观察组较对照组在治疗初12 个月无明显提高，在治疗24个月后才显出优势，分析可能与言语发育过程中需经历理解阶段，使差异相对较晚表现出来的缘故。

4 参考文献

Gericke T. Postural management for children with cerebral palsy: consensus statement. Dev Med Child Neurol 2006;48(4):244
王玉霞，杨正，张进华.脑性瘫痪患儿踝足矫形器的应用[J].中国临床康复，2004，8(36)：8325
林庆.全国小儿脑性瘫痪座谈会纪要[J].中华儿科杂志，1989，27(3)：162-164
胡莹媛，吴卫红，李燕春，等.残疾儿童综合功能评定法的研究[J].中国康复理论与实践，2001，7(3)：108-112
Kulak W, Sobaniec W, Kuzia JS, et al.Neurophysiologic and neuroimaging studies of brain plasticity in children with spastic cerebral palsy. Exp Neurol 2006;198(1):4-11
Krishnan RV.Relearning toward motor recovery in stroke, spinal cord injury, and cerebral palsy: a cognitive neural systems perspective.Int J Neurosci 2006;116(2):127-140
Joel A，Deilsa.康复医学理论与实践[M].南登昆，郭正成译.3版.西安:世界图书出版公司,2003:841
Giuliani CA. Dorsal rhizotomy for children with cerebral palsy: support for concepts of motor control. Phys Ther 1991;71(3):248-259
Rose J, McGill KC. The motor unit in cerebral palsy.Dev Med Child Neurol 1998;40(4):270-277
McBurney H, Taylor NF, Dodd KJ, et al.A qualitative analysis of the benefits of strength training for young people with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2003;45(10):658-663
Triolo RJ,Reillev B,Freedman W,et al.The Functional Standing Test.IEEE Eng Med Biol Mag 1992; 11(4): 32-34
Triolo RJ, Reilley B, Freedman W, et al.Development and standardization of a clinical evaluation of standing function: the functional standing test. IEEE Trans Rehab Eng 1993; 1(1):18-25
Radtka SA, Skinner SR, Johanson ME.A comparison of gait with solid and hinged ankle-foot orthoses in children with spastic diplegic cerebral palsy.Gait Posture 2005;21(3):303-310
Russell DJ, Gorter JW.Assessing functional differences in gross motor skills in children with cerebral palsy who use an ambulatory aid or orthoses: can the GMFM-88 help?Dev Med Child Neurol 2005;47(7):462-467
Park ES, Park CI, Chang HJ, et al.The effect of hinged ankle-foot orthoses on sit-to-stand transfer in children with spastic cerebral palsy. Arch Phys Med Rehabil 2004;85(12):2053-2057
Rab GT. Diplegic gait: is there more than spasticity?In:Sussman MD. The diplegic child: evaluation and management. Park Ridge, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons 1992:99-110
Ferdjallah M, Harris GF, Smith P, et al.Analysis of postural control synergies during quiet standing in healthy children and children with cerebral palsy. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2002;17(3):203-210
Tardieu C, Huet de la Tour E, Bret MD, et al.Muscle hypoextensibility in children with cerebral palsy: I. Clinical and experimental observations.Arch Phys Med Rehabil 1982;63(3):97-102
Friden J, Lieber RL. Spastic muscle cells are shorter and stiffer than normal cells. Muscle Nerve 2003;27(2):157-164
Ross SA, Engsberg JR. Relation between spasticity and strength in individuals with spastic diplegic cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2002;44(3):148-157