1南昌大学第一附属医院疼痛科，江西省南昌市 330006; 2江西医学院医药科技开发中心，江西省南昌市 330006

张学学★，男，1969年生，汉族，2000年江西中医学院毕业，硕士，副主任医师，主要从事慢性疼痛的微创治疗与研究。zxx2006666@tom. com
摘要：腰椎椎间融合器应用于腰部和骶部的椎间盘退行性病、腰椎假关节、脊柱滑脱等疾病的治疗，具有创伤小、恢复快、操作简便、安全性高的特点，是一种效果可靠的治疗腰部疾病疼痛的方法，且手术适应证和方法都有了新的进展，本文将从椎间盘退变的生物力学角度分析，对腰椎盘源腰痛的机制，以及椎间融合器治疗疼痛的效果进行探讨，对可吸收融合器、不可吸收融合器、异体骨螺纹融合器的比较，寻找具有良好的生物相容性、骨诱导性、足够强度的椎体间支撑材料。
关键词：腰椎间盘退行性变；腰椎融合术；融合器

张学学，王侃，张达颖.腰椎椎间融合器置入后的疼痛评价[J].中国组织工程研究与临床康复，2008，12(17):3301-3304
[www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/08-17/17k-3301(ps).pdf]

中图分类号: R318
文献标识码: B
文章编号: 1673-8225
(2008)17-03301-04

收稿日期：2007-12-18
修回日期：2008-03-14
(07-50-12-7025/LYL·A)

Pain assessment after implantation of lumbar interbody fusion cage

Abstract:Lumbar interbody fusion cage is used for treating lumbar and sacral intervertebral degenerative disease, lumbar prosthetic joint, and spondylolishesis. It exhibits minimal invasion, rapid recovery, simple operation and high safety, and becomes an effective and reliable therapy for low back disorder-caused pain. In addition, the surgical indications and technique are developing. This study aims to explore the mechanism of lumbar disk-derived low back pain, and effect of interbody fusion cage on pain relief at biomechanical level. We compared absorbable fusion cage, unabsorbable fusion cage, and allograft threaded fusion cage to search the intervertebral support materials with good biocompatibility, osteoinductive, and high intensity.

Zhang XX, Wang K, Zhang DY.Pain assessment after implantation of lumbar interbody fusion cage. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu yu Linchuang Kangfu 2008;12(17):3301-3304(China)
[www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/08-17/17k-3301(ps).pdf]

0 引言

椎间融合术是重建脊椎稳定性、纠正腰椎异常负荷承载方式的有效方法[1]。1911年，Hibbs等首次报道脊柱融合手术的稳定性。1936年，Mercer提出脊柱附合的理想方法是椎体间融合。20世纪40年代，Cloward应用后路腰椎体间融合术治疗下腰痛并取得显著疗效，Stock发展了前路椎体融合术，1985年Simons重新强调后入路椎体间融合，由于植骨块有限的强度和形状的不一致而不能保证融合节段的稳定性，术后可发生植骨块移位、椎体间隙塌陷、植骨块被吸收，各类单纯植骨融合假关节发生率高达30%~60%。20世纪80年代椎间融合器出现并应用于马的Wobbler综合征的治疗，后经Bagby和Kulisch等改进，产生了多孔螺纹状椎间融合器，应用于人的下腰痛治疗。因此，椎间融合术已从单纯的后路植骨技术发展到后路器械融合，再发展到前后路联合器械融合。

1 问题的提出

问题1：椎间盘退变的生物力学分析？
椎间盘退变对腰椎活动节段生物力学的影响主要表现为退变椎间盘有限元模型的刚度变化、有限元模型的应力分布改变以及对邻近上位椎间盘的影响。因此，椎间融合的作用是稳定椎体，承受载荷、保持椎间隙高度，维持椎体的稳定。
问题2：腰椎椎间融合器在腰痛中的治疗特点？
椎间融合器置入后的稳定性来源于椎间融合器植入的过程中，椎间隙的撑开使周围韧带软组织充分牵张，产生对椎间融合器足够的压缩力，增加脊柱功能单位的刚度。椎体融合治疗腰椎间盘源性腰痛的效果较好，与射频消融法比较，术后疼痛目测类比评分及腰部功能恢复明显好于射频消融。
问题3：不同椎间融合器的特点？
理想的椎间融合器应有良好的生物相容性、骨诱导性、足够强度的椎体间支撑，提供节段稳定性直至融合，并提供有利融合的、理想的力学环境。
聚醚醚酮椎间融合器表面弧度与终板一致，稳定性较好，具有透光性、弹性模量、抗腐蚀性好等特点，但并发症多。碳纤维融合器因其生物力学特性接近皮质骨，应力遮挡小，植骨融合率较高，对检查无干扰，但有炎性细胞反应出现。

