中国组织工程研究与临床康复 2007年 第11卷 第5期
小直径左房钢丝在改良经皮球囊二尖瓣成形术中的临床应用
王小萍，廖 伟，邓 伟，赣南医学院附属医院心内科，江西省赣州市 341000
王小萍，女，1973年生，江西省石城县人，汉族，1997年赣南医学院毕业，讲师，主治医师，主要从事冠脉介入方面的研究。
xiaopwang@21cn.com
收稿日期：2006-09-02修回日期：2006-11-13（06-50-9-6571/M·Q）
摘要
目的：评价小直径二圈半左房钢丝在改良经皮球囊二尖瓣成形术中应用的有效性、可行性和安全性。
方法：选择2003－08/2005－10在赣南医学院第一附属医院住院的风湿性心脏瓣膜病二尖瓣中、重狭窄合并左心房血栓的患者63例。常规应用华法林抗凝治疗3个月以上，经华法林抗凝治疗后血栓消失8例，余血栓未消失的55例患者中，术前1周再应用小剂量尿激酶溶栓联合低分子肝素治疗5
d基础上采用改良的小直径(3 cm)二圈半左房钢丝及Inoue单球囊技术行经皮球囊二尖瓣成形术,观察术后即刻血流动力学改变、二尖瓣口面积，随访6个月观察肺动脉压力、左心房内径及有无栓塞并发症。
结果： 54例进入结果分析，中途有8例经华法林抗凝治疗后血栓消失者未纳入分析，1例因车祸死亡。①术后即刻左心房平均压和跨二尖瓣压力阶差均明显低于术前[(10.3±2.1)
，(28.5±3.2) mm Hg， P < 0.05；(3.4±2.8 )，(16.8±3.8 ) mm Hg ，P < 0.01]，二尖瓣口面积明显大于术前[(1.67±0.34
)， (0.86± 0.26) cm2，P < 0.01]。②随访6个月左心房横径明显小于术前[(46.5±4.3)，(65.3±3.4) mm，P
< 0.01]，肺动脉压力明显低于术前[(31.5±12.7) ， (63.8 ±12.3) mm Hg，P < 0.05]。钢丝与心脏及人体均具有高度一致的生物相容性，其标准符合ISO10993认证，术中及术后24
h无一例出现排斥反应，也无血栓塞并发症发生。
结论：经较充分的抗凝、溶栓治疗等术前准备，采用小直径二圈半左房钢丝及改良的Inoue单球囊技术行经皮球囊二尖瓣成形术是安全可行且有效的。
关键词：小直径；改良；二尖瓣成形术
Clinical
application of min-diameter atria steel-wire to improving percutaneous
balloon mitral valvuloplasty
Wang Xiao-ping, Liao Wei, Deng Wei
Department
of Cardiology, Hospital Affiliated to Gannan Medical University, Ganzhou 341000, Jiangxi Province, China
Wang Xiao-ping, Lecturer, Attending
physician, Department of Cardiology, Hospital
Affiliated to Gannan Medical University, Ganzhou 341000, Jiangxi Province, China
Abstract
AIM: To evaluate the efficacy, feasibility and safety of the min-diameter half and two convolutions atria steel-wire used in improving percutaneous balloon mitral valvuloplasty (PBMV).
METHODS: Totally 63 patients
with moderate and severe mitralis stenosis of rheumatic valvular disease of the heart combined with thrombotic left auricle were enrolled from First
Affiliated Hospital, Gannan Medical University between August 2003 and October
2005. After all patients received warfarin tabella for more than 3 months, thrombus disappeared in 8 patients, while
other 55 patients underwent PBMV with the min-diameter (3 cm, provided by Guangdong
Shenzhen Qingyuan Yiliao Qiexie Youxian Gongsi, Thailand refined line SUS304)
half and two convolutions atria steel-wire and single
balloon Inoue technique after low dosage urokinase intravenous drip and low molecular
heparin injection for 5 days to observe the changes of
hemodynamics and mitral valve orifice area after
PBMV. After following-up for 6 months, pulmonary
arterial pressure, inner diameter of left atrium and complication
as systematic thromboembolism were observed.
