自体桡动脉作为非体外循环冠状动脉旁路移植材料的评估★

杨百晖，宋怡，刘寅强，张桂敏，段玉印

杨百晖★，男，1972年生，云南省昆明市人，汉族，1994年昆明医学院毕业，硕士，主治医师，主要从事冠心病外科治疗的临床研究。
yangbaihui@ hotmail.com

回顾性分析25例2005-01/2007-01在昆明医学院第一附属医院应用乳内动脉和桡动脉进行全动脉化冠状动脉旁路移植患者的临床资料。全组取左乳内动脉25例；左侧桡动脉15例，右侧桡动脉6例，双侧桡动脉4例；人均重建旁路3.14(2~4)支。出院后1，3，6个月门诊随访，以后每半年1次，术后随访11~35个月，血管通畅率良好，取桡动脉侧无前臂运动障碍及缺血并发症。结果说明自体桡动脉是冠状动脉搭桥理想的第2种动脉移植物，重建血管后通畅率高。
关键词：移植，自体；冠状动脉分流术；乳房动脉/移植；桡动脉

杨百晖，宋怡，刘寅强，张桂敏，段玉印.自体桡动脉作为非体外循环冠状动脉旁路移植材料的评估[J].中国组织工程研究与临床康复，2008，12(18):3468-3470
[www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/08-18/18k-3468(ps).pdf]

中图分类号: R617
文献标识码: A
文章编号: 1673-8225
(2008)18-03468-03

Autologous radial artery as a material for non-extracorporeal circulation coronary artery bypass grafting

To retrospectively analyze clinical data of 25 patients undergoing coronary artery bypass grafting by complete arterial graft using internal mammary artery and radial artery at First Affiliated Hospital, Kunming Medical College from January 2005 to January 2007. Left internal mammary artery was harvested in 25 cases, left radial artery in 15 cases, right radial artery in 6 cases and bilateral radial artery in 4 cases. Mean reestablished bypass was 3.14 (2-4) grafts. Outpatient follow-up was performed at months 1, 3, and 6 after discharge, subsequently, once every half a year, totally for 11-35 months. Patients with good vascular patency rates did not develop dyskinesia of forearm or ischemic complications in radial artery sides. Autologous radial artery is the second ideal conduit for all sorts of coronary artery bypass grafting and the long-term patency rate is satisfying.

Yang BH, Song Y, Liu YQ, Zhang GM, Duan YY.Autologous radial artery as a material for non-extracorporeal circulation coronary artery bypass grafting.Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu yu Linchuang Kangfu 2008;12(18):3468-3470(China)
[www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/08-18/18k-3468(ps).pdf]

全动脉化具有较好的治疗效果及良好的远期通畅率[1]，是冠状动脉旁路移植术发展的趋势。移植材料中桡动脉受到越来越多的重视[2]，本文主要观察应用乳内动脉和桡动脉行冠状动脉旁路移植术的临床效果。

设计：病例分析。
单位：昆明医学院第一附属医院心脏外科。
对象：2005-01/2007-01昆明医学院第一附属医院应用乳内动脉和桡动脉行冠状动脉旁路移植术25例，男21例，女4例；年龄55~72岁，平均（57±6）岁。术前有不稳定型心绞痛11例，其中合并急性心肌梗死1例，陈旧性心肌梗死10例。其中左主干病变7例，1例曾行经皮冠状动脉腔内成形术失败，伴高血压病22例，糖尿病7例，合并瓣膜病变1例，室壁瘤1例。冠状动脉造影显示，左主干病变7例，3支以上血管病变22例，两支血管病变3例。左心室射血分数 > 55%者8例，45%~40%者13例，< 30%者4例。所有患者对治疗方案均知情同意，且得到医院伦理道德委员会批准。
设计、实施、评估者：设计、实施、评估均为本文作者，均经过正规培训。术者为心脏外科手术医师，从事心脏外科专业14年，参加心脏手术2 000例，其中冠状动脉搭桥手术近300例。
方法：
病例选择：术前用2种方法对拟用桡动脉的病例进行筛选：①改良Allen’s试验：大鱼际红色恢复时间< 6 s，说明尺动脉有良好的侧支循环。②多普勒血管超声检查法[3]：超声检查评价尺、桡动脉间侧支循环状况。可取用桡动脉。前臂有创伤史、桡动脉解剖异常、雷诺病、血液透析者、桡动脉为前臂优势动脉者都是获取桡动脉的禁忌证。如拟用单根桡动脉时，应尽量选择非优势侧。
手术方法桡动脉切口从肘关节下2 cm至

