肝移植术后胆系并发症影像学特点及对防治的提示*

董其龙，陈代文，史震山，钟群，陈自谦

课题背景：课题立足于国内肝病高发利用活体肝移植解决供肝匮乏的矛盾，于手术前后利用影像学手段对肝移植进行评价与随访，及时了解肝脏解剖与功能的变化，为临床治疗提供指导性意见。课题已发表系列论著6篇。

应用要点：文章将影像学与肝胆外科学相结合，提出影像学能提供详实可靠资料，及时发现病变，并进行准确定位、定性，对胆系并发症的防治有积极的指导意义，得到的结果在临床上有极高的实用价值，不仅在肝移植患者的随访中有积极意义，并能推广致胆系手术等患者的随访中，因此有广泛的临床应用前景。

重要的概念：胆泥发生的相关因素：①供肝热缺血时间过长。②供肝胆道系统冲洗不足或胆道冲洗的时间偏晚，胆汁自溶引起胆道上皮损伤。③胆道上皮因急性或慢性排斥反应，发生坏死、脱落。④术后反复发生的感染。⑤T型管过粗，引起胆汁引流不畅，易形成胆汁淤积。

董其龙，男，1949年生，福建省连江县人，汉族，1979年江西医学院毕业，主任医师，教授，主要从事消化系统影像学诊断研究。
newren_me@
yahoo.com.cn

福建省青年人才项目（2006F3105）“活体肝移植手术前后解剖与功能变化的多层螺旋CT研究”*

摘要

背景：胆道并发症是肝移植术后最常见的并发症，影像学检查能直观地了解其形态学改变。
目的：系统分析肝移植术后胆系并发症的影像学表现，以期评估术后疗效，并对术后并发症的防治提供依据。
设计、时间及地点：于2002-01/2006-12在解放军南京军区福州总医院医学影像科完成回顾性病例分析。
对象：选择资料完整的解放军南京军区福州总医院肝胆外科34例同种异体原位肝移植术后患者，男27例，女7例，所有病例均为胆总管对端吻合。
方法：对34例肝移植术后患者CT，MRI及内镜逆行胰胆管造影的影像学表现进行回顾性分析，24例行螺旋CT检查，其中5例另行内镜逆行胰胆管造影检查，5例中2例同时行引流管造影；8例行MR及磁共振胰胆管造影检查。
主要观察指标：肝移植术后胆总管及肝内胆管有否扩张、狭窄、胆泥形成、胆管内积气及术后继发感染、胆瘘等，原发肝肿瘤患者术后是否出现胆管转移。
结果：胆总管扩张18例；所有病例均同时伴有肝内胆管扩张，左侧肝内胆管较右侧肝内胆管扩张明显，其中单纯性胆管扩张5例，13例由于胆泥致胆总管及肝内胆管扩张；胆管感染合并肝内胆管扩张积气2例，胆漏4例；肝外胆管转移性肿瘤2例。
结论：双螺旋CT和MR均能显示肝移植术后胆系并发症影像，MRI及磁共振胰胆管造影、内镜逆行胰胆管造影、引流管造影均能清楚显示胆管形态及胆管胆泥，MRI较CT更能清楚显示胆泥形成。
关键词：肝移植；胆道疾病；手术后并发症；诊断显像；器官移植

董其龙，陈代文，史震山，钟群，陈自谦.肝移植术后胆系并发症影像学特点及对防治的提示[J].中国组织工程研究与临床康复，2008，12(18):3410-3414 [www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/08-18/18k-3410(ps).pdf]

中图分类号:R617
文献标识码:A
文章编号:1673-8225
(2008)18-03410-05

Imaging characters and prevention implies of biliary complications after liver transplantation

