动脉导管未闭封堵中对封堵器及弹簧圈的选择☆

卞洪亮1,2，杨向军1，周亚峰1

1苏州大学附属第一人民医院心内科，江苏省苏州市 215006；2盐城市妇幼保健院儿童心脏中心，江苏省盐城市 224002

卞洪亮☆，男，1967年生，江苏省盐城市人，汉族，苏州大学在读博士，副主任医师，主要从事心血管介入治疗研究。
llhhbb@tom.com

摘要
目的：总结经导管封堵治疗动脉导管未闭中封堵器选择的经验，并观察置入物的血液相容性。
方法：对象为2005-06/2007-04在苏州大学附属第一人民医院收治66例拟行动脉导管未闭堵闭的患儿，术前行主动脉弓降部侧位造影了解动脉导管未闭的形态、位置，测量最窄处直径。按比所测动脉导管未闭最窄处直径大3~5 mm的原则选取Amplatzer或国产先健牌封堵器；动脉导管未闭最窄处直径小于2 mm的选用弹簧圈堵闭。
结果：①动脉导管未闭类型：66例患儿中呈漏斗状59例，管型5例，漏斗型+管型1例，动脉导管未闭结扎手术后残余分流1例。②封堵器选择：选择蘑菇伞型封堵器堵闭的61例患儿，动脉导管未闭最小直径2~16 mm，平均（3.75±2.29）mm；选用的封堵器肺动脉端直径为4~24 mm, 平均（8.07±3.37）mm；动脉导管未闭最小直径小于2 mm的5例患儿，选用弹簧圈。③堵闭结果：66例中64例经导管封堵成功(成功率96.9%)，2例术后封堵器移位，转外科手术结扎。④材料血液相容性和宿主反应：未发现溶血、股动脉血栓形成，术后随访12个月未见残余分流、再通及封堵器移位。
结论：应用Amplatzer、国产先健牌封堵器和弹簧圈均能安全地封堵多种类型动脉导管未闭，根据造影测量动脉导管未闭处形态、位置及最窄处直径选择封堵物成功率高。
关键词：动脉导管未闭；儿童；封堵器；植入物

卞洪亮，杨向军，周亚峰.动脉导管未闭封堵中对封堵器及弹簧圈的选择[J].中国组织工程研究与临床康复，2008，12(13):2445-2447 [www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/08-13/13k-2445(ps).pdf]

中图分类号: R218
文献标识码: A
文章编号: 1673-8225
(2008)13-02445-03

Abstract
AIM: To summarize experience of occluder selection for transcatheter closure of patent ductus arteriosus (PDA) and observe the blood compatibility of the implants.
METHODS: Sixty-six child patients undergoing PDA in First People's Hospital of Soochow University between June 2005 and April 2007 were selected. The type and location of PDA were observed by lateral aortic arch angiography at the descending part, and PDA minimal diameter was measured. The diameter of the ductal occluder selected, Amplatzer or domestic ductal occluder (Xianjian), was 3-5 mm larger than the PDA minimal diameter. Coil occlusion was selected to close the PDA of minimal diameter less than 2 mm.
RESULTS: ①Of 66 patients, 59 had funnel-shaped PDA, 5 had tubular PDA, 1 had funnel plus tubular shape PDA, and 1 had residual shunt after operation. ②PDA minimal diameter of 61 patients undergoing occlusion by mushroom type occluder was 2-16 mm with an average of (3.75±2.29) mm, and the diameter of occluder used was 4-24 mm, with an average of (8.07±3.37) mm. Five patients whose PDA minimal diameter was less than 2mm were treated by Coil occlusion. ③Of 66 patients, 64 patients were successful occluded (achievement ratio 96.9%). After operation, occluder dislocation was found in 2 patients, and treated by surgery. ④No complications occurred such as hemolysis, or femoral artery thrombosis. No residual shunt, PDA recanalization or occluder dislocation was found at the time of the final 12-month follow-up.
CONCLUSION: PDA can be effectively and safely closed using the Amplatzer, Xianjian ductal occluder or Coil occlusion. Occlusion success rate is high by selecting occluder based on angiography to identify the type and location of PDA and minimal diameter.

