局部注射当归注射液对肌腱断裂愈合及粘连的影响★�
王 锋
课题背景：肌腱愈合以肌腱组织再生为主要过程，包括内源性愈合和外源性愈合。外源性愈合虽是肌腱发生粘连的主要原因，但在一定程度上也协助了肌腱的内源性愈合。理想的药物和方法应该在阻止外源性愈合的同时，还需要保证给内源性愈合以足够的营养。当归注射液具有活血化瘀、改善局部组织供血、增强组织修复和自愈能力的功效，安全可靠，疗效肯定。
应用要点：①实验于动物损伤的肌腱局部注射当归注射液，可以活血化瘀，增强损伤的肌腱组织修复和自愈能力；同时当归注射液可以直接供给损伤肌腱一定的营养，从而加快了肌腱的愈合，提高了愈合质量。②文章采用局部注射，与静脉给药相比，可使受损伤的肌腱局部药物浓度较高，作用更加直接有效，而且操作更为方便快捷，有利于临床应用。
偏倚或不足：实验仍存在许多亟待解决的问题，比如不同的药物浓度对成纤维细胞的抑制效果是否一样，药物浓度与其对肌腱愈合的促进作用以及对粘连的预防和改善作用存在怎样的关系等。
华东交通大学体育学院，江西省南昌市 330013
王 锋★，男，1977年生，湖北省当阳市人，汉族，2004年武汉体育学院毕业，硕士，讲师，主要从事体育教育与运动训练医务监督。
trainer-wong@
ecjtu.jx.cn
摘要
目的:肌腱断裂缝合术后粘连是常见的难题之一。观察当归注射液对吻合后的家兔肌腱愈合及其周围组织粘连的影响，探索一种防止肌腱粘连同时促进肌腱愈合的方法。
方法：实验于2005-10/2006-05在湖北中医学院中心实验室完成。①实验分组及方法：选用大耳白兔30只，制备肌腱吻合模型，造模后按随机数字表法分为3组（n =10）：当归注射液组每隔5 d于腱周注射当归注射液2.0~2.5 mL/只，连续4次；生理盐水组于腱周给予等量生理盐水；空白对照组不作特殊处理。②实验评估：术后2，4，6周，分别观察肌腱色泽、吻合处的愈合形态、腱内外膜增殖情况及胶原纤维生成和排列情况，并测定羟脯氨酸含量、吻合口抗张力强度、粘连范围及肌腱滑动度。
结果：30只白兔均进入结果分析。①肌腱愈合情况：当归注射液组术后肌腱色泽正常，术后2周腱外膜增厚并桥接吻合口两端，腱内膜亦开始增殖；4周后腱内膜明显增厚，胶原纤维增多并与腱长轴基本一致排列；6周后吻合口腱纤维排列整齐，与腱轴方向一致。术后2周各组羟脯氨酸含量、吻合口抗张力强度差异均无显著性意义（P > 0.05）；当归注射液组的吻合口抗张力强度、羟脯氨酸含量高于空白对照组、生理盐水组（P < 0.05~0.01），后两组差异无显著性意义（P > 0.05）。②肌腱粘连情况：当归注射液组术后2周肌腱开始膨大并渐增大，出现薄膜样粘连；4周膨大最为明显，吻合口间隙消失，6周吻合口膨大消失，粘连膜样消失，肌腱滑动度较大，腱外形恢复正常。术后2周各组肌腱滑动度、粘连范围差异均无显著性意义（P > 0.05）；术后4，6周当归注射液组的肌腱滑动度大于空白对照组、生理盐水组（P < 0.05~0.01），粘连瘢痕范围小于空白对照组、生理盐水组（P < 0.05~0.01），后两组差异无显著性意义（P > 0.05）。
结论：当归注射液局部应用可促进肌腱的内源性愈合，加快肌腱的愈合速度，提高愈合质量；同时可通过抑制外源性愈合，减少或防止肌腱的粘连。
关键词：当归；注射剂；腱损伤；伤口愈合；粘连；组织构建
王锋.局部注射当归注射液对肌腱断裂愈合及粘连的影响[J].中国组织工程研究与临床康复，2008，12(11):2083-2086 [www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/08-11/11k-2083(ps).pdf]
中图分类号:R873
文献标识码:B
文章编号:1673-8225
(2008)11-02083-04
收稿日期：2007-09-01
修回日期：2007-10-30
(07-50-9-4783/G·A)
Effect of angelica solution injection on tendon healing and adhesion
Abstract
AIM:Adherence of tendon is one of the difficulties after suture. This study observed the effect of angelica solution on the healing tendon after anastomosis in rabbits to find out a method to prevent the adherence of tendon and facilitate the healing of tendon.
