应用等离子刀生物学特征完成内窥镜下跖筋膜松解术*☆

桂鉴超1，王黎明1，王旭2，刘灵峰1，喻忠1，徐燕1，马昕2，顾湘杰2

1南京医科大学附属南京第一医院骨科，江苏省南京市 210006；2复旦大学附属华山医院骨科，上海市 200040

桂鉴超☆，男，1972年生，江苏省丹阳市人，汉族，1999年上海医科大学毕业，博士，副教授，硕士生导师，主要从事关节外科、足踝外科的基础与临床研究工作。
gui1997@126.com

Radiofrequency in endoscopic plantar fascia release *☆

ＡＩＭ: To study the effectiveness and advantage of radiofrequency applied in endoscopic plantar fascia release.
ＭＥＴＨＯＤＳ: This experiment adopted 12 cases from Department of Orthopaedics, Nanjing First Hospital of Nanjing Medical University between January 2002 and February 2005, including 7 cases of plantar fascitis (PF), 3 of congenital cavus feet, and 2 of equinovarus deformity. Two portals were created along both sides of calcaneus, by which the arthroscopy and radiofrequency wand were introduced, respectively. The plantar fascia was cut open in the direction from inside to outside using radiofrequency. This maneuver didn't stop until the loose connective tissues or such muscle fibers as abductor hallucis, flexor hallucis brevis, and so on were visualized underneath the plantar fascia. In both cavus and equinovarus feet, several transverse cutting were routinely added into the distal portion of previous cutting by Saber radiofrequency wand, even further resected partial plantar fascia by either punch or radiofrequency. The total width of plantar fascia was only cut 2/3 in PF. In cavus and equinovarus feet, additional osteotomy, Achilles tendon lengthening, tendon transfer or others were simultaneously performed. Local reaction at the operation site of heel and postoperative deformity correction were observed.
ＲＥＳＵＬＴＳ: All 12 patients completed the operation and entered the result analysis.①The operation duration was 5－20 minutes.②After operation, the sole of foot swelled gently and exudated lightly, no necrosis or infection of skin was found.③All cases were followed for over 14 months. And 4 of 7 PF cases had pain totally disappeared or had discomfort only in walking on uneven road; 3 cases were reported to have pain relief compared to the preoperative level, also had occult pain that was tolerable and didn't need analgesic medication. In 3 cavus feet cases, the appearances of high arch deformity were significantly improved postoperatively, with the disappearance of both the callus and pain at the insole and dorsal interphalangeal joint. All could resume normal walking while wearing leather shoes, but only one complained the decrease of digital dorsal extension motor strength. All equinovarus feet cases were satisfied with the correction of deformity.
ＣＯＮＣＬＵＳＩＯＮ: Radiofrequency has such advantages as: ①less postoperative bleeding and extravasation; ②less trauma and fast rehabilitation; ③simpler maneuverability, shorter operation time; ④higher safety.

Gui JC, Wang LM, Wang X, Liu LF, Yu Zhong, Xu Y, Ma X, Gu XJ.Radiofrequency in endoscopic plantar fascia release.Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu yu Linchuang Kangfu 2007;11(13):2478-2481(China) [www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/07-13/13k-2478(ps).pdf]

摘要
目的：观察等离子刀在内窥镜下跖筋膜松解中的应用效果及优势。
方法: 选取2002－01/2005－02南京医科大学附属南京第一医院骨科收治的12例患者，跖筋膜炎7例，先天性高弓仰趾足畸形3例，马蹄内翻足2例。分别在跟骨内外侧建立两个入路，引入关节镜和等离子刀。等离子刀由内向外切开跖筋膜，直到显示跖筋膜下的疏松结缔组织或可见到拇展肌、趾短屈肌等的肌纤维。对于高弓足和马蹄内翻足，在切开处的远端用Saber等离子刀再作数个横行切开，并且用蓝钳切除掉部分跖筋膜组织，也可以用等离子刀进行汽化消融。对于跖筋膜炎，只切开跖筋膜内侧的2/3。在高弓足和马蹄内翻足的病例，同时施行截骨矫形、跟腱延长或肌腱转移等其他手术。记录手术时间并观察足跟局部反应和畸形矫正效果。
结果: 12例患者均成功完成手术进入结果分析。①手术时间5~20 min。②术后足底肿胀较轻，渗出少，未见皮肤的坏死和感染。③术后随访≥14个月。7例跖筋膜炎的病例，有4例疼痛完全缓解，或仅在走高低不平的路时有不适感；3例疼痛较术前有好转，但仍然有隐痛的感觉，不过能接受，不需要服用止痛药。3例高弓足的病例，术后高弓畸形明显改善，足底和趾背胼胝、疼痛消失，能穿皮鞋行走，其中有1例主诉足趾背伸肌力减弱。马蹄内翻足的病例，术后对外形的矫正都很满意。
结论:等离子刀用于内窥镜下跖筋膜松解具有明显的优点：①等离子刀具有止血的作用，术后基本没有什么渗血。②创伤小，损伤反应轻，康复快。③操作简便，手术时间短。④安全性高。
关键词：等离子刀;关节镜; 跖筋膜炎；马蹄内翻足；高弓足；康复工程

