国产封堵器封堵先天性膜部室间隔缺损：安全性及血流动力学指标变化★

刘安全，徐岩，汪太平，程自平，许邦龙，史学功，朱红军

刘安全★，男，1969年生，安徽省蚌埠市人，汉族，安徽医科大学第一附属医院心内科在读硕士，主治医师，主要从事心血管专业方面的研究。
liuanqu@sina.com

通讯作者：徐岩，博士，主任医师，教授，硕士生导师，安徽医科大学第一附属医院心内科，安徽省合肥市230022
Anyi-xuyan@
hotmail.com

摘要
目的：观察国产封堵器封堵先天性膜部室间隔缺损的安全性，及封堵前后左心功能和血流动力学指标的变化。
方法：①对象：选择2003-08/2006-03安徽医科大学第一附属医院心内科应用国产封堵器治疗先天性膜部室间隔缺损患者82例。男43例，女39例；平均年龄（14.3±10.7）岁。其中26例为膜部瘤，1例合并房间隔缺损。②方法：术中经左心室造影确定室间隔缺损的位置、大小及形态，造影后经股动脉送入Judkin右冠状动脉造影导管至左心室，调整导管通过缺损处进入右心室，送入面条导丝至肺动脉或上腔静脉，经股静脉送入圈套器达肺动脉或上腔静脉，套住导丝拉出体外，建立股动脉至股静脉轨道。沿轨道钢丝经股静脉侧送入6-9F输送鞘管至左心室，透视和经胸超声心动图监视下释放封堵器，在左心室释放左心室面伞，轻轻回撤整个输送系统，当左心室面伞紧贴室间隔时，释放右心室面伞，经胸超声心动图和左心室造影证实封堵器位置良好，无心室水平左向右分流，主动脉瓣和三尖瓣功能未受影响，表明封堵成功。③评估：封堵前、封堵后3 d、1个月、1年行经胸超声心动图检查，观察左房内径、左室舒张末期内径、左室收缩末期内径、射血分数、每搏输出量、左室短轴缩短率的大小及变化。
结果：78例成功置入封堵器，治疗成功率95%。左心室造影测量缺损直径为2~12 (5.1±2.4) mm ，封堵器直径4~14 (6.7±2.9) mm 。经胸超声心动图随访过程中所有封堵器位置及形态良好, 封堵后行左心室造影，1例有少许残余分流,1个月后残余分流消失。封堵后3 d、1个月及1年左房内径、左室舒张末期内径、左室收缩末期内径、每搏输出量较封堵前明显缩小﹙P < 0.01﹚，而封堵后3 d、1个月射血分数、左室短轴缩短率无明显变化，封堵后1年射血分数、左室短轴缩短率较封堵前显著下降﹙P < 0.05﹚, 且上诉6项指标均恢复正常。
结论：国产封堵器应用于先天性膜部室间隔缺损未发现特殊生物相容性问题，能够有效的改善室间隔缺损患者的左心功能。
关键词：封堵器；膜部室间隔缺损；经导管介入治疗；经胸超声心动图；医学植入体

刘安全，徐岩，汪太平，程自平，许邦龙，史学功，朱红军.国产封堵器封堵先天性膜部室间隔缺损：安全性及血流动力学指标变化[J].中国组织工程研究与临床康复，2008，12(13):2442-2444
[www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/08-13/13k-2442(ps).pdf]

中图分类号: R318
文献标识码: A
文章编号: 1673-8225
(2008)13-02442-03

Ventricular septal defect occluder for the transcatheter occlusion of congenital membranous ventricular septal defect: Reliability and hemodynamics changes