METHODS: The experiment was performed at the Experimental Center of Hubei Traditional Medicine College from October 2005 to May 2006. ①Thirty big-eared white rabbits were made into models of tendon anastomosis, and then randomly divided into three groups (n =10): angelica solution group, which was injected with 2.0-2.5 mL solution for each animal every five days for four times; saline control group, which was injected with 9 g/L saline; blank control group, which was not given any treatment. ②Two, four and six weeks after operation, the color and luster of tendon, the healing condition in the stoma, the proliferation of tendon endometrium and adventitia, and the generation and arrangement of collagen fibers were observed. The content of hydroxyproline, tensile strength of tendon in the stoma, dimension of adhesion, and tendon gliding mobility were determined.
RESULTS: Thirty rabbits were all involved in the result analysis. ①The color of solution group was normal; two weeks after operation, the epitendineum thickened and bridged the two tips of stoma, and the endometrium also proliferated; 4 weeks later, the endometrium thickened apparently, and the collagen increased and arrayed approximately along the normal tendon cells; 6 weeks later, the tendon fiber lined up in order, and coincided with the axis of tendon. Two weeks after operation, there was no significant difference in the content of hydroxyproline and the tensile strength among the groups (P > 0.05); in 4 and 6 weeks, the content of hydroxyproline and the tensile strength in solution group were significantly higher than in control group and saline group (P < 0.05-0.01), but there was no difference between the control group and saline group (P > 0.05). ②The tendon of solution group began to expand and enlarge gradually 2 weeks after operation, presenting film-like adhesion; in 4 weeks, the expansion became the largest, and the interspace between the stoma disappeared; in 6 weeks, the expansion of the stoma and the adhesion disappeared, the tendon had more gliding mobility, and the contour of tendon recovered normal. In 2 weeks, the gliding mobility of tendon and the adhesion dimension had no marked difference among the groups; in 4 and 6 weeks, the gliding mobility of tendon was significantly larger (P < 0.05-0.01) but the adhesion dimension smaller (P < 0.05-0.01) in solution group than the control group and saline group. No significant difference was found between the control group and saline group (P < 0.05).