桂鉴超，王黎明，王旭，刘灵峰，喻忠，徐燕，马昕，顾湘杰.应用等离子刀生物学特征完成内窥镜下跖筋膜松解术[J].中国组织工程研究与临床康复，2007，11(13):2478-2481 [www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/07-13/13k-2478(ps).pdf]

跖筋膜松解术是临床上开展得比较普遍的手术，用来治疗跖筋膜炎、高弓足畸形、马蹄内翻足等。国内文献报道多采用小切口开放手术，或经皮跖筋膜松解术[1]，很少有内窥镜下手术的报道。而国外已较多地采用这一技术，但主要是镜下以钩刀切开跖筋膜松解[2]，术后肿胀反应比较重。射频汽化仪应用于关节镜手术中是一种新而有效的手术方法[3－7]，被国际上视为关节镜手术器械的一次革命[8－11]。国内有学者报道关节镜下射频手术具有低温冷凝、皱缩、汽化、切割和止血等特点，创伤小、组织反应轻、渗出少，术后关节无肿胀，有利于早期功能恢复[12，13]。作者于2002年开始采用ArthroCare2000等离子仪进行内窥镜下的跖筋膜松解术，常规选用的射频汽化仪为多电极射频汽化仪，低温下可以进行组织清理，只作用于表面，对周围组织无热损伤[14]。其机制是在电极与组织的间隙应用导电液体，电极头上的液体为电离子气化层，促使组织结构中的分子链瓦解，发生容积的移动。射频汽化和冷凝对邻近组织中的小血管起凝固止血作用[15]，这可能与离子汽化层少量电流流入组织有关，故在修整的同时可达到止血作用，对预防术后出血有积极意义。

设计：病例分析。
单位：南京医科大学附属南京第一医院骨科。
对象：选取2002－01/2005－02南京医科大学附属南京第一医院骨科收治的12例患者，男5例，女7例；年龄6~45岁，平均28.9岁；左侧6例，右侧9例，双侧有3例。诊断为：跖筋膜炎7例，先天性高弓仰趾足畸形3例，马蹄内翻足2例。所有患者对治疗均知情同意。
设计、实施、评估者：实验设计为第一作者，干预实施为第一、二、四、五作者，评估为第三、六、七、八作者，全部经过系统培训，未使用盲法评估。
干预措施：采用Smith-Nephew关节镜系统，备有4 mm，2.7 mm 30°关节镜头、刨削系统、摄像头、冷光源以及电脑录像系统。术中均采用重力灌注系统，直接从关节镜鞘进水和出水，不另外建立进水入路。采用美国杰西公司生产的ArthroCare 2000等离子仪，备有不同角度和功能的刀头。常规采用带吸引的等离子刀，名称为TurboVac，刀头直径为3.5 mm，角度为90°，主要用于止血和消融汽化组织。在行跖筋膜松解时，使用切割用等离子刀，名称为Saber，刀头直径为3.0 mm，角度为30°。另外，还备有直角等离子刀，名称为Eliminator，刀头直径为4.5 mm，角度为90°，主要用于快速融切组织。等离子仪的能量设置为1~9级。
方法：12例患者均采用连续硬膜外麻醉、止血带下手术。患者平卧位，首先在足内侧定位于跟骨前结节处作一0.2~0.5 cm小切口，切开皮肤、皮下，以直血管钳在跖筋膜表面分离，以制造出一个人为的间隙，作为关节镜下手术的工作空间。然后，从该内侧入路插入30°关节镜（图1），大多可以在镜下看到跖筋膜表面的脂肪组织。有的病例可以直接看到跖筋膜。需要建立外侧入路才能完成手术。可以在关节镜光源的引导下或直接向外侧推顶镜鞘，采用inside-out技术建立外侧入路，外侧切口同样为0.2～0.5 cm（图1），从外侧入路引入滑膜刨刀，镜视下刨除脂肪组织，也可以用TurboVac等离子刀消融汽化脂肪组织（图2），直到清晰显示整个跖筋膜。然后，从外侧入路引入Saber等离子刀，由内向外切开跖筋膜，直到显示跖筋膜下的疏松结缔组织或可见到拇展肌、趾短屈肌、小趾展肌的肌纤维（图3）。最后，必须交换关节镜和等离子刀的入路，以防遗漏松解最内侧部分的跖筋膜。从外侧入路进入关节镜，首先观察最内侧部分的跖筋膜是否切开，如果尚有部分未作切开，则应从内侧入路进Saber等离子刀，继续切开松解直至整个跖筋膜完全切开（图4）。对于高弓足和马蹄内翻足的病例，为了预防跖筋膜的再次粘连，在切开处的远端用Saber等离子刀再作数个横行切开，并且用蓝钳切除掉部分跖筋膜组织，也可以用等离子刀进行汽化消融。对于跖筋膜炎的病例，不主张作跖筋膜的完全切开松解，而是只切开内侧的2/3。

