北京积水潭医院骨科, 北京市 100035

及松洁，男，1980年生，北京市人，汉族，2003年北京大学医学部毕业，医师，主要从事成人关节重建外科方面的研究。
jisongjie@gmail.com

摘要
学术背景：目前，全髋关节置换被广泛的应用于治疗晚期的髋关节骨关节炎、类风湿性关节炎、股骨头缺血坏死等疾病。虽然手术的效果比较肯定，但置换后髋关节不稳定等并发症越来越引起人们的关注。
目的：综述髋关节置换后不稳定的研究现状。
检索策略：应用计算机检索PubMed数据库1997-01/2007-11的有关文献，检索词为“hip replacement, dislocation”，限定文章语言为英语。共检索到496篇相关文献，其中论著445篇，综述51篇，对文献进行筛选，纳入标准：①探讨髋关节脱位的影响因素方面的文章。②髋关节脱位的预防和治疗方面的文章。③选取针对性强，相关度高的文献。④对同一领域的文献选择近期发表或权威杂志的文献；排除重复研究和Meta分析类文章。
文献评价：选用35篇文献，其中9篇为综述、其余均为临床与实验研究。
资料综合：①全髋关节置换中，后外侧入路的脱位率较前外侧和直接外侧入路为高。后外侧入路在关闭伤口前，注意用可吸收线缝合后关节囊和外旋肌，加强后侧稳定因素，这样，后外侧入路与前外侧入路和直接外侧入路比较，脱位率没有显著的差别。②假体设计上讲，球头的直径越大，脱位风险越小。有裙的假体脱位率比无裙假体高。带高边的内衬可以减小脱位的风险。偏距的减少可以增加脱位的风险。③脱位在早期可以通过闭合复位达到治疗的目的。如果考虑感染引起，应及时切开清创，必要时取出假体，二期翻修。假体位置不当时必须调整,软组织不平衡的髋关节也常需再次手术。④如果患者反复脱位，外展肌力弱,有明显软组织不平衡的表现,或者无法明确脱位的原因，应考虑使用限制性髋臼假体。
结论：髋关节置换后不稳定是一个多因素影响的复杂问题。随着研究的深入，髋关节置换后脱位的发生率明显下降。未来对于髋关节不稳定治疗的研究将主要围绕如何处理较复杂的各种原因引起的软组织不平衡所致的复杂性脱位展开。
关键词：全髋关节置换；脱位；人工假体

及松洁,周一新.髋关节置换后不稳定的相关研究现状[J].中国组织工程研究与临床康复，2008，12(13):2505-2510
[www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/08-13/13k-2505(ps).pdf]

中图分类号: R318
文献标识码: A
文章编号: 1673-8225
(2008)13-02505-06

收稿日期：2008-01-05
修回日期：2008-01-24
(08-50-1-122/M·A)

Dislocation after total hip arthroplasty

Abstract
BACKGROUND: Total hip replacement is frequently used for osteoarthritis, rheumatoid arthritis, avascular necrosis of femoral head, et al. Although the operation is effective, some complications such as dislocation are serious and arouse more attention.
OBJECTIVE: To review the research status of dislocation after total hip arthroplasty.
RETRIEVAL STRATEGY: A computer-based online search of PubMed was undertaken for the English articles published between January 1997 and November 2007 with keywords "hip replacement, dislocation". 496 related articles were collected from the above-mentioned database, including 445 original articles, and 57 review articles. Only articles ①about the influential factors for dislocation of hip joint; ②about the prevention and treatment of dislocation; ③highly correlated with the objective; and ④published in recently or in authoritative journals were selected. Repetitive studies and Meta analyses were excluded.
LITERATURE EVALUATION: Thirty-five articles were included, of which 9 were review articles and the others were clinical or empirical studies.
DATA SYNTHESIS: ①Posterolateral approach in total hip arthroplasty increases the dislocation rate compared to anterior lateral approach and direct lateral approach. But when posterior articular capsule and extortor are sutured using absorbable thread before wound suture in total hip arthroplasty by posterolateral approach, the dislocation rate is increased and similar to anterior lateral approach and direct lateral approach. ②Large ball head of prosthesis can decrease the incidence of dislocation. In addition, the incidence of dislocation in prosthesis with skirted is less than prosthesis with no skirt. Elevated-rim acetabular liner can decrease but small offset distance can increase incidence of dislocation. ③Close reduction can cure early dislocation. If the dislocation is caused by infection, it is necessary to clear the wound, even take out the prosthesis for revision. Prosthesis location should be adjusted and hip joint with unbalance soft tissue should be treated by another surgery. ④If patients with recurrent dislocation, weak abductor, obvious soft tissue unbalance or other reason, it is better to use constrained prosthesis.
CONCLUSION: Dislocation after total hip arthroplasty is caused by lots of complicated factors. With the acquaintance of factors and development of surgery techniques, the dislocation rate is significantly reduced than before. Complicated dislocation caused by soft tissue unbalance is the focus of future research.