BACKGROUND: As common complications after liver transplantation, biliary complications can be directly shown by imaging.
OBJECTIVE: To systematically analyze the imaging characters of biliary complications after liver transplantation, to evaluate postoperative outcome and provide reference for the prevention and treatment of postoperative complications.
DESIGN, TIME AND SETTING: Retrospective analysis was performed at Department of Radiology, Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Area Command of Chinese PLA from January 2002 to December 2006.
PARTICIPANTS: Thirty-four cases with biliary complications after orthotopic liver transplantation in Department of Hepatobiliary Surgery, Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Area Command of Chinese PLA were selected, including 27 males and 7 females. All patients were bile commen duct end-to-end anastomosis.
METHODS: The CT, MRI and endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) imaging characters of 34 cases after orthotopic liver transplantation were studied retrospectively. Twenty-four cases were detected by multislice CT, of which 5 cases also checked with ERCP (2 cases undergone drainage tube opacification); 8 cases were detected by MR and magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP).
MAIN OUTCOME MEASURES: Dilatation, stenosis, bilestone, intrahepatic pneumatosis, secondary infection, and biliary fistula in bile commen duct and intrahepatic bile duct; bile duct metabasis in patients.
RESULTS: Eighteen cases showed choledochus dilatation complicated by intrahepatic bile duct dilatation. The left intrahepatic bile duct dilatation was greater than the right side. Of 18 cases, 5 only showed bile duct dilation, 13 had choledochus and intrahepatic dilatation caused by bilestone, and 2 had biliary tract infection complicated by intrahepatic bile duct dilatation and pneumatosis. In addition, 4 cases had biliary fistula, and 2 cases had metastatic tumor of extrahepatic bile duct.
CONCLUSION: Double spiral CT and MR can show the imaging of biliary complications after liver transplantation. MRI, MRCP, ERCP and the opacification of drainage tube can show the shape of bile duct and bilestone in the biliary tract. And MRI can display the bilestone more clearly than CT.

Dong QL, Chen DW, Shi ZS, Zhong Q, Chen ZQ.Imaging characters and prevention implies of biliary complications after liver transplantation.Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu yu Linchuang Kangfu 2008;12(18):3410-3414
[www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/08-18/18k-3410(ps).pdf]

肝移植为腹部特大型手术，而胆道并发症是肝移植术后最常见的并发症，发生率高达10%~30%[1]，胆道重建时对胆管血液供应的破坏、供肝的冷热缺血时间过长、胆道重建方式、T管的放置及免疫排斥反应均影响该并发症的发生、发展[2]。由于影像检查能直观地了解其形态学改变，所以越来越受到人们的重视。本文系统性分析肝移植术后胆系并发症的影像学表现，以期评估术后疗效，并对术后并发症的防治提供依据。

设计：回顾性病例分析。
单位：解放军南京军区福州总医院医学影像科。
对象：回顾性分析2002-01/2006-12资料完整的解放军南京军区福州总医院肝胆外科34例同种异体原位肝移植术后患者CT，MRI及内镜逆行胰胆管造影的影像学表现，男27例，女7例；年龄18~63岁，平均46岁；肝硬化14例，肝功能衰竭5例，肝豆状核变性1例，中晚期肝癌12例；在本院行经典原位术式者24例，行背驮式者10例；所有供受者血型均相符，所有病例均为胆总管对端吻合。
设计、实施、评估者：设计、实施、评估者均为本文作者，均经过正规培训。
方法：使用Elscint CT Twin flash 双螺旋CT扫描仪及GE1.5 T高磁场MRI扫描仪、MR工作站为GE Advantagewindows，平扫及增强扫描，CT检查管电压为120 kV，毫安秒为300 mAs，螺距为1.7，层厚为10 mm，对比剂优维显1.3 mL/kg，注药流速为2.5 mL/s，延迟时间18~20 s，40~45 s，60~70 s。MRI检查采用横断及冠状层面，T1WI及T2WI并行T2WI脂肪抑制序列扫描，TR/TE 150/4.4，6316/85.1，层厚8 mm，间距1.5 mm，扫描范围自膈顶至L3椎体下缘水平。增强扫描对比剂采用Gd-DTPA 0.1 mmol/kg，注药流速为3 mL/s，对于术后T管已拔除的患者发生梗阻性黄疸者先后另行磁共振胰

胆管造影及内镜逆行胰胆管造影、引流管造影检查。
主要观察指标：肝移植术后胆总管及肝内胆管有否扩张、狭窄、胆泥形成、胆管内积气及术后继发感染、胆瘘等，原发肝肿瘤患者术后是否出现胆管转移。