Bian HL, Yang XJ, Zhou YF.Occluder selection during transcatheter closure of patent ductus arteriosus. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu yu Linchuang Kangfu 2008;12(13):2445-2447(China)
[www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/08-13/13k-2445(ps).pdf]

1938年，Gross首次成功施行动脉导管未闭(patent ductus arteriosus，PDA)外科结扎术。1967年，Porstmann首次使用Ivalon栓子封堵PDA成功。先天性心脏病的导管介入治疗术取得了较快发展，各国学者相继开展了多种非开胸方法治疗PDA。目前，应用Amplatzer装置经心导管关闭PDA是一种常用的介入治疗方法，技术日臻成熟[1-2]。本院2005-06/2007-04采用Amplatzer、国产先健牌蘑菇状封堵器及弹簧圈对66例PDA患儿进行经导管封堵治疗，观察其效果。

设计：病例回顾性分析。
单位：苏州大学附属第一人民医院心内科。
对象：2005-06/2007-04在苏州大学附属第一人民医院心内科住院并接受经导管封堵治疗的PDA患者66例，其中男28例，女38例；年龄4个月~15岁，平均（4.35±3.99）岁；体质量5~ 41 kg，平均（16.18±9.69）kg。所有患者均经临
床体检、心电图、胸部X射线及超声心动图等检查确诊，符合PDA诊断标准[3]。其中1例合并卵圆孔未闭和双上腔静脉，5例合并三尖瓣关闭不全，18例合并肺动脉高压，肺动脉收缩压22~56 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），平均（34±9）mm Hg。术前将治疗方案告知患儿监护人，并签署知情同意书。
设计、实施、评估者：为所有作者，均经过正规培训。
技术路线：
封堵器及输送系统：①Amplatzer封堵器是美国AGA公司产品,由多根镍钛合金丝编织成网状、具有自膨胀性能的蘑菇状封堵器，内缝3层高分子聚醋片，有5~16 mm 7种规格可供选用，通过6-8 F导管输送[4]。②国产先健牌封堵器是深圳先健公司产品，由多条直径为0. 04~0.006英寸具有形状记忆功能和超弹性能的镊钛合金丝编制而成，PDA堵闭器其外形呈蘑菇状金属网，金属网内填充圆柱状聚氨脂海绵，起快速堵闭的作用。有4~24 mm 多种规格可供选用，通过6-12F导管输送。③弹簧圈选用的是Cook公司产品，其钢丝直径为0.96 mm，全部选用直径为5 mm的弹簧圈。
介入治疗方法：年龄小于12岁的患儿采用静脉复合麻醉，大于12岁的患儿用局部浸润麻醉。采用Seldinger技术穿刺股动、静脉，静脉注射100 U/kg肝素。
首先进行常规右心导管检查，测量右房、右室及肺动脉压力，再沿股动脉送入猪尾导管行主动脉弓降部侧位造影，观察PDA形态、位置，并测量PDA最窄处直径及漏斗部大小。先用右心导管由肺动脉试行通过PDA进入降主动脉，成功后经导管放入加硬交换导丝到降主动脉；若导管难以通过PDA时，则先将右心导管经主动脉端送至肺动脉，再放入普通交换导丝至肺动脉，经股静脉放入圈套器将其顶端套牢并拉至体外，建立导丝轨道，再沿轨道导丝经股静脉放右心导管至降主动脉，而后放入加硬交换导丝。建立股静脉→肺动脉→PDA→降主动脉的输送轨道。按照比所测PDA最窄处直径大3~5 mm的原则选取封堵器，并将其固定在传送装置上，选用Amplatzer封堵器或国产先健牌封堵器由患儿家长决定。沿加硬交换导丝将输送长鞘送至PDA主动脉端，再沿长鞘将封堵器推送至鞘管顶端，先释放部分蘑菇状封堵器前伞同时后撤传送器，到与PDA水平的降主动脉位置时,全部释放蘑菇状封堵器前伞再后撤传送器，待蘑菇伞腰部通过PDA最窄处并显示有一定压迹时，再将蘑菇状封堵器后伞完全推送至鞘管外，立即听诊心脏杂音消失，重复主动脉造影无残余分流或极少量分流时，释放封堵器。
主动脉弓降部侧位造影显示PDA最窄处直径小于2 mm的用Cook公司的单个可控弹簧圈堵闭，5F端孔弯头心导管自股动脉穿刺插入，逆行穿过PDA达肺动脉，将弹簧圈接上推送钢丝从导管内送入，到位后在肺动脉内释放一两圈，然而心导管退至降主动脉，使剩余的弹簧圈释放在PDA的主动脉侧。心前区舒张期杂音应消失，重复主动脉造影无残余分流或极少量分流时，释放封堵器。拔出导管，结束手术，加压包扎。
术后处理及随访：术后卧床24 h，常规行心电、血压监护24 h，经静脉应用抗生素3 d。并于术后24 h、1，3，6个月及1年行体检及心电图、胸片、彩色多普勒超声心动图等检查。
主要观察指标：心脏杂音，残余分流，再通，封堵器脱落及移位，溶血，股动脉血栓形成，死亡率等。