Ji SJ, Zhou YX.Dislocation after total hip arthroplasty. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu yu Linchuang Kangfu 2008;12(13):2505-2510(China) [www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/08-13/13k-2505(ps).pdf]

0 学术背景

随着人工关节技术的逐渐成熟，关节置换已经成为治疗成人关节疾病的重要方法。目前，全髋关节置换被广泛的应用于治疗晚期髋关节骨关节炎、类风湿性关节炎、股骨头缺血坏死等疾病。虽然疗效比较肯定，但置换后出现的并发症越来越引起人们的关注。髋关节不稳定是全髋关节置换后常见的第二大并发症,
仅次于假体松动。如何防止假体脱位无疑是十分重要的，其发生的原因涉及多方面的因素，处理起来也不尽相同。

1 目的

综述髋关节置换后不稳定的研究现状，通过对髋关节置换后不稳定的分类及原因的探讨，认识髋关节置换后不稳定的机制，从而了解髋关节置换后不稳定的预防措施和治疗方法等，为临床处理髋关节置换后不稳定提供理论参考和依据。

2 材料和方法

2.1 资料检索 应用计算机检索PubMed数据库(网址http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ sites/entrez) 1997-01/ 2007-11有关全髋关节置换术后不稳定的相关文献，检索词为“hip replacement ,dislocation”，限定文章语言为英语。
2.2 检索方法 文献筛选，纳入标准：①选取针对性强，相关度高的文献。②对同一领域的文献选择近期发表或权威杂志的文献。③探讨髋关节脱位的影响因素方面的文章。④髋关节脱位的预防和治疗方面的文章；排除重复研究和Meta分析类文章。初步检索到文献496篇，其中论著445篇，综述51篇，阅读标题和摘要进行初筛，排除因研究内容与本研究目的无关者255篇，内容重复性的研究134篇，保留107篇英文文献进一步分析。查阅全文，进一步判断与纳入标准一致的文章，最后选择35篇文献进行综述，其中15篇研究了髋关节置换后脱位的机制及相关影响因素[1-15]；14篇研究了手术及假体设计对髋关节置换后脱位的影响[16-29]；6篇研究了髋关节置换后脱位的治疗[30-35]。