2.1 显像结果本组中胆总管扩张18例，所有病例均同时伴有肝内胆管扩张（见图1），左侧肝内胆管较右侧肝内胆管扩张明显，其中单纯性胆管扩张5例，13例由于胆泥形成致胆总管及肝内胆管扩张（图1 a~e），2例合并吻合口狭窄（图1 a~c）。本组中2例术后肝总管狭窄（非吻合口狭窄）发生的部分是左右肝管汇合处。13例胆泥形成患者中4例术前有肝硬化合并肝功能衰竭病史，还有2例因术后感染致肝内胆管积气扩张（图1f, h），有4例合并胆漏形成（图1e）。本组另有2例原发性肝癌患者分别于肝移植术后5，8个月出现胆总管上段及胆总管壶腹部转移（图1i~l）。
2.2 可能影响结果的因素分析由在工作中具有2个高级职称以上的医师根据术后CT，MRI检查图像来评估移植肝胆系并发症，因此，图像质量优劣可能是影响结果判断的主要因素，图像的虚影及错位均可能引起误判，故在扫描前应指导患者配合。实施过程中，因多因素影响，结果可能不完全获得临床诊断支持。

3.1 肝移植术后胆道常见并发症胆道并发症是肝移植术后的最常见并发症之一，发生率5.8%~27.9%[3]，包括胆总管扩张、胆泥形成、胆漏、胆道感染等，是造成肝移植失败及影响存活的重要原因。Nemec等[3]报道胆总管断端吻合置T管者并发症发生率为44.8%，胆总管空肠吻合为57.1%，胆总管断端吻合无T型者发生率最少，占16.4%。Nemec等[3]报道113例中23例发生于术后早期（30 d内），12例发生于随访期（30 d以上）。Daivdson等[4]报道胆道瘘确诊中位时间为术后29 d，胆道狭窄发生时间平均为2年（33个月~6.5年）。Gomez等[5]报道25