RESULTS: A total of 54 patients were involved in the result analysis. During the trial, 8 without thrombus after warfarin anticoagulant therapy and 1 died of traffic accident were out of the result analysis. ①After PBMV, mean left atrial pressure (LAPm) and mean mitral valve pressure gradient (MVPG) were remarkably lower than those before PBMV [(10.3±2.1) ，(28.5±3.2) mmHg， P<0.05；(3.4±2.8 )，(16.8±3.8 )mmHg，P<0.01]. Mitral valve orifice area（MVA）was larger distinctly than that before PBMV [(1.67±0.34 )， (0.86± 0.26) cm2，P<0.01]. ②Six months after PBMV left atrial diameter (LAD) was smaller dramatically than that before PBMV [(46.5±4.3)，(65.3±3.4) mm，P<0.01]. Pulmonary pressure (PP) was lower markedly than that before PBMV [(31.5±12.7) ， (63.8 ±12.3) mmHg，P<0.05]. Steel-wire with heart and human body was in the high consistence of biocompatibility. Its standard was accorded with ISO10993. No rejection or systemic thromboembolism occurred during the operation and 24 hours after operation.
CONCLUSION: PBMV on
patients after sufficient anticoagulation and thrombolysis combined
the min-diameter half and two convolutions atria steel-wire that is used in
improving single balloon Inoue technique is safe,
feasible and effective.
创新要点：②行小直径（3 cm）的二圈半左房钢丝经皮球囊二尖瓣成形术，术中导管不进入左心耳及其他有血栓部位。应用此技术治疗54例患者并随访6个月，术中及术后未发生生物排斥反应，无体循环血栓栓塞及严重出血并发症。
术语解析：小直径二圈半左房钢丝是由不锈钢制作成具有生物相容性好、拉力强度好、耐腐蚀性强、综合性能稳定的专有特点，植入心脏的生物医学材料，因其直径小不易触及左房及左心耳的血栓，使导管不易进入左心耳及其他有血栓部位，因而操作中不易发生血栓脱落现象。
同行评价：左心房尤其是左心耳血栓是二尖瓣狭窄患者常见的并发症，尤其是合并心房纤颤的患者。由于经皮球囊二尖瓣成形术中可能因左房钢丝及导管操作触及左心房血栓使之脱落导致体循环栓塞，故既往认为左心房血栓尤其是新鲜血栓是经皮球囊二尖瓣成形术的禁忌证。近年的一些研究提出了在有力抗凝治疗前提下，应用改良的小直径二圈半左房钢丝进行经皮球囊二尖瓣成形术是安全有效的。文章报道的54例全部由胸超声心动图检出合并左心房血栓，应用该技术治疗，结果显示了材料学的安全性特征及治疗后的有效性，为此项材料与技术的进一步推广提供了临床证据。