3 综合评价

髋关节不稳定是全髋关节置换后常见的第二大并发症,仅次于假体松动,对患者精神和身体的影响很大[1]。如何防止髋关节脱位无疑是十分重要的，其发生的原因及处理涉及多方面的因素。
3.1 相关概念
3.1.1 全髋关节置换后不稳定的分类 全髋关节置换后不稳定可分为脱位和半脱位。脱位是指人工关节头臼之间，关节的接触完全丧失，而且在无医疗辅助的情况下无法自动复位。根据脱位的方向可以分为向后(在屈曲-内旋-内收位，患肢屈曲内旋畸形)、向前（后伸-内收-外旋位，患肢短缩外旋畸形）。向上（伸髋并内收受轴向冲击）或向下（伸髋、外展并牵拉腿部）的脱位在理论上讲是可能的，但实际中很是少见。半脱位是指关节活动时有一突然的震动，有时伴有活动能力的减少，伴有疼痛。这是由于股骨头撞击臼杯的边缘，没有跃出臼杯，关节常可自行复位。
目前最常用的病因分类法是Dorr全髋关节置换术后脱位方法[2]，将全髋关节置换后脱位分为四类：Ⅰ类: 体位性脱位：其假体位置正确，软组织平衡，脱位是由于不恰当的患肢活动引起。Ⅱ类：软组织失衡性脱位。包括大转子愈合不良、高位臼杯、股骨颈截骨过多等情况。Ⅲ类：假体放置不良性脱位。包括臼杯和股骨柄假体位置和方向的放置错误。髋臼杯的前倾角和外翻角应在安全范围内，前倾角5°~25°，外翻角30°~50°。超过此区域即认为是假体位置不良。Ⅳ类：同时存在软组织失衡和假体位置不良性脱位。
如果按脱位的时间分类,一般可分为早期（术后6周内）和晚期（术后6周后）。这种按时间顺序的分类，主要与新生关节囊的形成有关，因为关节囊的修复要在6周后。
3.1.2 脱位的发生率 文献关于全髋关节置换后髋关节脱位发生率的报道差距很大[3-4]。1982年Woo和Morrey总结了10 500例全髋关节置换，脱位率为3.2%。Meek等[4]报道1996~2004年间14 314例髋关节置换，脱位率为1.9%。Khatod等[5]总结了2001~2003年间1 693例初次置换和277例翻修手术，脱位率分别为1.7%和5.1%。脱位的发生率随着外科技术的进步逐年下降。目前很多文献均报道脱位率为1 %左右[6-8]。
3.1.3 机制 对于髋关节而言，从力学角度上讲，当假体放置位置正常时，脱位是股骨头中心先垂直再平行于髋臼表面的相对移位。常见两个原因可以导致股骨头出现这种方式的移动。一是软组织张力不足，二是出现股骨与髋臼的撞击。髋关节的运动方式无疑也会影响其稳定性。屈曲、内收、内旋会导致后脱位，所以很多患者都是坐矮椅子或从座位上站起时出现后脱位。而后伸、内收、外旋会导致相对不常见的前脱位。
3.1.4 脱位的易感因素 性别已经被证明是一个相关因素：很多作者报道女性的脱位率明显较男性高，而晚期的脱位女性与男性甚至达到了3~4：1[9]。目前认为引起此差异的主要原因是软组织张力的不同。年龄与脱位也明显相关。Morrey等[10]报道80岁以上的高龄患者脱位率是一般患者的两三倍。还没有明确的证据证明脱位率与身高和体质量有直接关系[11]。但大多数作者认为体质量指数过大会增加脱位风险，这在女性患者更为明显，身高亦与脱位呈正相关[12]。嗜酒、有精神疾患、患有影响神经肌肉功能的疾病，如脑瘫、小儿麻痹，都会显著增高脱位风险[13]。这主要是软组织张力较弱以及患者术后不能很好的限制危险动作造成的。新鲜股骨颈骨折的患者行全髋关节置换后早期脱位的发生率较高，这是因为关节囊修复较为缓慢[14]。类风湿性关节炎，强直性脊柱炎等疾患术后脱位风险较单纯骨关节炎为高[15]。而髋关节有既往手术史无疑会增加脱位风险。Khatod等[5]统计了1 693例髋关节初次置换手术，277例翻修手术，发现脱位率分别为1.7%和5.1%。既往手术史导致翻修术中髋关节广泛软组织松解和术侧肢体长度恢复不当可能是主要原因。