可吸收性融合器能提高融合率，并发症较少，但其代谢产物可能对融合过程有不利影响，且刚度及降解时间仍不明确，易导致内植物相关性骨质疏松。
异体骨螺纹融合器不能保持完整的结构来抵抗轴向载荷和维持椎间高度及节段前凸出现上述变化可能与异体骨移植的一个共同缺陷；异体骨吸收与新骨形成不同步。

2 问题的讨论

2.1 椎间盘退变对腰椎活动节段生物力学的影响 椎间盘退变对腰椎活动节段生物力学的影响主要表现为：①退变椎间盘有限元模型的刚度变化。Polikeit等[2]通过有限元研究发现压缩载荷条件下，IVD2 退变模型较IVD1 正常有限元模型刚度降低8%，IVD3、IVD4、IVD5 退变模型刚度较正常模型增加12%。Rohlmann等[3]同样发现屈伸、侧屈、扭转力矩载荷条件下，轻度椎间盘退变模型腰椎活动节段刚度降低、旋转角度增加，中、重度退变模型腰椎活动节段刚度增加，旋转角度减小。②退变椎间盘有限元模型的应力分布改变。椎间盘退变后髓核及椎间盘刚度的增加对椎体应力、应变分布有明显的影响。正常椎间盘有限元模型骨性终板中央区域vonMises 应力最大，同时应力集中于髓核下松质骨以及皮质骨后侧壁中部。退变椎间盘模型髓核下终板、松质骨应力降低。同时退变椎间盘模型终板周围、皮质骨壁以及椎体脊部等效应力最为集中，纤维环基质应力增加。③退变椎间盘对邻近上位椎间盘的影响。Ha等[4]通过建立L3~L5 活动节段三维非线性有限元模型，观察到轴向压缩载荷条件下，L4~L5节段椎间盘退变可引起上位邻近椎间盘髓核内压及椎间盘后部膨出增加，由此推测椎间盘退变可促进上位邻近椎间盘退变。
对于腰椎间盘突出症后路经典手术在中国开展至今已逾半个世纪。椎体、小关节、椎间盘和韧带以及椎体外部肌肉的结构和功能的完整，是脊柱稳定的重要因素。当髓核摘除术后可使腰椎功能单位的压缩及剪切刚度下降。髓核摘除后纤维环松弛，使椎间盘丧失了对垂直压力的缓冲作用，故椎间盘压缩刚度下降。刚度的下降表示在相同负荷下椎间隙变窄，使后柱承受更大的载荷，引起或加速关节突关节的增生，黄韧带肥厚等退行性变。也可继发椎管和椎间孔狭窄，使马尾及神经根受到卡压，这可能是某些椎间盘突出症术后症状长期不缓解，甚至加重的重要原因。
侯树勋等[5]报告104 例术后随访8~20 年（平均12.66 年）的优良率，开窗组为83.8%，半椎板切除组为77.3%，全椎板切除组为43.5%。胡有谷等[6]对273 例腰椎间盘突出症行经典手术的病例随访3~10 年以上，总优良率为85.71%，随访3~4 年时（中期随访）的优良率95.58%，5~9 年时（长期随访）优良率为85.82%，10年以上优良率为75%。此两组报告显示，腰椎间盘突出症后路经典手术有良好的长期疗效。但在优良组的随访病例中，X射线检查发现在手术节段有不同程度的椎间隙狭窄。为此，国内近年来有人在行腰椎间盘突出症经典手术时行一侧或两侧椎弓根固定、短节段腰椎融合，以保持椎间隙高度和腰椎稳定。椎间隙狭窄可无腰腿痛症状，椎间隙狭窄也并不一定出现腰椎失稳和神经根嵌压症状。因此，经典手术并无必要考虑因术后腰椎间隙狭窄而常规行腰椎融合术。