0 引言
风湿性心脏瓣膜病二尖瓣中、重度狭窄的首选治疗方法是经皮球囊二尖瓣成形术[1]。中、重度二尖瓣狭窄的患者常合并左心房血栓，而合并左心房血栓尤其是新鲜血栓是经皮球囊二尖瓣成形术的禁忌证[2]，但给予充分的华法林抗凝治疗后，使血栓消退、缩小，机化后再行经皮球囊二尖瓣成形术是安全的[3]。本实验通过在经充分的华法林治疗3个月以上再结合术前1周应用小剂量尿激酶溶栓联合低分子肝素抗凝治疗5
d基础上采用改良的小直径(3 cm)二圈半左房钢丝及Inoue单球囊技术行经皮球囊二尖瓣成形术治疗，评价其可行性、安全性和有效性。
1 对象和方法
设计：病例分析。
单位：赣南医学院第一附属医院。
对象：选择2003－08/2005－10在赣南医学院第一附属医院住院的风湿性心脏瓣膜病二尖瓣中、重狭窄合并左心房血栓的患者63例，全部由经胸超声心动图检出合并左心房血栓，经华法林抗凝治疗后血栓消失8例，余血栓未消失的55例患者中，血栓缩小且仅局限于左心耳部位36例，局限于左心房侧壁19例。男13例，女50例；年龄29～65岁，平均年龄（38.6±9.8）岁。心功能(NYHA分级)Ⅱ级52例，Ⅲ级11例。
设计、实施、评估者：实验设计为第一、二作者，资料收集为第一、三作者，实施为第一、二作者，评估为第一、二作者及其相关科室工作人员。评估采用非盲法。
方法：
术前准备：常规治疗及口服华法林片1.5～3 mg/d，至少3个月以上，服药期间每月检查国际标准化比值，使之保持在2～3，严密观察出血情况。术前复查超声心电图，如发现仍有血栓，则应用尿激酶10万U，2次/d，静脉滴注；低分子肝素1
mg/kg，1次/12 h，皮下注射。连用5 d，术前2 d停药。
经胸超声心动图检查方法[4]：采用GE-VIVID-FIVE型超声仪，探头频率为2～
4 MHz，检查指标：常规测量各房、室腔内径，二尖瓣口面积，跨二尖瓣压力阶差，评价二尖瓣反流，三尖瓣反流及其程度，按伯努方程计算肺动脉压力，多切面尤其左心耳切面最大限度地充分暴露，仔细查找左心房、左心耳血栓。
经皮球囊二尖瓣成形术方法：全部病例均使用小直径(3 cm，广东深圳市擎源医疗器械有限公司提供，泰国精线SUS304)的二圈半左房钢丝，尽量使钢丝和二尖瓣球囊导管不接触左心耳、左心房底部和左心房侧壁，球囊导管送入左心房后保持导管始终呈“鞠躬”状，在应用二尖探条操纵二尖瓣球囊导管跨过二尖瓣后，逐渐增加球囊充盈量多次递增扩张二尖瓣时，二尖瓣球囊导管始终保留在左心室而不退至左心房，每次增加球囊充盈量前均听诊心音及杂音变化、是否出现新的杂音直至达到比较满意的效果。
临床疗效和安全性分析：观察经皮球囊二尖瓣成形术前、术后测定的跨二尖瓣压力阶差、左心房平均压及有无体循环栓塞并发症，术后24
h评价二尖瓣口面积、二尖瓣反流、三尖瓣反流、心房水平分流及心功能(NYHA分级)状况，术后6个月随访左心房横径、肺动脉压力及血栓栓塞并发症。
主要观察指标：①经皮球囊二尖瓣成形术的成功率及即刻、近期疗效和安全性。②术后6个月随访的疗效和安全性。
统计学分析：由赣南医学院王志勤讲师采用SPSS 1.1软件进行统计分析。计量资料以x
±s表示，进行配对设计资料的t检验，P < 0.05为差异有显著性意义。
2 结果
2.1 参与者数量分析 54例患者进入结果分析，中途有8例经华法林抗凝治疗后血栓消失者未纳入分析，1例因车祸死亡。
2.2 小直径二圈半左房钢丝材料心脏植入的生物学反应 钢丝与心脏及人体均具有高度一致的生物相容性，其标准符合ISO10993认证，术中及术后24 h无一例出现排斥反应，也无血栓塞并发症发生。
