北京大学深圳医院骨关节科，广东省深圳市 518036

张 波★，男，1957年生，辽宁省康平县人，汉族，1987年哈尔滨医科大学毕业，硕士，硕士生导师，教授，主任医师，主要从事人工关节的基础和临床研究。
zhangbo0451@sohu.com

摘要：总结近年来人工关节置换临床工作学习与实践中所积累的成功经验及失败教训，并结合国外人工关节技术的开展状况，提出人工关节置换技术存在着手术不规范、手术适应证不严格、过分追求导航和微创技术、临床技术不过硬和需要对患者进行教育等问题，这样会影响人工关节置换医疗的健康发展，降低人工关节的临床疗效，必须重视和加以解决，并提出了相应的对策。
关键词：人工髋关节置换；问题；对策；人工假体

张波，辛风，解笑宸，叶海明.人工髋关节置换的相关问题[J].中国组织工程研究与临床康复，2008，12(17):3309-3312
[www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/08-17/17k-3309(ps).pdf]

中图分类号: R318
文献标识码: B
文章编号: 1673-8225
(2008)17 -03309-04

收稿日期：2008-01-05
修回日期：2008-03-14
(08-50-1-148/M·Q)

Relevant problems on artificial hip replacement

Abstract: To summarize the accumulated successful experiences, defeated cases and lessons the recent year’s clinical studies, works and experiences of hip prosthesis combining the relevant status abroad and to analyze some questions such as the operations are not standardized; the indications are not strict; overemphasizing the navigation and mini-invasion; clinical techniques are irregular, and the patients should be educated, and so on. The above questions influence the good development of the Chinese joint prosthesis and reduce the clinical outcomes of the joint prosthesis. Taken together, these questions should be concerned and resolved. Relevant solutions are discussed.

Zhang B, Xin F, Xie XC, Ye HM.Relevant problems on artificial hip replacement. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu yu Linchuang Kangfu 2008;12(17):3309-3312(China) [www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/08-17/17k-3309(ps).pdf]

0 引言

人工髋关节置换治疗髋关节疾病在骨科领域中已普遍开展[1-33]。但中国人工关节技术的发展落后于西方国家至少20年，由于多种原因其发展还很不平衡，还存在很多问题，有的带有普遍性。这当中既有传统文化和经济环境的原因，也有患者和医生的原因。这些问题的存在影响了人工关节的有益发展，也影响了患者经过治疗后的临床效果和生活质量。作者在此探讨目前存在的一些问题。

1 问题的提出

问题1：手术规范化问题？
人工髋关节置换是高平台的规范性和限制性手术，绝非是普及型的手术。保证该项技术科学、有序有益地开展，最大限度地恢复功能和提高患者的生活质量，涉及哪些手术规范化问题？
问题2：手术适应证问题？
人工关节置换术不是首选和轻易考虑的手术。首先要问不做关节置换行不行？除了严格掌握常规的适应证外，还应着重注意哪些问题？
问题3：如何看待导航技术？
髋膝关节置换术中引入导航技术以期使手术（角、线、量和放置）更精确，是此领域内的新动态和新进展。导航技术能准确反映临床技术水平吗？
问题4：如何看待微创人工髋、膝关节置换术？
微创技术具有切口美容好、创伤小、出血少等优点，颇受临床医生和患者的重视。但微创技术适合全部患者吗？它的禁忌证是什么？不做微创是否能同样取得良好效果？
问题5：假体选择问题？
假体的选择要根据医生的经验和患者的情况而定，尽可能选择一种最适合的假体。人工假体基本上有两种固定方式，即骨水泥固定和生物结合固定，它们可以互相代替吗？那种固定方式的假体更好？
问题6：假体寿命问题？
一般认为假体理论寿命是15~20年，但这并不可靠。假体置入不同人体表现出迥然不同的寿命，受哪些因素影响呢？
问题7：假体翻修术问题？
假体的临床松动与翻修术有着密切关系。从根本上说，医患双方都希望初次手术的假体能终生使用，不做翻修术，但实际上
还存在假体松动和翻修。那么需要注意哪些问题才能减少进一步翻修的可能?
问题8：患者中存在的问题？
很多患者在就医时关节结构严重损坏，增加了手术难度和风险，什么原因导致的呢？