腰椎间盘突出症经典手术并行腰椎融合的目的是达到腰椎稳定和减少椎间盘再突出。当椎体滑脱、椎间盘退变后的脊柱稳定性明显下降，手术减压和椎间盘摘除后其进一步呈失稳状态，而椎间融合的作用是稳定椎体，承受载荷、保持椎间隙高度，使韧带和肌肉维持一定张力，从而维持椎体的稳定。
2.2 椎间盘源腰痛的机制及诊断特点 随着疼痛机制的研究进展，Freemont等[7]的研究表明产生疼痛的退变椎间盘终板内、髓核、纤维环内比单纯退变椎间盘有更多的伤害感受器末梢。Burke等[8]研究发现椎间盘突出症的病变椎间盘在纤维环外缘完整的情况下，椎间盘内炎症介质量少于椎间盘源性腰痛的病变椎间盘内的炎症介质量。在突出的髓核游离到椎管内后，由于吸引了大量血液中炎症细胞的参与，在突出的髓核内检测到的炎症介质量与椎间盘源性腰痛病变椎间盘所检测到的炎症介质量无显著性差异。因此，有些学者认为椎间盘源性腰痛的病理基础是在病变椎间盘内积累了大量的炎症介质和分布大量的伤害感受器末梢，在炎症介质的作用下，这些神经纤维致敏，即使轻微的机械刺激也可产生疼痛。而一个正常的或一个生理退变但不产生临床疼痛症状的间盘内是没有这种致敏的神经纤维的[9]。上述病理特点决定了其疼痛往往程度较重，在椎间盘内压力突然增大时神经纤维易受激惹而诱发疼痛，腰椎为了保持椎间盘内低压不敢随意活动而致功能丧失。
椎间盘源腰痛的机制已被多数学者认同，但如何对椎间盘源性腰痛作出正确的诊断仍存在不少争议。目前一般认为，MRI是一个很好的椎间盘源性下腰痛诊断的筛选工具。但MRI上椎间盘信号强度的改变缺乏足够的特异性，所以不能作为诊断椎间盘源性下腰痛的唯一工具。腰椎间盘造影术是目前诊断椎间盘源性下腰痛的最重要手段，它能明确决定哪一个椎间盘是疼痛的椎间盘。许多研究表明CT/间盘造影在显示间盘退变和损伤方面比MRI有更高的精确性和敏感性[10-14]。椎间盘造影术的关键特点是患者对椎间盘刺激的疼痛复制反应。多数学者认为造影时出现诱发痛的机理主要在于造影剂将退变性化学物质驱至四周与敏感神经纤维接触增多，同时形成的轻度机械压力使本已敏感的神经纤维轻易达到刺激低阈而产生疼痛。因此，造影时出现诱发痛的间盘内部必须含有已经致敏的神经纤维，这也是椎间盘源性下腰痛的发病基础。一个合适的椎间盘造影术可提供4个方面的信息：①间盘形态改变。②主观疼痛反应。③间盘压力或造影剂注入量。④邻近节段对照[15-16]。国际疼痛学会认为判断间盘作为疼痛来源应满足3个条件：①造影显示间盘结构上有退变，或椎间盘造影术后CT示椎间盘破裂。②诱发痛与平时类似或一致。③至少临近椎体有一阴性对照间盘[10-14]。
2.3 腰椎椎间融合器治疗腰痛的特点 后路椎体间融合是对通过保守治疗效果不佳，或常出现反复，无法治愈的一些症状严重患者的一种选择。胡朝晖[17]等通过后路椎体融合治疗36例腰椎间盘源性腰痛，临床评估标准结果，术前、术后腰痛症状采用VAS评分的标准方法，VAS水平线总长10 cm，零点代表无痛，10 cm代表最痛，通过测量患者指出的痛点距离零点的长度表示患者的疼痛分数。评价腰痛改善率，术后随访时间8~28个月，平均16个月。