导致不稳定风险升高的因素可总结为4点：①一般情况：高龄、肥胖、女性。②既往病史：嗜酒、精神疾患、脑瘫、小儿麻痹。③术前诊断：类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、新鲜股骨颈骨折。④既往手术：全髋置换、内外翻截骨、髋关节融合、内固定手术。
3.2 髋关节脱位的影响因素
3.2.1 手术经验 手术经验直接与脱位率有关。缺乏手术经验的医生操作的手术脱位率明显高于经验丰富者。30例手术操作经验以上的医生脱位率没有显著差异。
3.2.2 手术入路 早期Woo和Morrey报道在全髋关节置换中，前侧入路脱位的发生率有2.3%，而后侧入路有5.8%。Mallory等[16]回顾分析了不同作者的报道发现，11位采用后侧入路作者报道了共11 000例手术脱位率为4%，10位采用前侧入路的作者报道了共6 677例手术脱位率为2.1%。近期Masonis等[17]在统计了13 203例全髋置换后报道，后侧入路后脱位率3.23%，前侧入路后脱位率为2.18%，而直接外侧入路为0.55%。虽然后外侧入路的脱位率较前外侧和直接外侧入路为高，但是由于其对臀中肌和臀小肌损伤小，保留了外展肌力，术后发生跛行的可能性小，所以目前被较多采用。
3.2.3 关节后方软组织修复 Pellicc等[6]和Chiu等[7]认为后外侧入路在关闭伤口前，注意用可吸收线缝合后关节囊和外旋肌，加强后侧稳定因素，这样，后外侧入路与前外侧入路和直接外侧入路比较，术后脱位率没有显著的差别。关节后方软组织修复对于减小脱位风险非常重要。Kwon等[8]所做的回顾性研究，后外侧入路时，不修复后方软组织的脱位率为4.46%，而修复后方软组织脱位率仅为0.49%。而在力学方面, 后方软组织修补可以减少髋关节内旋20% ~50%。Mihalko等[18]报道了完全修补后方结构的负荷变形曲线最接近于术前正常的髋关节, 提供更大静力支持, 因此也需要更大的扭转力矩才能使假体发生撞击和脱位; 过度内旋时静力支持和扭转力矩增加产生疼痛也会阻止患者将髋关节进一步内旋，这进一步证明了采用后方入路时修复后方结构的重要性。修补关节囊提供了形成致密的假关节囊的生物学基础。Clough等[19]报告在一些不明原因的脱位患者中,发现在阔筋膜的深层, 有一巨大的充满无菌性液体的死腔, 围绕在股骨颈假体的周围, 而脱位的股骨头假体恰恰位于死腔的深部。有作者推测这一死腔是脱位时创伤造成的结果, 而Pellicci认为这一死腔正是引起髋关节脱位的原因, 他们发现在这一死腔存在时, 即使有假关节囊也是不完全的, 并且非常脆弱, 不足以阻止股骨头滑向死腔。修复后方软组织技术尽最大可能地恢复了关节的解剖结构, 使之更接近生理状态的髋关节, 是符合外科基本原则的, 这从根本上消除了Clough所描述的巨大无菌性死腔的解剖学基础。Birnbaum等[20]在尸体解剖中发现，坐骨神经的关节支分布在关节囊的后内方，臀上神经的关节支分布于关节囊的后外方，这些关节支对于髋关节的本体感觉非常重要，它可以避免髋关节处于危险位置，应尽量保持切开的关节囊的完整性以减少对其的损伤。后方软组织修复对于降低脱位风险的贡献已经十分肯定。Weeden等[21]报道了修复后方软组织的945例全髋置换，近10年的随访，只有8例患者（0.85%）脱位。Suh等[22]总结了未修复后方结构的220例250髋，脱位率为6.4%，而同样在此期间修复后方结构的83例96髋，脱位率仅为1%。后方软组织的修复方法尚无统一意见。Suh建议术中将关节囊与外旋肌分层剥离清楚，沿股骨颈基底将后关节囊切开形成一梯形瓣，尽量保留其完整性。缝合时在下肢一定程度的外旋位将关节囊可吸收线缝合。而在大粗隆钻孔，将外旋短肌以不可吸收线缝回至大粗隆上。虽然外旋位缝合关节囊和外旋肌可能使术后短期内患者内旋下肢受到一定限制，但是患者下肢功能没有明显影响。也有作者建议将外旋肌缝至臀中肌后缘。不同的修复方法对术后患者恢复和步态的影响有待进一步研究。