2 问题的讨论

2.1 要重视手术规范化问题 人工关节置换是一门专业性强的应用科学与临床技术，它以多门现代科学的发展和有机结合作基础，是一个系统工程。它涉及到适应证和假体类型的正确选择、术前充分准备、术中正确操作、术后护理与康复、训练、随访、管理和评估。绝非像有些人所认为的那样把假体装上就行了，就算掌握了这门技术。手术安装假体只是治疗链中的一个重要环节，最后的功能恢复才是评判的惟一标准。同时在人工关节技术方面的培训和专门医生的培养还不够和不平衡，在患者和医生中对人工关节置换的认识和了解还存在诸多的误区、曲解和缺陷。
在很多国家，人工关节置换术只能在规定的医院里由资质认定合格的经过专门培训的关节外科医生来完成。由此保证了该项技术科学、有序有益地开展，同时最大限度地保证了优良效果和患者的生活质量。患者能得到统一和有效的管理、登记和评估，能得到从围手术期到术后长期随访的统一和稳定的效果观察和评定。国内正在推行的包括人工关节置换等在内的技术准入制度正是规范人工关节技术市场的一个重要措施。
2.2 对手术适应证的理解 人工关节置换术不是首选和轻易考虑的手术。首先要问不做关节置换行不行？ 除了严格掌握常规的适应证外，还应着重注意以下问题：①强调疾病晚期、关节强直严重畸形和活动受限、严重功能障碍、严重疼痛。②强调早期积极的和正确的非人工关节置换术的治疗，避免进入晚期，尽量避免人工关节置换。③强调其他方法治疗无效。可以说对关节的成形和功能的重建，人工关节置换是最后的手术，而不是首选。④强调不能以单纯消除疼痛为目的的关节置换，疼痛决不表明关节功能的缺失和毁损。
2.3 正确评价导航技术 导航技术在理论上有其先进性和精确性。同样在临床上也不能否定导航技术在人工关节领域应用的价值。但具体说来我们要注意以下几个问题：①导航技术是科技发展到一定水平时对人工关节置换领域的必然渗入，而不是临床对此技术的渴望和追求。在健康有序开展人工关节置换的医院或国家早已取得了成功的和正面的经验。与此相反，过多的手术并发症和不良后果并不是盲目追求导航技术的理由。将注意力放到如何规范化发展人工关节技术和做到对手术精益求精。在有条件的地方不妨应用，但这只能是锦上添花，不是雪中送炭。②导航设备价格昂贵，以中国的国情不能奢望和普及。导航是科技与商业结合的胜利，不应该是医生的喜悦。③电脑再高明也不如人脑，电脑不能代替人脑。导航技术不能准确反映临床应用技术水平，相反它可能误导或掩盖一些问题。导航的应用不能使人脑减轻负担，相反人脑的负担更重了。盲目相信和依赖导航会酿成大错，在这方面已经出现过问题。
2.4 如何看待微创人工髋、膝关节置换术？ 用特殊的手术器械对选定的病例行小切口关节置换是人工关节领域出现的又一新进展，颇受临床医生和患者的重视。但任何事物都有两方面，不能用一方掩盖另一方（只说长不说短）。具体说来，要注意以下几个问题：①微创技术只适合一部分患者（要严格选定，否则使手术复杂化）。它的禁忌证：翻修患者、股骨上端和粗隆有病变、病情复杂，操作和处理超出了切口范围等，肥胖是相对禁忌证。对界限患者应作两手准备。②微创技术需要特殊器械，不能强行小切口操作，小切口未必小创伤。③没有常规手术经验的医生不应直接开展微创关节置换。④不做微创，同样可以取得良好的可能甚至更好的效果。总之，应该选好适应证，积极和慎重地开展微创人工关节置换，不能为微创而微创，更不应是盲目、滥用和扩大化。
2.5 假体选择问题 ①到目前为止，还没有得出骨水泥固定的和生物结合固定的人工假体可以互相代替（有时采用混合固定）的结论。也没有抽象的结论说那种假体更好。生物固定假体可以优先考虑。对每一个行人工关节置换的患者都应考虑给其选择一种最适合的假体。如中青年人、体质好、骨质好者，应选择生物固定性假体。如高龄和严重骨质疏松者，则应选用骨水泥固定型假体。②目前认为在髋臼侧应用骨水泥不能提高人工髋臼的寿命。因而出现了混合式髋关节假体，即髋臼侧不用骨水泥，股骨侧用骨水泥的全髋关节。③在髋关节翻修术中，假体的选择要根据医生的经验和患者的情况而定。在西方国家，翻修假体尽可能选择生物结合假体，取得了良好的效果。