36例行椎体间植骨融合椎弓根螺钉系统内固定术者，33例术后腰腿痛症状基本消失，3 例仍有轻度腰痛。术前、术后VAS腰痛评分，术前平均818分，术后1~511分，平均213分，术前、术后评分进行配对比较的t检验, 差异有统计学意义(t = 6.841， P < 0.01)。36例患者腰椎融合率中，33例患者在术后3~8个月椎体间骨性融合，疼痛消失，1例双间隙融合者有1个间隙未融合，2例单间隙融合者间隙未融合， 3例目前都有轻度腰痛，但较术前减轻，融合率90%。
郭钧等[18]采用射频疗法与前路和后路椎体间融合术治疗椎间盘源性下腰痛，并对其治疗效果进行比较。根据治疗方法的不同分为三组，射频组21例行经皮穿刺射频汽化成型术；前路椎体间融合组14例行腹膜外椎间盘切除、融合器植入、结合后路经椎板关节突螺钉固定、髂骨取骨植骨融合；后路椎体间融合组18例行后路椎间盘切除、椎间融合器植入结合椎弓根螺钉内固定后外侧植骨融合。采用目测类比评分评估患者疼痛程度，无痛为0分，腰痛到无法忍受的最大程度为10分，由患者根据自己腰痛程度在0~10分间选择相应分值代表自己腰痛程度。术后疼痛改善结果，射频组良9例，可10例，差2例；前路椎体间融合组和后路椎体间融合组疼痛评分改善均为优。射频组目测类比评分改善率明显低于其他组（P < 0.05）。由此研究可见，射频消融用来治疗各种原因导致的腰痛的报道日渐增多，但术后疼痛目测类比评分及腰部功能恢复明显不如融合组的恢复效果好。本组病例的选择均病程大于6个月，且腰痛程度重，严重影响工作生活，椎间盘造影显示均有明显纤维环破裂退行性变表现，分析可能与这类患者病变椎间盘内炎症反应范围广而且程度重，射频治疗尽管在椎间盘内进行了多点穿刺治疗，但仍无法保证椎间盘内所有病变部位都得到热凝，窦椎神经不能被选择性的封闭，这可能是射频治疗疗效差的原因，最近有学者对射频治疗的长期疗效随访后得出了类似结论[19]。
2.4 不同材料的椎间融合器特点
2.4.1 生物非吸收融合器 聚醚醚酮是一种人工合成的、高性能的、线形的芳香族、半水晶样多聚体，1997 年Scient’s经过实验应用于临床。聚醚醚酮椎间融合器是一种新型脊椎融合器，有以下特点：①透光性好，可透过X射线，也可行CT及MRI检查。②弹性模量介于皮质骨和松质骨之间，降低应力遮挡，减少融合器下沉，具有良好的抗腐蚀性及生物相容性。③表面弧度与终板一致，吻合度较高，增大了植骨融合面积，增加融合率，减少了植骨量。④表面有锯齿样的防滑设计，植入后即刻稳定性较好，不需另加内固定。但同时也可导致一系列并发症[20]如：神经根损伤、融合器松动、融合器塌陷、椎间隙及椎间孔高度减小、不融合等。
碳纤维融合器因其生物力学特性接近皮质骨，应力遮挡小，植骨融合率较高，能通过线平片评判融合情况，而且对检查无干扰，但极个别出现炎性细胞反应。碳素纤维在骨科手术的应用中长期以来存在一些问题，如碳素纤维的释放并经淋巴系统播散、滑膜炎等。