2.1 参与者数量分析 64例患儿完成经导管介入堵闭PDA，2例术后封堵器移位，转外科手术结扎。64例患儿均完成了12个月的随访。
2.2 堵闭结果 66例患儿，PDA呈漏斗状59例，管型5例，漏斗型+管型1例，PDA结扎手术后残余分流1例。选择蘑菇伞型封堵器堵闭的61例患儿，PDA最小直径2~16 mm，平均（3.75±2.29）mm。选用的封堵器肺动脉端直径为4~24 mm，平均（8.07±3.37）mm。输送长鞘6-12F。PDA最小直径小于2 mm的5例患儿，选用弹簧圈，直径为5 mm。66例中64介入治疗获得成功(成功率96.9%)，封堵后患儿心脏听诊胸骨左缘连续性杂音立即消失，主动脉造影无残余分流或极少量非喷射性分流，无手术相关并发症。1例直径为16 mm 的“半漏斗状”[5]PDA选用直径最大的24~26 mm的先健牌封堵器，术后封堵器移位转外科手术。1例漏斗型+管型PDA术后封堵器在降主动脉侧移位，用抓捕器取出，转外科手术结扎。
2.3 术后评价经导管封堵成功的64例患儿中有18例合并肺动脉高压，肺动脉收缩压22~56 mm Hg[平均 (34±9)mm Hg]下降至术后18~42 mm Hg[平均(24±5)mm Hg]。
2.4 材料反应和宿主反应术后随访12个月未见残余分流、再通、封堵器脱落及移位、溶血、股动脉血栓形成等材料反应和宿主反应。
2.5 不良事件和副反应 6例术后24 h内有低热，3例患儿术后出现上呼吸道感染，均治愈。患儿无一例死亡。