3.2.4 假体的设计 从理论上讲，球头的直径越大，脱位风险越小。这主要基于两点原因。其一，球头的直径越大，发生脱位所需的距离越大，那么所需要克服的软组织张力就愈大，自然也就越不容易脱位。其二，大球头假体具有较大的头颈比，这会减少髋臼与股骨颈撞击的风险，从而增加关节的稳定性[23]。Geller等[24]报道了在处理脱位风险较高的患者时使用32 mm以上的球头并取得了满意的结果。
一些组配型股骨假体的球头带有裙边，这种设计一定程度的增加了颈长而恢复了肢体的短缩，但是减少了头颈比，增加了撞击的风险从而增加了脱位率[25]。应该避免使用设计上带“裙”的假体，有裙的假体脱位率比无裙假体高6倍。而加长头较之标准头的脱位风险也要高很多[26]。
带高边的内衬可以减小脱位的风险。Charnley最早提出和设计了髋臼假体的高边来防止髋关节的后脱位。理论上讲是很有用的。Cobb等[27]统计了5 000例全髋关节置换患者，使用无高边设计内衬的2 698例脱位率为3.85%，而使用带10°高边内衬的2 469例脱位率为2.16%。有趣的是，Cobb虽然承认高边设计的作用，但是却不赞同常规使用高边内衬，他认为高边设计减小了髋关节的活动度，增加了撞击的可能性，这在高边放置不合理时更加明显，从而增加了假体松动的可能。
偏距的减少可以增加脱位的风险。这主要因为偏距的减小使较小的活动范围即出现撞击，而且偏距的减少使得臀肌的软组织张力减弱。偏距减小时，为了恢复肢体长度，一些医生会选用长颈来解决肢体短缩的问题，但是这会增加臀中肌作用于股骨的力矩，增加股骨假体微动甚至松动的风险。
多数组配型假体可以在臼杯和股骨假体已经确定时通过调整球头，颈长，以及偏心的髋臼内衬来解决偏距问题。S-ROM total hip system是一款在过去20年中使用最为广泛的组配型股骨假体。对于发育性髋脱位和青年性类风湿的患者，股骨前倾过大，S-ROM是恢复其正常股骨前倾的一个好的选择，这对于术后稳定性无疑是有贡献的。
3.2.5 假体放置的位置 假体的放置位置一直被认为是决定髋关节稳定性的关键因素。其中髋臼的前倾无疑最为重要。髋臼的前倾角是指髋臼轴与身体冠状面的夹角。正常的髋臼前倾角平均为17°，范围是11.5°~28.5°。一直以来，髋臼杯的外翻35°~45°，前倾15°~25°，假体柄前倾10°~15°被认为是臼杯和假体柄的理想位置[28]。近年，Widmer等[29]通过研究力学模型，提出臼杯外翻40°~45°，前倾20°~28°，且髋臼前倾与股骨前倾的0.7倍之和等于37°左右时关节最为稳定。如果臼杯前倾和外翻不够，髋臼后方覆盖不够，则髋关节屈曲内收内旋时股骨头容易发生后方脱位：如果臼杯前倾和外翻过多时，髋臼的前外侧覆盖不够，髋关节后伸内收外旋时，股骨头易发生前外侧脱位。患者在手术台上体位的变化会使术者对于髋臼的放置出现偏差。患者如果偏向俯卧位时可能导致髋臼放置在后倾的位置。髋臼对股骨头的覆盖则可在术中仔细检测, 有如下3点可供参考: 患肢在屈曲30°~40°, 外展10°时, 头在臼的中央; 患肢在各方活动时头在臼的外露部分不超过50%; 患肢在各方活动时, 大转子与骨盆不相碰撞。满足这3点, 则头与臼的位置是适应的, 术后脱位的可能性较小。
臼杯的前倾大小有时不容易在平片上准确的计算出来。但是髋臼的前倾程度是髋关节稳定性的重要因素。一般通过术后X射线片的测量来分析假体放置位置。测量主要在双髋正位片上进行。测量的内容主要包括髋臼的前倾角、外翻角。髋臼前倾角的测量方法是，双髋正位片或患髋正位上，测量臼杯椭圆的长、短轴的长度a、b，前倾角为arcsin（b/a）。在实际测量时需要注意，由于投照中心的不同，双髋正位片的测量比患髋正位片的测量小4°~5°。测定髋臼的外翻角，首先应确定骨盆的水平线。骨盆的水平线的确定方法有很多，可以在双髋正位片上，沿两侧坐骨下缘或“泪滴”做连线，此线与臼杯椭圆长轴外侧的夹角就是外翻角。