碳纤维与聚醚醚酮制成的混合材料组织相容性好，可以使碳素纤维免于脆性折断和碎屑释放。在羊体内未见针对融合器的生物学反应，也没有发现系统毒性反应。但在狗和大鼠体内却发现了非特异性免疫反应和针对碎屑的细胞反应，可伴随界面松动的产生。因此，有必要对碳素纤维融合器的生物学反应进行深入的研究。
2.4.2 生物可吸收性融合器 吸收椎间融合器是采用高分子量的聚-DL-乳酸作为制作腰椎间融合器的可吸收材料，可降解材料的椎间融合器可保证椎间植骨融合的顺利完成，其中间代谢产物可能对融合过程有轻微不利影响，但最终可达到骨性融合，同时其降解可造成融合器强度逐渐减低，避免了应力遮挡，促进了骨融合。
基因重组人骨形态发生蛋白复合物也已经被用于椎体之间融合的移植替代物，被证实能提高融合率，并发症较少。但是在应用基因重组人骨形态发生蛋白复合物的安全性、吸收剂量、最佳载体的选择、临床应用的有效性等方面都有待深入研究。该方面的临床研究结果争议颇多，短期临床治疗结果满意，但远期的融合效果尚需进一步观察，且有关的理想刚度以及其合适的降解时间，仍不明确，易导致内植物相关性骨质疏松。
2.4.3 异体骨螺纹融合器 单间隙异体骨螺纹融合器的融合率与自体三面皮质髂骨并无差别[21]，但异体骨螺纹融合器对椎间高度及生理曲度的维持并不理想，与自体三面皮质髂骨组比较，差异有显著性意义。异体骨螺纹融合器组病例大部分是在椎间隙塌陷下融合，但其临床疗效与自体三面皮质髂骨组相似。单间隙椎间不融合对临床疗效并无明显影响，有学者认为单间隙间盘切除后不行融合的疗效与行融合者相似。随访却发现，绝大部分的异体骨螺纹融合器置入体内后的变化是在置入后2~4个月出现破裂，由于其破裂，失去了支持椎间隙的作用使椎间高度逐渐丢失，间隙上、下椎体靠拢，破裂的异体皮质骨填充于椎间隙内，当上、下椎体接触或异体皮质骨碎片具有一定的支撑力时，骨融合在椎间隙塌陷状态下形成。因此，异体骨螺纹融合器不能保持完整的结构来抵抗轴向载荷和维持椎间高度及节段前凸出现上述变化可能与异体骨移植的一个共同缺陷；异体骨吸收与新骨形成不同步。异体骨在体内的替代是一个漫长的过程，3~5年仍有不完全吸收，临床疗效及融合率看，异体骨螺纹融合器与自体三面皮质髂骨相似，异体骨螺纹融合器具有无取骨的优势，但从维持椎间高度及节段前凸来考虑，异体骨螺纹融合器较差。
2.4.4 椎间融合器外成骨 多数学者在进行椎间融合评定时只根据椎间融合器内植骨的融合情况，提倡金属或钛合金融合器内有松质骨桥为椎间融合最可靠的放射影像学提示[22-23]。有人则根据骨桥与椎间融合器之间的关系（骨桥的形成部位在椎间融合器内外等）进行椎间融合的评定。McAfee等[24]认为融合最可靠的影像学表现是在椎间融合器前侧有骨桥形成，并称之为哨兵征，只有连续的椎间融合器外骨小梁形成才能确认为成功的关节融合。为此，提倡在植入椎间融合器后，应在椎间融合器充填前进行植骨。Shah等[25]在研究过程中发现一种奇怪的现象，虽然未在椎间融合器外进行植骨，但根据CT研究，也观察到90%椎间融合器外有骨桥形成，而X射线上为7%，且其最常见于L3、L4，最少见于L5、S1。其原因目前尚不清楚，认为其机制与骨折血肿形成相似，是椎间隙清理后形成血肿，融合器内的活细胞可进入血肿，并最终骨化成骨。