例胆道并发症，其中16例在第1个3个月内发生。郑海涛等[6-7]认为预防和治疗胆道并发症对提供肝移植术的疗效和改善患者生存质量有重要临床意义。肝移植术后胆道并发症是综合因素所致，目前研究主要集中肝动脉血栓形成后胆道并发症、活体部分肝移植后胆道并发症、T型管相关胆道并发症、巨细胞病毒感染相关胆道并发症和动脉窃血综合征相关胆道并发症等。肝动脉血栓形成是肝移植术后严重并发症，成人发生率4%~10%，儿童高达26%，肝动脉血栓形成将导致胆管缺血，早期致胆管壁缺血坏死而发生胆瘘，后期多发生非吻合口部位的肝内外胆管狭窄。Stange等[8]报道成人原位肝移植肝动脉血栓形成发生率高达2.5%，其中早期占46.7%，晚期占55.5%。有文献报道T型管相关并发症高达9%~ 29%，最主要并发症是胆管炎（T管组），T管组胆瘘发生率10%，对照组仅占2.2%，其他并发症相似[9]。有学者报道巨细胞病毒感染致胆道并发症发生率高达 24%，主要与供体感染有关，在供体阳性/受体阳性的受着发生率是100%[10]。动脉窃血综合征主要以低灌注为特征，Nussler等[11]报道移植肝损害可导致胆管破坏，移植肝丧失功能。本组并发症中最多为胆管扩张，供18例，占53.0%（18/34），其中13例由于胆泥形成，占72.2%（13/18），其中术前有合并肝功能衰竭的肝硬化患者，术后1年内胆管内更易发生胆泥，共有5例，占38.5%（5/13），而13例肝癌患者，如未合并肝功能衰竭患者，术后1年内肝管内胆泥发生率仅2例，占15.4%（2/13），由于胆泥形成致使胆汁引流不畅瘀积，最终导致胆总管及肝内胆管扩张，2例术后肝总管狭窄（非吻合口狭窄）发生的部分是左右肝管汇合处，与文献报道非吻合口狭窄发生部位在肝门逐渐进展至肝内胆管处基本相符，其左肝管较右肝管扩张明显[12]。作者认为其影像学表现的基础是当肝总管狭窄时，因左肝管与肝总管的夹角较小，左肝管内胆汁的流速较慢，排空受阻造成瘀积，故而左肝管较右肝管明显扩张。本组资料中4例术后有胆泥形成的肝硬化患者术前均合并有肝功能衰竭，有3例术后再次肝功能衰竭，而术前未合并有肝功能衰竭的9例肝硬化患者均未出现胆泥及肝功能衰竭，13例肝癌患者肝移植术后仅出现2例胆总管胆泥，说明术前存在肝功能衰竭的患者肝移植术后易并发胆管狭窄及胆泥，易导致再次肝功能衰竭。有报道胆泥的发生机制有长期不完全性胆管梗阻和急性排异反应或热、冷保存期损害导致的感染使胆管黏膜坏死脱落所致[13]，但也有作者认为胆泥形成是胆汁浓缩、变稠或胶原组织在受损胆管壁聚集所致，主要发生在胆总管和大的肝内胆管分支。一般在肝移植后数天至数年被发现，发病率为10%~29%[14]，与肝动脉或胆管的慢性排异反应有更密切的关系。
本组胆漏4例，占11.8％（4/34）。有文献报道，胆漏在肝移植术后的发生率约为4.3%[15]。胆漏绝大多数见于胆总管端端吻合口，主要是吻合口有张力或缝合技术不完善所致，另一原因是胆管血供不足引起的胆管坏死所致[16]。任何原因引起肝动脉供血不足，肝动脉吻合口狭窄、血栓形成、受体肝动脉过细或异常等，均可以引起胆管黏膜缺血性损伤，最终发生胆漏或胆道梗阻，其表现为产生胆汁湖或者胆汁性腹膜炎。直接胆管造影可较好的诊断胆漏，它可实时观察对比剂向管外渗漏。磁共振胰胆管造影不能区分包裹性腹腔积液同胆汁湖。本组资料中有1例术前肝硬化合并肝功能衰竭的患者在肝移植术后3个月余行内镜逆行胰胆管造影可见胆漏形成，作者认为该例患者系胆管供血不足引起的胆管壁坏死所致。
肝移植患者术后出现感染的概率很高，51%~68%患者术后发生1种或以上的细菌感染[17]。细菌的感染通常发生在移植后1个月内，其中53%发生于移植后前2周内[18]。由于大量广谱抗生素和免疫抑制剂的应用，真菌感染亦常随之发生，发生率报道不一(4%~50%) [19]，肝移植术后机体抵抗力明显降低且由于其所特有的解剖生理特点，常为感染的一个好发部位。本组资料中有2例因术后感染致肝内胆管积气、扩张，占5.9%（2/34）。
本组2例肝恶性肿瘤患者分别于术后5，8个月后发生了胆总管上段及胆总管壶腹部转移瘤占5.9%（2/34），术后5个月行内镜逆行胰胆管造影检查发现胆总管下段一充盈缺损影，另行MRI三维动态容积扫描发现胆总管一占位，呈轻度不均匀强化。另一例于术后8个月行MRI检查发现胆总管壶腹部占位，后经病理证实为肿瘤转移。有文献报道肝癌患者行移植术后1年几乎所有患者1年内移植肝或其他脏器均出现转移灶，所以作者认为肝癌患者行肝移植价值很小。