3.2.6 髋关节周围软组织张力 很多文献都强调了髋关节周围软组织张力对预防全髋关节置换术后脱位的突出作用[2]。在没有必要的情况下尽量避免无谓的软组织松解(如内收肌皮下切断、髂腰肌腱、股直肌腱切断等)或不必要截除过多的股骨颈,严禁切断臀中肌。这些软组织松解或过多骨切除后,手术确实容易操作,假体安置从容,却带来了脱位隐患。Charnley认为恢复软组织张力对预防全髋关节置换后脱位是最重要的措施,他把大转子下移1 cm,以增加外展肌群张力作为常规来实行,使得脱位率降至0.4%,这是报告中最低的一组。当然,如果大转子截骨后不愈合,也会造成外展肌松弛。
3.3 人工髋关节脱位的预防
3.3.1 软组织的处理 对于长期卧床的患者术前改善一般状况,患肢进行适当的功能锻炼,尤其是外展肌的锻炼，防止肌肉萎缩,以保证肌肉具有一定的张力,降低关节脱位的可能性。
髋关节周围软组织张力对预防术后脱位有重要作用。术中避免作无谓的软组织松解,不过多损伤、切断内收肌、髂腰肌腱、股直肌腱。尽量不切断臀中肌,术后应严密缝合该肌肉。对可能纳入髋臼内的残存的关节囊等软组织予以切除。术中对于软组织张力的估计很重要。通常使用牵开试验来测定软组织张力。即髋关节伸直位牵引肢体时，通常可牵开关节2~4 mm。若术中切断部分外旋肌群,术后两周内切口纤维瘢痕化未形成前,髋关节避免过度屈曲、内收、内旋活动,髋关节的功能锻炼要循序渐进。
3.3.2 假体的安放 术中充分显露髋臼边缘,若髋臼发育正常,当臼杯边缘与髋臼周边刚好完全平行时,表示安装角度合适;保留 15 mm 股骨矩,安装人工股骨头假体时,以小转子、股骨颈椭圆截面，股骨通髁线为标志，注意维持前倾。若髋臼异常改变(如骨性关节炎) ,骨赘增生覆盖了正常髋臼底部的位置,使股骨头中心外移,增加了髋臼应力,术前须通过 X射线片了解髋臼底部骨赘厚度,术中凿除骨赘至显露卵圆窝脂肪组织,再用髋臼磨依次扩大,从而保证髋臼假体置入的中心化;若股骨上段畸形(如先天性髋关节发育不良) ,股骨颈往往过度前倾,此时假体置入时不能以股骨颈截面和轴线作为判断标准,而应以小转子和膝关节运动轴作为参照比较标准:患侧小腿与地面垂直, 膝关节屈曲 90°,使股骨假体与水平面前倾 10°~15°置入。此外,在使用解剖型股骨假体时,因这些假体本身在其颈部带有10°~ 15°的前倾角,将股骨假体置入股骨时,若再增加前倾角度,可导致前脱位。人工关节复位后应检查关节的活动度和关节松紧度。关节活动度应至少屈曲 90°、外展 0°、内外旋 30°。后路手术时可适当增加髋臼前倾角，前路手术可适当减少髋臼前倾角，这在一定程度上可降低脱位的发生率。
3.3.3 术后处理 术后搬动患者过床过程中,患肢要保持外展中立位,髋关节避免过度屈曲、内收、内旋 ,可穿“丁”字鞋或持续皮牵引制动。及时使用镇痛治疗,防止因疼痛致肌张力增高 ,引起关节脱位。加强医护配合,提高护理质量。加强宣教工作,提高患者对脱位的认识。
3.4 脱位的诊断和治疗
3.4.1 脱位的诊断 如果怀疑患者发生脱位，则需要详细了解病史，是否为初次发生尤为重要。并需要行双下肢全长相来判断下肢的绝对长度。后脱位的股骨头有时会压迫坐骨神经，仔细查体，排除血管神经症状。患者的步态，活动度和肌力（特别是外展肌力）情况都非常重要。考虑到感染是脱位的原因之一，应首先排除感染，还要行血沉、C反应蛋白等检查。
髋关节的X射线无疑是最重要的检查之一。值得注意的是，如果在髋关节正位上显示的臼杯形成的椭圆比在骨盆正位上要小，说明臼杯放置在后倾的位置上。也就是说，如果臼杯是在前倾的位置上时，投照中心的下移应该使臼杯形成的椭圆变大。前倾的度数可以通过三角函数的运算得出。CT在判断假体位置和脱位方向时是很有优势的。