Abstract
AMI: To explore the safety of ventricular septal defect occluder (HVSO) from domestic source and observe the changes of left ventricular function and hemodynamics.
METHODS: ①From August 2003 to March 2006, 82 patients with congenital membranous ventricular septal defect (CMVSD) were treated with HVSO in Department of Cardiology, First Affiliated Hospital of Anhui Medical University. There were 43 males and 39 females averagely aged (14.3±10.7) years. Of the subjects, 26 patients had membranous aneurysm and 1 case associated with atrial septal defect. ②Transthoracic echocardiography was performed to confirm the location, size and appearance of ventricular septal defect, Judkin coronary arteriography catheter was inserted to left ventricle via femoral artery, and into right ventricle through the defect site. Guide wire was located at lung artery or superior vena cava; snare was sent to lung artery or superior vena cava via femoral vein to encase the guide wire and pull out the body. The track from femoral artery to femoral vein was built. 6-9 F sheathing canal was inserted to left ventricle along the track via femoral vein; the occluder was released under transthoracic echocardiography to the left ventricle umbrella, lightly pulled the whole transfer system, and released the right ventricle umbrellar until the left ventricle umbrella tightly attached the interventricular septum. When the transthoracic echocardiography and left ventricle imaging suggested the occluder located appropriately with no left to right shunt or changes in the function of aortic valve and tricuspid valve, the occlusion was successful. ③Transthoracic echocardiography was performed to observe left atrial diameter (LA), left ventricle end-diastole diameter (LVEDD), left ventricle end-systole diameter (LVESD), ejection fraction (EF), stroke volume (SV), fraction shortening (FS) pre-operatively and 3 days, 1 month, and 1 year post-operatively.
RESULTS: HVSO was implanted successfully in 78 patients. The success rate was 95%. The average defect diameter was (5.1±2.4) mm (range, 2-12 mm) and the average HVSO diameter was (6.7±2.9) mm (range, 4-14 mm) by LVI. Transthoracic echocardiography suggested all the occluders located in proper positions and their shapes were good. Trivial shunt remained only in 1 case but disappeared after 1 month. Three days, one month and one year after occlusion, LA, LVEDD, LVESD, and SV decreased significantly (P < 0.01). EF and FS did not change remarkably 3 days and 1 month after surgery, but reduced markedly after one year (P < 0.05).
CONCLUSION: HVSDO for transcatheter occlusion of CMVSD dose not have any specific biocompatibility problem. It can improve the left ventricular function.

Liu AQ, Xu Y, Wang TP, Cheng ZP, Xu BL, Shi XG, Zhu HJ.Ventricular septal defect occluder for the transcatheter occlusion of congenital membranous ventricular septal defect: Reliability and hemodynamics changes. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu yu Linchuang Kangfu 2008;12(13):2442-2444(China) [www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/08-13/13k-2442(ps).pdf]

中国每年出生的新生儿中罹患先天性心脏病者约有15万，其中20%~30%为室间隔缺损，膜部室间隔缺损约占75%[1]。外科开胸手术曾是惟一的治疗方法，自2002年Amplatzer和国产室间隔缺损封堵器应用临床后，因其创伤小，操作简单，并发症少，封堵完全的优点，在膜部室间隔缺损治疗中得到了广泛的应用。

设计：观察性实验。
单位：安徽医科大学第一附属医院心内科。
对象：选择2003-08/2006-03安徽医科大学第一附属医院心内科应用国产封堵器治疗膜部室间隔缺损患者82例，男43例，女39例；年龄3~41岁，平均（14.3±10.7）岁，均经病史、体检、超声心动图检查诊断，其中26例为膜部瘤，1例合并房间隔缺损。术前患者一般资料，见表1。