在高弓足的病例，同时施行第一跖骨基底楔形截骨以矫正第一跖骨下垂畸形，Jone's手术以矫正仰趾畸形，或跗骨间截骨以矫正足高弓畸形。在马蹄内翻足的病例，同时施行跟腱延长、胫后肌腱前置或胫前肌外移术。

跖筋膜炎的病例，术后不用任何外固定，只以绷带加压包扎，两周内禁止下地负重行走。两周后扶双拐下地部分负重行走。在一两个月左右逐渐弃拐正常行走。高弓足的病例，术后以短褪石膏托外固定，4~6周后拆除石膏，进行足底跖筋膜的伸展练习，两三个月待截骨处愈合后方能下地负重行走。马蹄内翻足的病例，术后以短腿石膏托外固定在功能位，4~6周后拆除石膏，进行踝关节背伸和足底跖筋膜的伸展练习，并逐步过渡到负重行走。
主要观察指标：①手术时间。②病理检查。③术后肿胀反应。④疼痛缓解程度。⑤畸形矫正情况。

2 结果

2.1 参与者数量分析 12例患者均成功完成手术进入结果分析。
2.2 手术时间及术后肿胀反应最初的5例跖筋膜松解手术时间为20 min，以后随着技术的熟练，手术时间逐渐减少，最后的病例手术时间仅为5 min，足跟内外两个切口，可以只缝合一针或不缝合。术后足底肿胀较轻，渗出少，未见皮肤的坏死和感染。
2.3 病理检查结果跖筋膜炎的病例，术中有4例见到跖筋膜跟腱止点处轻微血管增生和轻度的慢性炎表现，术后病理显示：筋膜组织变性为纤维脂肪样组织；有3例跖筋膜跟骨止点处未见明显炎性表现，而术后病理显示为正常腱性组织。
2.4 随访结果所有病例均随访，随访14个月2例， 16个月1例， 24个月1例，25个月1例，27个月2例，28个月2例，30个月1例，33个月1例，38个月1例。7例跖筋膜炎的病例，有4例疼痛完全缓解，或仅偶尔有疼痛的感觉，或仅在走高低不平的路时有不适感。3例疼痛较术前有好转，但仍然有隐痛的感觉，不过能接受，不需要服用止痛药。3例高弓足的病例，术后高弓畸形明显改善，足底和趾背胼胝、疼痛消失，能穿皮鞋行走，其中有1例主诉足趾背伸肌力减弱。马蹄内翻足的病例，术后对外形的矫正都很满意，但有1例主诉足背伸乏力。