PDA是最常见的先天性心脏病之一，PDA所致的肺动脉高压主要为动力性因素所致，但如不及时治疗，则有可能转化为梗阻性肺动脉高压而失去手术时机。另外，PDA也是感染性心内膜炎的高危因素，发生率为0.45%[6-7]，因此一旦PDA诊断成立，则应积极进行根治。以往开胸手术是惟一的方法，自1967年Porstmann等[8]首次报道经导管封堵PDA成功以来，先后有Porstmann法、Rashkind双面伞、Sideris钮扣补片、Cook和Pfm弹簧圈到现在的Amplatzer堵闭器等多种器械用于PDA的治疗[4]。但几种方法比较各有优缺点，本组病例根据PDA最小直径的大小选用Amplatzer、先健牌蘑菇伞型封堵器和弹簧圈介入治疗PDA，手术成功率高，创伤小，恢复快，体力活动不受影响。相比之下，开胸手术患儿损伤重，心功能恢复时间长，疤痕影响美观，还有极少数有可能复通。因此，PDA的导管介入治疗术取得了较快发展，而该技术成功的关键在于PDA大小的准确测量及据此选择的封堵装置。选择何种类型和大小的封堵器治疗PDA，除与PDA的最小直径有关外，在很大程度上还依赖于PDA的形态。
蘑菇伞型封堵器是专为封堵PDA而设计的，其蘑菇状单盘前伞位于PDA的主动脉侧，即高压侧，因此不易发生脱落或移位，且封闭完全，降低了残余分流的发生率。本组61例PDA最小直径大于2 mm的患儿随机选用Amplatzer和先健牌蘑菇伞型封堵器，59介入治疗获得成功，两种封堵器的成功率无显著差异（P > 0.05），与文献报道相符[9]。选伞的原则是所选封堵器较测得的PDA最小直径大3~5 mm，合并肺动脉高压者在此基础上选再大一号的封堵器。
对“半漏斗状”PDA、特殊形状的PDA、极细小的PDA，需进行个体化介入治疗。本组1例年龄15岁、直径为16 mm 的“半漏斗状”PDA选用直径最大的24~ 26 mm先健牌封堵器，术后主动脉侧蘑菇状单盘上边缘受压变形，成形不佳，造影少量残余分流，放伞6 h后封堵器移位，转外科手术取伞，结扎PDA。分析封堵器移位的原因：PDA直径太大，且形状为“半漏斗状”，虽选用了直径最大的封堵器，主动脉侧蘑菇状单盘上边缘受压不能完全打开，成形不佳，导致封堵器移位，因此，对于直径过大的PDA，可试用房缺伞或直接外科手术治疗[10]，直径较小的“半漏斗状”PDA，选用偏心型PDA封堵器[5]。1例漏斗型+管型PDA，最窄处直径3 mm，长约4 mm，选用直径8~10 mm封堵器，放伞前成型好，造影无残余分流，放伞后封堵器肺动脉端弹到主动脉侧，经导管取伞后转外科手术结扎。考虑移位原因可能为所选PDA封堵器直径过大，导致前伞张力过大而弹回主动脉侧，如选用肌部室缺伞或小一号的PDA封堵器可能避免移位。5例PDA最窄处直径小于2 mm的用Cook公司的单个可控弹簧圈堵闭，术后无残余分流，疗效好。
经导管堵闭PDA具有成功率高、创伤小、并发症少、术后恢复快、住院时间短等优点，但也有封堵器移位、溶血、动脉血栓等并发症，其临床应用的远期疗效尚需继续观察。因此严格掌握适应证，合理选择PDA封堵器，十分重要。随着介入治疗的广泛开展，术中造影所展示的PDA形态各异，这就决定了PDA封堵器的选择需要个体化，不能用同一种装置来封堵所有类型的PDA，PDA封堵器大小的选择应根据TTE和术中造影的测量值综合考虑，这样才能减少封堵器的移位和动脉的狭窄。术中在封堵器到位后应通过造影及TTE严密观察封堵器位置、大小是否合适，必要时更换封堵器，也是减少移位的关键。
总之，经导管应用Amplatze、国产先健牌PDA封堵器和弹簧圈能安全地封堵多种类型PDA，成功率高，创伤小，恢复快，可以取代外科手术治疗。随着介入器材的不断创新及介入治疗理论研究的进一步成熟，将有效降低并发症发生率，进一步提高其安全性和治疗效果。

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