脱位的时间对于脱位原因的判断是很重要的。术后早期的脱位往往是因为软组织张力不足，假体位置不良，患者过度活动造成，而1年以后的脱位常是由于软组织张力不足，感染，假体磨损的原因。后期的脱位复发可能性远大于早期。脱位最容易发生在术后5周内，大约有70%的脱位发生在术后30 d内。Ali Khan报道5周内的脱位再次复发的有39.3%，5周后的脱位复发率为58.3%。
3.4.2 脱位的治疗 Dorr等[2]认为，任何原因的脱位在早期均可以通过闭合复位达到治疗的目的。但是，为了减少脱位的发生率，治疗前需要详细研究脱位的原因并分类。Ⅰ类脱位，只需进闭合复位而无需手术治疗。Ⅱ类脱位，至少有80%需要手术治疗，治疗方法包括将臼杯内衬更换为防脱位内衬，或更换更长颈的股骨头假体，以增加髋关节周围软组织张力。Ⅲ类脱位中至少有70%需要翻修术来纠正位置不良的假体。Ⅳ类脱位经常需要多次翻修才能达到根治的目的。Coventry的研究发现,放置错误的臼杯可以通过制动6周, 使髋关节囊及周围软组织愈合而达到稳定。但是在术后5~10年仍有0.4%的脱位率, 这是因为愈合的关节囊可以逐渐被拉开, 使晚期脱位率上升。这也间接证明了Ⅱ类及以上的脱位，单纯的闭合复位效果并不肯定。
目前大多数作者认为：上述4种脱位中,每一种都有闭合复位成功的病例,这表明不管是哪种脱位,首先都应当争取通过麻醉下闭合复位来治疗。Mallory等[30]研究表明，大约有70%的初次脱位的患者在闭合复位并支具固定治疗后没有再次脱位。闭合复位后石膏或支具至少将髋关节固定6周,以便在髋关节周围形成瘢痕组织。但是，可能还会有16%~33%的患者出现再次脱位，而且还有3%~6%患者无法闭合复位[30]。
如果再次脱位，要重新考虑和分析脱位原因，如果考虑感染引起，应及时切开清创，必要时取出假体，二期翻修。假体位置不当(髋臼和股骨假体)时必须调整,软组织不平衡的髋关节也常需再次手术。手术可以在纠正假体位置的基础上，使用带高边内衬及较大球头假体，这常常使脱位风险显著降低[31]。引起撞击的骨赘必须清除。如果软组织不平衡非常严重，有可能需要大粗隆前移。髋关节多次脱位后,应及时手术治疗。因为多次脱位往往加重外展肌群的损伤,同时常有关节囊退变,并有一层光滑的囊壁覆盖大粗隆和臀大肌。手术复位时应将这层光滑的囊壁切除,以利在髋关节周围形成瘢痕,增加髋关节的稳定性,避免再脱位。
如果患者反复脱位，外展肌力弱,有明显软组织不平衡的表现,或者无法明确脱位的原因，应考虑使用限制性髋臼假体。髋关节的机械性稳定对脱位治疗很有效,限制性髋臼用于提供机械性保护。Shrader等[32]回顾了110例使用限制性髋臼假体的手术病例，其中79例是由于术后反复脱位使用，31例是由于软组织缺失过度使用。Harris评分从术前62.7上升为术后的76.4。术后只有2例仍有不稳定感。这充分表明限制性髋臼假体是适合高脱位风险的患者。但是，共有15例（14%）患者出现臼杯周围的透亮线。有9例患者行翻修手术，6例由于感染，2例由于髋臼假体松动，1例由于股骨假体周围骨折。所以Shrader认为只有在其他方法都失败时在考虑使用限制性髋臼假体。Khan等[33]总结了105例使用限制性髋臼假体的病例，平均随访3年（2.0~4.8年），肯定了限制性假体在不稳定髋关节治疗中的效果，但也指出，有5例患者翻修，4例患者出现明显的影像学松动。
Lavigne等[34]认为髋关节囊缺损较多时，可采用跟腱或髂胫束来增强关节的稳定性。组织工程学的发展为韧带的损伤和缺损的治疗提供了新的可能，在某些方面取得了初步的进展，如采用人工合成的韧带重建髋关节囊的韧带[35]，但是重建的韧带强度如何能达到正常关节囊韧带的强度尚需进一步研究。
总之，髋关节置换后不稳定是一个多因素影响的复杂问题。随着对影响因素逐渐深入的了解和手术技术的进步，使髋关节置换后脱位的发生率明显下降。脱位后的处理也日趋合理。但是对于较复杂的各种原因引起的软组织不平衡所致的反复性脱位，处理起来仍然比较棘手，而且治疗后的关节功能并不理想。未来对于髋关节不稳定治疗的研究将主要围绕这一主题进一步展开。