CONCLUSION: The local application of angelica solution can facilitate the endogenous healing of tendons, accelerate the healing and improve healing quality. Moreover, it can resist the exogenous healing, and decrease or prevent the adherence of tendons.
Wang F.Effect of angelica solution injection on tendon healing and adhesion.Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu yu Linchuang Kangfu 2008;12(11):2083-2086(China) [www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/08-11/11k-2083(ps).pdf]
0 引言
肌腱断裂缝合术后肌腱粘连是常见的难题之一，许多学者做了有关防止肌腱粘连的材料和方法的研究，结果均不理想[1-7]。与其他治疗相比，中草药具有药源广泛、价廉和副作用小等优点[8]，当归注射液制作工艺成熟，药理作用确切，本实验旨在依据其药理作用，探讨一种中西结合的新方法，观察其局部使用效应，为促进肌腱愈合和预防肌腱粘连提供新思路。
1 材料和方法
设计：随机对照动物实验。
单位：华东交通大学体育学院。
材料：实验于2005-10/2006-05在湖北中医学院中心实验室完成。选用3月龄普通级大耳白兔30只，雌雄各半，体质量3.0~3.5 kg，由湖北中医学院实验动物中心提供。当归注射液，由湖北省中医制剂科生产并提供，为单味中药当归的提取液，每安瓿5 mL，每毫升含生药 100 mg。
设计、实施、评估者：设计、实施、评估均为本文作者，均经过正规培训。
方法：分组前对所购家兔观察4 d，确认健康后，将30只家兔称重标记后按随机数字表法分为3组，每组10只。空白对照组造模后不用任何药物；生理盐水组造模后局部注射生理盐水；当归注射液组造模后局部注射当归注射液。
造模方法[9]：无菌条件下，大腿上止血带，10 g/L氯胺酮按20 mg/kg静脉麻醉，手术切断家兔跟腱，左右足随机，后用无损伤缝合线以改良Kessler法缝合肌腱，间断缝合腱鞘，松止血带，彻底止血，除当归注射液组皮肤缝合前给当归注射液2 mL/只外，余均直接缝合皮肤。术后患腿以短腿石膏固定于踝关节极度跖屈位3周。常规预防感染，以青霉素10万U/kg肌注，2次/d，连用3 d；常规饲料喂饲6周。
治疗方法：造模成功后，于术后第5天开始用药，当归注射液组于吻合腱周注射当归注射液2.0~2.5 mL/只；生理盐水组于吻合腱周给予等量生理盐水；空白对照组不做特殊处理。每间隔5 d用药1次，连续4次。
观察项目与方法：
大体观察：肉眼及显微镜下观察术后2，4，6周愈合过程中肌腱的色泽、吻合处的愈合形态、粘连范围及性质。
光镜观察：光镜观察术后2，4，6周吻合口部，观察其愈合情况，腱内、外膜增殖情况及胶原纤维生成及排列情况。
羟脯氨酸含量测定：术后2，4，6周动物各5只取新鲜腱段共60个腱段标本，经生理盐水清洗，酸水解法稀释处理后，在Bechman Du-7型紫外分光光度仪上比色检测腱愈合过程中的羟脯氨酸含量。
吻合口抗张力强度测定：术后2，4，6周动物各5只，取包括吻合口在内的屈肌腱，在国产TBL-100N型拉压试验机测定其最大断裂负荷。
粘连范围的测定：将修复的肌腱（肌腱吻合口远近端各1 cm范围）包括粘连性瘢痕取出，拍摄彩色照片，经图像分析仪处理，计算出粘连瘢痕的面积占该段肌腱表面面积的百分比表示粘连范围。
肌腱滑动度的测定：将肌腱于止点处切断，以200 N的拉力作用于肌腱，测量该段肌腱在近端被拉出的长度，表示滑动度，以反映粘连程度。
主要观察指标：肌腱吻合术后2，4，6周各组动物肌腱愈合过程中的大体、光镜观察结果及羟脯氨酸含量、肌腱吻合口抗张强度、肌腱的滑动度及粘连范围。
统计学方法：由作者采用SPSS 11.5软件进行数据处理，数据以_x±s表示，数据间比较采用t检验。
2 结果
2.1 实验动物数量分析 纳入大耳白兔30只，全部进入结果分析，无脱落。
2.2 大体观察结果 当归注射液组术后各期色泽正常。术后2周（早期）吻合口开始膨大并渐增大；4周（中期）膨大最为明显，吻合口间隙消失；6周（后期）吻合口膨大消失，腱外形恢复正常。术后早期出现薄膜样粘连，局限于吻合口部，易分离，晚期呈膜样或消失，肌腱滑动度较大。空白对照组和生理盐水组术后早期色泽均较灰暗，术后2周仍可见组织水肿，同时吻合口部开始膨大；4周膨大更加明显，吻合口间隙消失；6周呈梭形膨大固缩，腱外形基本正常。术后2周粘连组织内可见微血管样结构，粘连广泛，形态不规则，晚期呈致密条索状，影响滑动。
2.3 光镜观察结果 当归注射液组术后2周腱外膜增厚并桥接吻合口两端，腱内膜开始增殖；4周后腱内膜明显增厚并劈裂腱束，且腱内外膜细胞梭形变，与之相连的胶原纤维增多并与腱长轴基本一致排列，通过吻合口；6周后吻合口为腱细胞丰富的腱组织，腱纤维排列整齐，与腱轴方向一致。对照组术后2周腱外膜增厚，腱端中心部分纤维碎裂，吻合口可见与腱轴方向垂直的毛细血管及纤维母细胞侵入，增厚腱外膜桥接于吻合口两端；4周后腱外膜细胞部分梭形变并有胶原纤维合成，吻合口部纤维方向紊乱，腱内膜出现增殖现象；6周后较成熟的纤维母细胞和胶原纤维通过吻合口并与腱长轴方向基本一致，部分呈涡流样排列。