2.3 经皮球囊二尖瓣成形术的成功率及即刻、近期疗效和安全性 经皮球囊二尖瓣成形术操作成功率为100%，临床成功率为97%(52/54)。经皮球囊二尖瓣成形术即刻、近期临床疗效见表1，新产生轻度二尖瓣关闭不全5例，中度二尖瓣关闭不全2例。
表1 经皮球囊二尖瓣成形术前与术后胸超声心动图检查结果比较（
±s）
观察时间
|
左心房平均压（mmHg）
|
跨二尖瓣压力阶差(mmHg)
|
二尖瓣口面积（cm2）
|
术前
|
28.5±3.2
|
16.8±3.8
|
0.86± 0.26
|
术后24h
|
10.3±2.1
|
3.4±2.8
|
1.67±0.34
|
t
|
2.13
|
2.86
|
2.67
|
P
|
﹤0.05
|
﹤0.01
|
﹤0.01
|
1mmHg=0.133KPa
2.4 术后6个月随访的疗效和安全性 术后6个月随访期间无一例发生体循环血栓栓塞并发症，无一例发生严重出血并发症，国际标准化比值维持在2~3，54例心功能获得持续改善，大部分病例心功能均维持在Ⅰ～Ⅱ级
(NYHA分级)水平[5]。胸超声心动图检查结果及与术前比较见表2。新出现的中度二尖瓣返流有1例减轻到轻度，5例轻度二尖瓣返流均未消失，心房水平分流全部消失。
表2 术后6个月胸超声心动图检查结果与术前比较（
±s）
观察时间
|
左心房横径(mm)
|
肺动脉压力(mmHg)
|
术前
|
65.30±3.4
|
63.8 ±12.3
|
术后6个月
|
46.5±4.3
|
31.5±12.7
|
t
|
2.74
|
2.61
|
P
|
﹤0.01
|
﹤0.05
|
3 讨论
左心房(尤其是左心耳)血栓是风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄患者常见的并发症，尤其是合并心房纤颤的患者。由于经皮球囊二尖瓣成形术中可能因左房钢丝及导管操作触及左心房血栓使之脱落导致体循环血栓栓塞的并发症，过去认为左心房血栓尤其是新鲜血栓是经皮球囊二尖瓣成形术的禁忌证[6-7]，使许多合并左心房血栓的患者失去经皮球囊二尖瓣成形术的机会。但由于近几年抗凝治疗的发展以及经皮球囊二尖瓣成形术器械改进和技术的不断提高、娴熟，对经充分华法林抗凝治疗后血栓消失的患者施行经皮球囊二尖瓣成形术是安全可行的[8]。
然而，临床有许多合并左心房血栓的患者，经充分华法林抗凝治疗血栓不能完全消失，而继续延长抗凝时间效果亦不佳，作者及其他相关研究认为，长时间充分抗凝有可能使部分左心房血栓消失，未溶解的残存血栓则机化较牢固地附在心房壁上，不易脱落。左心房的机化血栓仅为经皮球囊二尖瓣成形术的相对禁忌证[9－11]，技术熟练的术者结合改进的器械可以施行经皮球囊二尖瓣成形术。但目前胸超声心动图判断血栓是否机化尚无可靠的标准，本院的经验是，经过3个月以上的华法林抗凝治疗，胸超声心动图检查显示左心房尚有残存的血栓，则应用小剂量尿激酶溶栓联合低分子肝素治疗5
d，行经皮球囊二尖瓣成形术，术中小直径的二圈半左房钢丝因其直径小故更不易触及左房及左心耳的血栓也就使得导管也不易进入左心耳及其他有血栓部位，因而不易导致血栓脱落。对大部分残存于左心耳内血栓的患者，施行经皮球囊二尖瓣成形术时要尽可能减少导管在左心房内的操作，在操作过程采用特殊操作技法，始终保持导管呈“鞠躬”状，避免导管顶端及管身进入左心耳，加上扩张二尖瓣时，二尖瓣球囊导管始终保留在左心室而不退至左心房[12－16]。不仅手术成功率较高而且能进一步减少血栓栓塞的风险，本文的63例血栓患者无一例出现血栓栓塞及排斥反应的并发症。
本文证实，风湿性心脏病二尖瓣狭窄合并左心房血栓的患者，在经充分的抗凝治疗和适当的溶栓治疗后，技术娴熟的医生结合小直径二圈半左房钢丝施行改良的经皮球囊二尖瓣成形术是安全有效可行的[17－20]。
4 参考文献
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