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关于作者：第一作者构思并设计本综述，经第二作者修改，所有作者共同起草，第一作者对本文负责。

利益冲突：无利益冲突。

伦理批准：没有与相关伦理道德冲突的内容。

此问题的已知信息：全髋关节置换后不稳定可分为脱位和半脱位。后外侧入路的脱位率较前外侧和直接外侧入路为高。脱位在早期可以通过闭合复位达到治疗的目的。如果考虑感染引起，应及时切开清创，必要时取出假体，二期翻修。假体位置不当时必须调整,软组织不平衡的髋关节也常需再次手术。假体的放置位置是决定髋关节稳定性的关键因素。

本综述增加的新信息：影响脱位的易感因素很多：性别，体质量，身高，病因等。后外侧入路在关闭伤口前，注意用可吸收线缝合后关节囊和外旋肌，加强后侧稳定因素，这样，后外侧入路与前外侧入路和直接外侧入路比较，术后脱位率没有显著的差别。假体设计上讲，球头的直径越大，脱位风险越小；有裙的假体脱位率比无裙假体高；带高边的内衬可以减小脱位的风险；偏距的减少可以增加脱位的风险。如果患者反复脱位，外展肌力弱,有明显软组织不平衡的表现,或者无法明确脱位的原因，应考虑使用限制性髋臼假体。