国产封堵器及操作方法：采用上海记忆新材料有限公司，深圳先健医疗器械公司及北京华医圣杰医疗器械公司生产的双盘状封堵器，由具有自膨胀性的双盘及连接双盘的腰部3部分组成。双盘及腰部均系镍钛记忆合金编制的密集网状结构，双盘内充高分子聚合物，腰部直径决定可封堵的室间隔缺损的大小，根据腰部直径分为4～16 mm各种型号，双盘较腰部直径大2.0～3.0 mm。
设计、实施、评估者：设计和实施为一、二、三、四、五作者；资料收集为一作者；评估为二、四、六、七作者。
方法：6岁以下儿童应用静脉复合麻醉，成人在1%利多卡因麻醉下穿刺右股动脉，经股动脉鞘送入猪尾巴造影导管至左心室，取左前斜45°~60°加头位20°~ 25°行左心室造影，确定室间隔缺损的大小、形态及位置，造影后经股动脉送入Judkin右冠状动造影导管至左心室，调整导管通过缺损处进入右心室，送入面条导丝至肺动脉或上腔静脉，经股静脉送入圈套器达肺动脉或上腔静脉，套住导丝拉出体外，建立股动脉至股静脉轨道。沿轨道钢丝经股静脉侧送入6-9F输送鞘管至左心室，在左心室释放左心室面伞，轻轻回撤整个输送系统，当左心室面伞紧贴室间隔时，释放右心室面伞，经胸超声心动图和左心室造影证实封堵器位置良好，无心室水平左向右分流，主动脉瓣和三尖瓣功能未受影响，表明封堵成功。当完成右股动脉穿刺后，开始静脉肝素化100 U/kg，封堵后抗生素应用3 d，抗血小板药物应用3个月。
随访：所有患者在封堵前、封堵后3 d、1个月及1年分别行经胸超声心动图检查左房内径、左室舒张末期内径、左室收缩末期内径、每搏输出量、射血分数、左室短轴缩短率的大小及变化。
主要观察指标：封堵前后左房内径、左室舒张末期内径、左室收缩末期内径、每搏输出量、射血分数、左室短轴缩短率。
统计学方法：数据以±s表示，由第一作者采用SPSS 10. 0统计软件行单因素方差分析，封堵前后心功能变化指标用统计学配对t检验。

2.1 封堵后安全性 82例患者中,78例成功置入封堵器。另外4例，1例因距离主动脉瓣太近，1例因释放封堵器后出现Ⅲ度房室传导阻滞，2例由于多出口无法进行介入治疗。术中左心室造影测量膜部室间隔缺损直径为2~12(5.1±2.4) mm,封堵器直径4~14(6.7±2.9) mm，治疗成功率95%。合并房间隔缺损者先封堵膜部室间隔缺损，再堵闭房间隔缺损。所有病例封堵完毕后行左心室造影，无残余分流者77例（99%），1例少许残余分流。1个月后经胸超声心动图随访，残余分流消失。随访过程中，所有封堵器位置、形态正常。
2.2 材料与组织的生物相容性反应室间隔缺损封堵器由镍钛记忆合金编制而成,具有良好的生物相容性,在术后及随访观察中，未发现明显血小板减少、溶血、白细胞增多，无明显发热、过敏反应及癌变等现象。
2.3 先天性膜部室间隔缺损封堵前后左心功能指标及血流动力学指标的变化封堵后3 d、1个月、1年左房内径、左室舒张末期内径、左室收缩末期内径、每搏输出量较封堵前明显缩小(P < 0.01)，封堵后1个月、1年左房内径、左室舒张末期内径、左室收缩末期内径较封堵后3 d继续下降,但差异无统计学意义, 封堵后1个月、1年每搏输出量仍明显下降,相比封堵后3 d差异显著(P < 0.05)。而封堵后3 d、1个月射血分数、左室短轴缩短率无明显变化,封堵后1年射血分数、左室短轴缩短率较封堵前显著下降(P < 0.05),且6项指标均恢复正常范围内。见表2。