据Starzl组研究，认为肝动脉吻合不良、供血不足是发生胆道并发症的主要原因[16]。所以作者认为肝移植术前及术后均应行磁共振血管造影、CT血管造影或数字减影血管造影仔细分辨肝动脉是否有严重的狭窄、堵塞或硬化，对术中的指导及术后疗效的预测均有很大帮助。
在对胆泥的显示方法上，因为引流管造影与内镜逆行胰胆管造影均为将造影剂直接引入胆管，故胆泥可直接显示；胆泥与胆汁在化学成分上的差异使两者在MR信号上产生差别，所以MRI平扫即可清楚显示胆泥形成；而胆泥与胆汁的密度差较小，所以CT平扫不能清楚显示胆泥，即使增强扫描亦无法改变胆泥与胆汁的密度差，所以在对胆泥的显示方法引流管造影与内镜逆行胰胆管造影及MRI平扫明显优于CT扫描[20]。
3.2 胆道并发症的处理和预防及治疗措施本文4例发生胆汁漏，其发生率约为11.7%。其中1例可能与胆管缝合的间距太宽有关，术后数天内并发胆漏，另1例540 d后并发胆泥，引起胆道感染性休克。4例经积极的保守治疗，均获治愈。肝移植术后胆漏，胆漏的位置在T管插入处和胆管吻合处。胆漏的治疗主要在于保持引流管通畅、预防感染、延迟腹腔引流管和T管的拔出时间，并行胆道介入治疗，大多数均可治愈。胆漏治疗的效果取决于胆漏的原因。如果是肝动脉血栓引起，则只能再次肝移植才能挽救患者的生命。本文后9例肝移植，注意术中胆道缝合的间距，采用婴儿细的吸痰管或硬膜外导管，做为胆道引流管后，均未发生胆汁漏、胆管狭窄、胆泥、胆石的发生。有报道肝移植术后胆泥的发生率为10%。本文13例出现胆泥，其发生率约为38.2%，发生率较高，分析原因可能与以下因素有关：①供肝热缺血时间过长。②供肝胆道系统冲洗不足或胆道冲洗的时间偏晚，胆汁自溶引起胆道上皮损伤。③胆道上皮因急性或慢性排斥反应，发生坏死、脱落。④术后反复发生的感染。⑤T型管过粗，引起胆汁引流不畅，易形成胆汁淤积。可见，获取一个高质量的供肝、确切的胆道缝合技术、合理选择胆道支架管，对预防胆漏、胆泥形成可能是至关重要的几个环节[21]。
胆道内残留的胆汁对胆道内皮有损伤作用，对供肝胆道早期灌洗是非常必要的。最近1项前瞻性随即研究显示[22]，T管组的胆道并发症的发生率明显增高，主要为胆管炎，而无T管组则无胆管炎发生，T管组及无T管组胆漏发生率分别为10%及2.2%，胆管狭窄的发生率两组相似。因此许多中心不主张放置T管。本科对胆道引流方式进行改进，采用硬膜外导管作胆道支架管。
对于术后胆泥形成应早期治疗，先以保守治疗，包括口服溶石药及介入治疗，经内镜逆行胰胆管造影或PTC胆道引流、冲洗和套篮取石术。有学者对35例胆泥患者进行口服药物（鹅脱氧胆酸）或内镜逆行胰胆管造影介入治疗，总治愈率为60%，这在很大程度上避免了手术。对保守治疗无效者应行胆道改建或再次肝移植。本组1例术后4个月出现肝总管结石伴急性阻塞性化脓性胆管炎，经PYCD及内镜逆行胰胆管造影介入取石成功，现患者一般情况好，已健康存活4余年[21]。术后晚期出现的非吻合口狭窄常因肝动脉栓塞或慢性排斥反应致胆管毛细血管栓塞，使移植肝胆管弥漫性狭窄引起，应尽早采用防排斥措施，否则预后较差，往往需要再次移植。本组1例于术后13个月因慢性排斥反应致弥漫性肝内胆管损伤，经保守治疗无效，接受再次肝移植。
3.3 术后肝功能衰竭预防肝移植已成为治疗终末期肝病最有效的手段。术后早期移植肝处于超负荷状态，对能量代谢很有限，过多的补充营养，不仅不利于患者的恢复，而且可能诱发肝功能衰竭，肝移植患者多有肝脏功能不良，往往存在严重的肝源性营养不良，且术中手术的创伤，术后供肝又不能立即发挥功能，所以术后营养不良的问题就更加突出。制订合理而有效的营养支持方法，直接影响着患者对手术的耐受力和术后的恢复。有报道肝移植术后早期（24 h内）提供肠内营养是安全可行的，与完全胃肠外营养不良相比，早期肠内营养可有效改善患者的营养状况，促进移植肝功能恢复，降低营养费用，缩短了术后住院天数，减少了感染发生率[23]。肝移植的肠内营养有如下优点：①能尽早恢复肠蠕动，经口进食。②增进门脉系统含营养成分的血流，利于移植肝功能的恢复。③保持肠黏膜屏障功能，减少感染几率。④操作简便、营养全面、价格便宜。因此，对于处于免疫抑制的肝移植患者来说，只要肠道有功能，尽早进行肠内营养是更全面、更安全、更经济、更有价值的营养治疗方案。

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