3 问题的解决

椎间盘源性下腰痛综合征临床表现为逐渐加重的中线部位的腰痛和通过骶髂关节和髂嵴的牵涉痛是最典型的症状，臀部疼痛和行走后的后大腿疼痛常见。临床应用腰椎间融合治疗下腰痛病例渐多，但适用证的选择要严格，况且目前尚无统一、明确的非侵入性标准来对椎间融合成功与否进行评判。为了改善融合率和临床效果，各式的腰椎融合术在手术方法上也发生了极大变化，但最重要的基本问题是这些新的手术方法对结果产生了什么样的影响？尽管多数研究认为椎体间融合治疗椎间盘源性腰痛其结果较好，但是椎体间融合需要较长时间，不利于患者功能恢复，即使某腰椎节段牢固融合，日久后必加速邻近节段退变。因此，应用融合术治疗椎间盘源性下腰痛有待进一步研究改进，相信会找到更能减轻患者痛苦、更安全有效的治疗方法。

4 参考文献

1 Arai Y, Takahashi M, Kurosawa H, et al. Comparative s tudy of iliac bonegraft and carbon cage with local bone graft in pos terior lumbar interbodyfus ion. J Orthop Surg (Hong Kong) 2002；10(1):1-7
2 Polikeit A, Ferguson S. The effect on anterior column loading due to different vertebral augmentation techniques. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2005;20(5):551-552
3 Rohlmann A, Burra NK, Zander T, et al. Comparison of the effects of bilateral posterior dynamic and rigid fixation devices on the loads in the lumbar spine: a finite element analysis. Eur Spine J 2007;16(8):1223-1231
4 Ha KY, Kim YH. Bilateral pedicle stress fracture after instrumented posterolateral lumbar fusion: a case report. Spine 2003;28(8): 158-160
5 侯树勋,李明全,白巍,等.腰椎髓核摘除术远期疗效评价[J].中华骨科杂志,2003,23(9):513-516
6 胡有谷,陈伯华.腰椎间盘突出症经典手术时行腰椎融合的指征[J]. 中国脊柱脊髓杂志,2006，16（4）：247-248
7 Freemont AJ, Watkins A, Le Maitre C, et al.Nerve growth factor expression and innervation of the painful intervertebral disc. J Pathol 2002;197(3):286-292
8 Burke JG, G Watson RW, Conhyea D, et al.Human nucleus pulposis can respond to a pro-inflammatory stimulus. Spine 2003;28(24):2685-2693
9 Brisby H.Pathology and possible mechanisms of nervous system response to disc degeneration. J Bone Joint Surg(Am)2006;88 Suppl 2:68-71
10 王锡阳,胡朝晖,李康华,等.椎间盘源性腰痛的手术治疗[J].中南大学学报：医学版,2006,31(4):607-612
11 Burke JG, Watson RWG, McCormack D, et al. Intervertehral discswhich cause low back pain secrete high levels of p roinflammatoryme2diators. J Bone Joint Surg(Br) 2002;84(5):196-201
12 Herkowitz HN, Garfm SR, Balderston RA, et al. Rotbman2Simeone thesp ine. 4 th ed. Beijing: Science Press 2001：755
13 Hanley E, David SM. Lumbar arthrodesis for the treatment of back pain. J Bone Joint Surg(Am) 1999;81(6):716-730
14 彭宝淦,孙金烈,王晓宁.腰椎间盘造影一致性疼痛反应和纤维环破裂程度的相关性研究[J].中国矫形外科杂志,2005,13(3):190-192
15 郭钧,郭昭庆,陈仲强. 椎间盘源性下腰痛[J].中国脊柱脊髓杂志，2002,12(5):394-396
16 彭宝淦，吴闻文，侯树勋，等.腰椎间盘内破裂的诊断和治疗[J].中华外科杂志,2003;41(8):564-566
17 胡朝晖，李康华，李兵. PLIF加椎弓根内固定治疗腰椎间盘源性腰痛[J].中国矫形外科杂志,2007,15(17):1301-1303
18 郭钧,王岩,陈仲强.前路与后路腰椎间盘切除后Cage植入治疗与射频治疗改善椎间盘源性下腰痛的效果比较[J].中国组织工程研究与临床康复,2007,11(12):2205-2208
19 Ercelen O, Bulutcu E, Oktenoglu T, et al.Radiofrequency lesioning using two different time modalities for the treament of lumbar discogenic pain:A randomized trial.Spine 2003;28:1922-1927
20 Siddiqui AA, Jackowski A. Cage versus tricortical graft for cervicalinterbody fus ion. A prospective randomised s tudy. J Bone Joint Surg Br 2003;85(7):1019-1025
21 Matge G. Anterior interbody fus ion with the BAK-cage in cervicalspondylos is. Acta Neurochir (Wien) 1998;140(1):1-8
22 McAfee PC, Regan JJ, Peter Geis W, et al. Minimally invasive an-terior retroperitoneal approach to the lumbar spine. Emphasis on lat-eral BAK. Spine 1998;23:1476
23 Shah RR, Mohammed S, Saifuddin A, et al. Comparison of plainradiographs with CT scan to evaluate interbody fusion following theuse of titanium interbody cages and transpedicular instrumentation. Eur Spine J 2003;12:378
24 McAfee PC, Regan JJ, Peter Geis W, et al. Minimally invasive anterior retroperitoneal approach to the lumbar spine. Emphasis on lateral BAK. Spine 1998;23:1476
25 Shah RR, Mohammed S, Saifuddin A, et al. Comparison of plain radiographs with CT scan to evaluate interbody fusion following the use of titanium interbody cages and transpedicular instrumentation. Eur Spine J 2003;12:378