膜部室间隔缺损局部解剖结构比较复杂，如距离主动脉瓣很近，心室内结构复杂，室间隔中有房室传导系统，所以，与房间隔缺损治疗相比，操作较复杂，发展也较缓慢。
1988年Lock等[2]采用Rashkind双面伞封堵器封堵室间隔缺损成功之后,相继出现了采用Clamshel,Cadioseal,StarFLEX及Sideris等封堵器成功封堵室间隔缺损的报道[3-5]。但是，以上传统封堵器存在的诸如长的传送鞘管、捕捉及重放困难和器材移位等问题，限制其在室间隔缺损治疗中的应用。2002年Amplatzer封堵器应用临床,随着国产器材的不断研发,我国先天性心脏病的介入治疗稳步发展,居于国际先进水平。
由于心室水平的持续性左向右分流，肺循环血流量增多，回流到左心房和左心室的血流量也相应增加，左室舒张末期张力和容积增高，所以，膜部室间隔缺损早期血流动力学改变以左心室容量负荷过重为主。根据病理学分类直径小于4 mm为小型室间隔缺损，5~10 mm为中型室间隔缺损，大于10 mm为大型室间隔缺损，中型及中型以上的室间隔缺损对左室容积有明显影响[6]。因为左室舒张末期张力增高，肺静脉压力升高，导致肺间质水肿，易患呼吸道感染，以及室间隔缺损容易并发感染性心内膜炎，后期肺动脉压增高导致艾森曼格综合征等，所以对于没有自发闭合倾向的膜部室间隔缺损患者，应早期治疗。
膜部室间隔封堵后，心室水平的左向右分流消失，左心室的容量负荷减轻，左心室舒张末期容积缩小。本组病例封堵后3 d、1月及1个年左室舒张末期内径较封堵前明显缩小（P < 0.01）。孔祥清[7]报道膜周部室间隔缺损封堵后24 h左心室舒张末期内径从平均48 mm 降低到38 mm（P < 0.05），Pinto等[8]报道室间隔缺损封堵后18个月左室舒张末期内径由封堵前（45±6）mm降至（40±6）mm，与本试验结果相似。而且左房内径，左室收缩末期内径，每搏输出量较封堵前下降也有显著性差异﹙P < 0.01﹚。封堵后1个月、1年左房内径、左室舒张末期内径、左室收缩末期内径较封堵后3 d继续下降,但差异无显著性意义；封堵后1个月、1年每搏输出量仍明显下降,相比封堵后3 d差异显著(P < 0.05)，提示心室收缩功能改善。但是，封堵后早期，左室扩大，心肌肥厚并不随负荷的下降而消失，故射血分数、左室短轴缩短率变化不大，随着封堵后时间的延长，肺体循环血流量逐渐恢复正常，左室容量负荷进一步降低及其心室重塑，射血分数、左室短轴缩短率逐步恢复正常，左室高动力状态明显改善。
室间隔缺损封堵后，心功能的改善还与患者的年龄、室间隔缺损的大小、分流量的多少、肺动脉压力有关。而且，少数患者合并的并发症如瓣膜关闭不全、束支传导阻滞等也会影响封堵术的预后，所以，其远期疗效有待于进一步观察。

1 秦永文.积极稳妥地开展室间隔缺损的介入治疗[J].介入放射学杂志,2004,13(2):97-98
2 Lock JE, Block PC, McKay RG, et al.Transcatheter closure of ventricular septal defects. Circulation 1988;78(2):361-368
3 Jux C, Schneider M, Paul T. Retrograde use of the Cardioseal/Starflex occluder device. Catheter Cardiovasc Interv 2005;65(3):448-454
4 Knauth AL, Lock JE, Perry SB, et al.Transcatheter device closure of congenital and postoperative residual ventricular septal defects. Circulation 2004;110(5):501-507
5 Sideris EB, Haddad J, Rao PS. The Role of the 'Sideris' Devices in the Occlusion of Ventricular Septal Defects. Curr Interv Cardiol Rep 2001;3(4):349-353
6 马红，郭好学，杨丽娟，等.室间隔缺损封堵术后左心功能的超声评价[J].实用医学影像杂志,2004,5(2):101-103
7 孔祥清.膜周部室间隔缺损的介入治疗[J].实用临床医药杂志, 2005,9(3):9-13
8 Pinto RJ, Dalvi BV, Sharma S. Transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defects using amplatzer asymmetric ventricular septal defect occluder: preliminary experience with 18-month follow up. Catheter Cardiovasc Interv 2006;68(1):145-152