3.1 跖筋膜松解的方法探讨跖筋膜松解的方法主要有3种：①开放小切口松解术。②经皮松解术。③内窥镜下松解术。开放小切口松解术的创伤比较大是其缺点。经皮松解术需要有一定经验的医生才能进行这样的操作，会有松解不彻底、误伤拇展肌、趾短屈肌、足底外侧神经第一分支等的可能。内窥镜下松解跖筋膜的方法有两种：①双入路法。②单一入路法，即采用腕管综合征镜下松解的手术器械，关节镜和切割刀同时位于一个带有凹槽的工作套管内 [2]。双入路法的关节镜和操作器械位于不同的内外入路，具有极大的灵活性，通过旋转关节镜头，可以观察到跖筋膜周围的一切结构，以便防止副损伤，甚至可以在镜下进行跟骨骨刺的磨削切除，而单一入路法的刨削器械由于受工作套管的限制，往往在操作时感觉很费力。
3.2 内窥镜下等离子刀跖筋膜松解术的优点内窥镜下跖筋膜松解的方法主要有如下几种：①传统的钩刀或切割刀。③电烧。③钬激光。④等离子刀。作者曾采用过以上几种方法，发现传统的钩刀或切割刀由于是机械切割，比较慢，手术时间长，切割的力量不好掌握，容易发生过轻或过重的现象，导致跖筋膜下的肌肉副损伤，术后出血多，肿胀反应大，康复时间长；而电烧和钬激光产生的热量大[16]，能使跖筋膜周围的正常组织产生坏死带。另外，由于镜下松解的操作空间很小，关节镜头和钬激光、电烧很接近，容易损伤镜头，作者曾经发生过镜头的热损伤。而等离子刀的工作原理不同，它能使人体组织内的分子腱断裂，产生切割和汽化消融的效果[17]。作者经过使用，认为等离子刀优于前3种方法，具有明显的优点：①等离子刀具有边切割边止血的作用，术后基本没有什么渗血，不用放置任何引流皮片。②创伤小，损伤反应轻。术后后足肿胀不严重，并且消退也快，大多在3~7 d明显减轻，因而疼痛缓解也快。③康复快。跖筋膜炎的病例，由于肿胀反应轻，第2天患者就能做跖筋膜的伸展锻炼，有的患者于术后第三四天就已能下地行走。④操作简便。切割时不需要用很大的机械力，可以边切割边观察，如果仍为腱性组织，则需要再次切割，直到显示跖筋膜下的肌肉或脂肪组织。⑤手术时间短。镜下视野清晰，切割消融效率高，极大地缩短了手术时间。⑥安全性高。等离子刀工作温度低，不会对周围正常组织产生损伤。
3.3 跖筋膜松解的范围及相关问题探讨对于高弓足和马蹄内翻足的病例，主张做跖筋膜的全部松解；但对于跖筋膜炎的病例，由于完全松解跖筋膜，会导致足弓塌陷，最终发生难以治疗的足内侧疼痛[18]，所以，只作内侧2/3的跖筋膜松解。足底外侧神经第1分支的卡压被认为是跟痛症的重要原因之一，尤其是在拇展肌与跟骨前结节交界处[19]，本文有3例术前诊断为跖筋膜炎，但术后病理并不支持，不过症状还是有改善，这可能与足底外侧神经第1分支的卡压有关。跟骨骨刺并不是跟痛症的原因[20]，本组病例中，跟骨刺均不显著，所以，未作跟骨刺的切除手术。
3.4 等离子刀在内窥镜下跖筋膜松解术中的使用注意事项等离子刀在内窥镜下跖筋膜松解的应用中需要注意一些细节问题：①刀头和能量的选择。在汽化消融跖筋膜表面的脂肪组织或炎性组织时，一般选择TurboVac刀头，小片状或薄层组织汽化只需刀头轻轻接触或保持1.0～2.0 mm的距离，能量选择2或3级。如果大块组织消融汽化宜选择Eliminator，因为Eliminator是切除能力最强的等离子刀，能量宜选择6~8级，刀头只能接触到需要切除的组织，而不能用力按，否则，会汽化到深部的正常肌肉组织，形成一个大的溃疡灶。②镜下视野保持清晰。由于等离子刀在汽化时产生气体，所以会导致瞬时视野的模糊，建议使用带吸引器的等离子刀，间断挤压进水管或间断关闭吸引器，这样就能获得连续的清晰镜下视野。③组织安全性考虑。根据现有的资料表明，等离子刀具有较高的安全性，其工作时组织表面的温度一般保持低于60 ℃ 。但仍有人表示怀疑，认为这一观点尚需要进一步论证研究[16]。不管怎样，应首先选择低能量，逐渐增加到高能量，间断工作而不是连续工作。④使用安全性考虑。等离子刀的刀头经长时间高强度高温烧灼后，会出现刀头的变形、自溶甚至脱落。建议使用塑料套筒，以避免刀头反复与软组织碰擦导致工作电极屏或钩状电极脱落或断裂。如果Saber刀头的钩状电极被软组织钩住，可通过旋转刀头或汽化掉所钩的组织来解脱，千万不能用暴力牵拉，否则会发生脱落。

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