2.4 腱愈合过程中吻合口抗张力强度 见表1。
如表1所示，术后2周各组吻合口抗张力强度显著降低，但组间差异无显著性意义（P > 0.05）；术后4，6周当归注射液组的吻合口抗张力强度显著高于空白对照组、生理盐水组（P < 0.05），后组差异无显著性意义（P > 0.05）。
2.5 腱愈合过程中羟脯氨酸含量 见表2。
如表2所示，术后2周各组羟脯氨酸含量差异无显著性意义（P > 0.05）；术后4，6周当归注射液组的羟脯氨酸含量显著高于空白对照组、生理盐水组（P < 0.01），而后两组差异无显著性意义（P > 0.05）。
2.6 腱愈合过程中肌腱滑动度 见表3。
如表3所示，术后2周各组肌腱滑动度差异无显著性意义（P > 0.05）；术后4周当归注射液组的肌腱滑动度大于空白对照组、生理盐水组（P < 0.05），而后两组差异无显著性意义（P > 0.05）；术后6周当归注射液组的肌腱滑动度大于空白对照组、生理盐水组（P < 0.01），而后两组差异无显著性意义（P > 0.05）。
2.7 粘连瘢痕范围测定结果 见表4。
如表4所示，术后2周各组粘连范围差异无显著性意义（P > 0.05）；术后4周当归注射液组的粘连瘢痕范围小于空白对照组、生理盐水组（P < 0.05），而后两组差异无显著性意义（P > 0.05）；术后6周当归注射液组的粘连瘢痕范围小于空白对照组、生理盐水组（P < 0.01），而后两组差异无显著性意义（P > 0.05）。
3 讨论
当归注射液可静脉或局部注射，现代药理研究证实当归注射液可以扩张血管、抑制细胞聚集及增强组织灌流；活血化瘀、增强细胞免疫功能；抑制细菌的生长繁殖，并通过缓解血管平滑肌痉挛、抑制血管壁的炎性渗出和促进渗出的纤维蛋白溶解、吸收等，使血管软化、再通；改善局部组织供血，增强组织修复和自愈能力；降低心肌氧消耗量，增强特异性和非特异性免疫功能等。
肌腱愈合是创伤引起的病理过程，以肌腱组织再生为主要过程[10-11]。肌腱愈合有3个限速过程：化学趋化物质调节下炎性细胞向伤口游走[12-13]；生长因子等诱导的细胞非炎性增殖[14-15]；胶原的合成与重建。肌腱粘连的组织学特征是腱外胶原纤维的大量堆积，并且有一部分纤维和毛细血管向着与肌腱长轴相垂直的方向生长[16]，而这恰恰是导致肌腱与周围组织发生粘连的主要因素。当归注射液于损伤的肌腱局部进行注射，则可以活血化瘀，扩张肌腱周围血管，加快局部血液循环，改善局部组织供血，增强损伤的肌腱组织修复和自愈能力，同时当归注射液可以直接供给损伤的肌腱一定的营养，体现其活血以补血之功效，从而加快了肌腱的愈合，缩短了愈合时间，提高了愈合质量。故本实验中，当归注射液组于2周后，腱外膜增厚并桥接吻合口两端，腱内膜亦开始增殖，而空白对照组、生理盐水组色泽均较灰暗；当归注射液组4周后腱内膜明显增厚，胶原纤维增多并与腱长轴基本一致，成纤维细胞与正常腱细胞结构相同，6周后吻合口腱纤维排列整齐，与腱轴方向一致，而空白对照组、生理盐水组4周后腱内膜细胞增殖，新生胶原纤维合成，至6周较成熟的纤维母细胞和胶原纤维通过吻合口并与腱长轴方向基本一致，部分呈涡流样排列；4周后当归注射液组抗拉力强度明显高于空白组以及生理盐水对照组（P < 0.01）；羟脯氨酸含量也与空白组和生理盐水对照组有着明显的差异（P < 0.05）；另一方面，当归注射液局部囤积，可抑制炎性细胞聚集，通过缓解血管平滑肌痉挛、抑制血管壁的炎性渗出和促进渗出的纤维蛋白溶解、吸收等，使血管软化、再通。也就是说，当归注射液不仅促进了肌腱本身的愈合，即内源性愈合，同时在一定程度上阻碍了胶原纤维向肌腱断端垂直长入，以及肌腱周围瘢痕组织的过度形成，从而抑制了肌腱的外源性愈合，达到了预防和减轻肌腱与周围组织粘连的效果。故本实验中，当归注射液组2周开始吻合口膨大并逐渐增大，出现薄膜样粘连；4周膨大最为明显，吻合口间隙消失；6周吻合口膨大消失，薄膜样粘连消失，肌腱滑动度较大，腱外形恢复正常。而空白对照组、生理盐水组术后2周仍可见组织水肿，吻合口开始膨大，可见与腱轴方向垂直的毛细血管及纤维母细胞侵入，增厚腱外膜桥接于吻合口两端；4周膨大更加明显，吻合口部纤维方向紊乱，腱内膜出现增殖现象；6周呈梭形膨大固缩，腱外形基本正常。早期肌腱滑动度各组均无显著差别；中期空白对照组、生理盐水组间无显著差异，空白对照组、生理盐水组与当归注射液组有显著性差异（P < 0.05）；后期空白对照组与生理盐水组无显著差异（P > 0.05），空白对照组、生理盐水组与当归注射液组亦有显著性差异（P < 0.01）。早期粘连范围各组均无显著差别；中期空白对照组、生理盐水组间无显著差异，空白对照组、生理盐水组与当归注射液组有显著性差异（P < 0.05）；后期空白对照组与生理盐水组无显著差异（P > 0.05），空白对照组、生理盐水组与当归注射液组亦有显著性差异（P < 0.01）。结果表明当归注射液局部使用可减少或防止肌腱的粘连；另外当归注射液还可促进胰岛素样生长因子1、神经生长因子的表达以及滑液的分泌，从而促进肌腱愈合减少肌腱粘连。
结论：①实验从不同水平对标本进行观察，同时对羟脯氨酸含量、肌腱吻合口抗张强度、肌腱的滑动度、粘连范围等进行定量分析，保证了实验结果的客观性。②当归注射液具有补血、活血功效，局部应用可促进肌腱的内源性愈合，加快肌腱的愈合速度，提高愈合质量；同时通过抑制外源性愈合，减少或防止肌腱的粘连。
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