2.6 假体寿命问题 假体寿命一般指从术后起经历的无明显松动并发症，无需行人工关节翻修术指征，置换关节能维持正常日常生活和一般工作的时间。一般认为理论寿命是15~20年，但这并不可靠。人工关节寿命在假体置入人体后便受复杂和多种因素影响，使其在不同人体表现出迥然不同的寿命。因此人工关节的寿命是个体化的寿命，不能脱离患者去谈寿命。①患者本身的情况：骨质好、骨质疏松轻则有利于延长假体的寿命，反之降低假体的寿命。肥胖者降低假体寿命。白领阶层一般不会过度使用假体，这有利于延长假体寿命，体力劳动者加重假体的负荷量，不利于延长假体寿命。②并发症：是否出现并发症，出现一种还是多种并发症，什么时候出现并发症是不确定的因素。如感染出现的早晚，骨溶解的程度、异位骨化的范围等，其中任何一种并发症的出现都影响到寿命。③假体的正确选择，医生要根据患者的具体情况恰到好处地选择假体，别人的经验可供参考。④术者的手术技巧和经验，如髋臼放置的角度、颈的长短、偏距、柄中心化的状态、骨髓腔准备的情况、骨水泥使用的如何、医生在术中随机处理问题的能力等总是会影响假体的使用寿命。
2.7 翻修术问题 假体的临床松动与翻修术有着密切关系。从根本上说，医患双方都希望初次手术的假体能陪伴终生使用，不做翻修术。但实际上目前还做不到这一点，还存在假体松动和翻修。无论从理论上还是临床上说，一旦出现假体松动就应该行假体翻修，但实际情况远非如此。医生难以对术后的患者进行有效和全面的随访，患者也难以到医院来复查。即使发现了假体松动的患者，也难以让其及时手术，如同让应报废的汽车仍在强行使用一样。很多临床假体松动的患者仍因某种原因而不能或不接受翻修手术，或忍无可忍时才接受手术。这造成了如下事实：①应该行翻修术的患者中只有一小部分进行了手术。②在假体临床松动的患者中只有一小部分在病情到了晚期或迁延到假体松动很严重的时候才接受了手术。从临床松动到接受翻修的这段时间里，患者的生活质量包括生活能力和幸福指数都在不断下降，而所忍受的痛苦在不断增加。③无法根据翻修术来准确判断临床松动率。④翻修率不够准确，不能真实反映临床情况。理论翻修率必然大于统计翻修率，临床应翻修率大于实际返修率。所以，从假体松动到实际翻修有一段长短不明的路要走，这其中的问题有重要的理论意义和临床意义，还要做艰苦的努力和工作。
要做好初次手术，杜绝并发症，减少翻修术，就必须对人工关节置换术进行科学管理和规范。不能对手术进行盲目和低水平地普及和推广。要呼吁条件差的医院和未经过专门培训的医生不宜行人工关节置换术。近年来发生的各种人工关节置换术的并发症甚至导致患者意外死亡都说明和抢做、乱做、盲目做有密切关系，得到了适得其反的效果，与患者的利益和学科的发展相悖，阻碍了人工关节事业的健康发展。同时要重视术后的康复训练，使患者正确使用假体，尽量延长假体的使用寿命，减少和推迟翻修术。要高度重视翻修术前的全面检查和评估，制定适合患者的手术方案，以取得尽可能好的效果，尽可能减少进一步翻修的可能。
2.8 患者中存在的问题 由于受国情（中国经济文化教育发展的不平衡，存在大量相对落后地区）的制约，在患者方面存在如下倾向：①诊治的滞后性：患者不能及时正确地求医和得到医治，致使部分患者不能做到早诊断、早治疗，错过了早期的和往往是最佳的治疗机会。②治疗的保守性：由于下列因素患者大都希望用成本最低、最简单的治疗，如打打针吃吃药来治好病：历史传统、个人态度、经济原因和各种广告宣传。其结果往往适得其反，事与愿违。①病期延长，病情加重，承受更大痛苦。②增加大量钱财、人力等的投入。③加重关节结构损坏，增加手术难度和风险。为此要进行科学普及和大力宣传，要对患者进行教育和讲解，使患者及时正确就医，正确对待手术，及早解除痛苦，重返生活和社会。

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