腕横纹上2.0~3.0 cm，沿桡动脉搏动处和挠侧腕屈肌内侧缘作弧形切口，注意保护桡神经浅支和前臂外侧皮神经，显露桡动脉及两条伴行“卫星”静脉，应用“不接触血管技术”[4]，将桡动脉连同“卫星”静脉一同游离。肘侧在挠侧返动脉下切断，腕侧在掌浅支之前切断。不能用镊子接触桡动脉，可夹持伴行静脉或脂肪组织，不断用桡动脉保养液（罂粟碱1 g/L、肝素10 U/mL）喷洒桡动脉表面。自桡动脉近心端轻轻注入桡动脉保养液，冲洗腔内血块及解除桡动脉痉挛，浸泡于桡动脉保养液中备用。本组取用左侧桡动脉15例，右侧桡动脉6例，双侧桡动脉4例。取乳内动脉与取桡动脉同时进行，全组取左乳内动脉25例，双侧乳内动脉2例。
本组全部采用非体外循环下心脏不停跳搭桥。用固定器局部固定，目标血管切开后植入分流拴。吻合时，先做L1MA与前降支吻合，再将桡动脉与其他靶血管吻合，远端吻合8/0 Prolene线连续缝合，近端吻合6/0 Prolene线连续缝合根据目标血管的位置及动脉桥的长度相应采用单纯端侧吻合或序贯吻合，近端吻合于主动脉处用4.0 mm打孔器打孔。
围术期处理：桡动脉具有易痉挛的生物特性[5]，在术中及术后48 h内，应用硝酸甘油0.5~ 1μg/（kg?min）持续静脉泵入，然后口服苯磺酸氨氯地平5~10 mg/d，至术后6个月。术后第1天胸骨后引流液减少后，静脉注射肝素15~25 mg，每6 h 1次，共5~7 d，拔除气管插管后，睡前口服肠溶阿司匹林100 mg至终生。常规应用硝酸甘油及β受体阻滞剂。术后每日作全导联心电图1次，心电图异常者检查心肌酶谱。
随访：术后第1，3，7天常规进行心电图检查所有出院患者于出院后1，3，6个月来门诊随访，以后每半年1次，随访时复查心电图，疑有心肌缺血者进行心电图负荷试验或动态心电图检查及64排螺旋CT心脏冠状动脉血管造影术检查。
主要观察指标：手术结果及远期随访结果。

2.1 手术结果 25例患者中人均旁路3.14支(2~4支)，目标血管包括左前降支25例，钝缘支17例，后降支9例，中间支3例，对角支2例，右冠状动脉远段4例。乳内动脉原位移植25例，游离移植2例。左乳内动脉与前降支吻合。同期行二尖瓣置换1例，室壁瘤切除左心室成型术1例。心电图、超声心动图和部分病例核素心肌显像提示，移植血管供应区域的心肌灌注及左心室收缩功能较术前均有明显改善。1例患者术后第5天因肾功能衰竭死亡(死亡率为4%)；双侧乳内动脉搭桥者有1例行二次胸骨固定，24例症状明显改善，于术后第1，3，7天行心电图检查提示无心肌缺血，顺利出院；取桡动脉者有1例术后拇指轻度麻木，运动功能正常，术后1个月恢复正常。全组患者术后均证实取桡动脉侧尺动脉侧支循环良好，无手部缺血发生。
2.2 随访结果 25例患者术后随访11~35个月，平均（19±0.7）个月，有2例患者诉有胸痛发作，行心电图运动负荷试验、动态心电图检查及64排螺旋CT心脏冠状动脉血管造影术检查排除心肌缺血。所有患者无取桡动脉侧肢体运动及感觉障碍，无前臂缺血并发症。

非体外循环下冠状动脉搭桥术由于避免了体外循环对多脏器的系列损害，术后旱期死亡率显著降低，并发症明显减少，而且桥血管的远期通畅率与传统搭桥手术相近.对一些高危患者也有较为明显的益处[6]。
冠状动脉搭桥材料中动脉桥的中远期通畅率远高于静脉桥，因此全动脉化受到普遍的推崇。应用乳内动脉搭桥较大隐静脉搭桥远期通畅率高[7]，尤其在与前降支吻合时。左乳内动脉为冠状动脉旁路移植的首选材料，右乳内动脉常用于右侧冠状动脉远段。冠状动脉旁路移植术后15年生存率双侧乳内动脉为74%，而单侧乳内动脉为59%[8]。因此本组资料中每例均用到左乳内动脉，然而对多支病变的患者进行全动脉化冠状动脉搭桥单侧乳内动脉是不够的，而取双侧乳内动脉有易发生胸骨感染，延迟愈合或不愈合的风险，尤其是老年和糖尿病患者。这就需要使用其他的动脉材料来完成全动脉化冠状动脉搭桥。
桡动脉是较好的选择。其优点主要有桡动脉较长且位置表浅易于采集(一般长度18~20 cm)，能与冠状动脉任何支吻合。除外桡动脉有较高的早中期通畅率，长期通畅率也高，直径稍大于乳内动脉，口径适中，能与冠状动脉很好地匹配。管壁较厚，易于与冠状动脉及主动脉吻合，本身就属于体循环的耐压力血管小动脉，使其具有较高的早中期通畅率。本组资料术后无心肌缺血也说明有比较高的早期通畅率，有研究证实1 年通畅率为 95.7%，10 年通畅率为 91.6%[9]。术后进行随访无患者出现心绞痛或心肌缺血，也说明桡动脉中期通畅率高，有良好的应用前景。
术前正确评价尺动脉的血供是安全取桡动脉的基础，一般无创伤评价取桡动脉时，尺动脉血供通过Allen’s试验和血管超声检查。进行Allen’s试验检查阻断手部血供的位置非常重要。采用改良Allen’s试验可避免假阴性出现，本组使用取桡动脉的技术, 当评价证实手部桡动脉供血区域有合适的侧支循环时，未出现前臂缺血坏死和前臂活动障碍，因此取桡动脉方法是有效和安全的。
运用桡动脉的主要弊端是桡动脉易痉挛。其表现为游离完整后的桡动脉搏动弱或无搏动、管腔异常细小，离断桡动脉远端后血流不畅或无血流。预防痉挛的方法包括：①采用“不接触血管技术”技术，取材时动作轻柔，尽量避免直接夹持或电灼。②桡动脉的采取应连同伴行的卫星静脉及周围软组织一起游离，可有效减少痉挛的发生。③采取下来的桡动脉毋用腔内扩张器扩张。④术中及术后应用钙通道阻断剂，作者在术中运用钙通道阻断剂，术后继续服用6个月防止桡动脉发生痉挛。
全动脉化搭桥术对手术技术和围术期处理要求比较高，但远期通畅率高，心绞痛复发再手术率低[10]。除“不接触血管技术”和吻合时尽量不刺激动脉桥外，钙离子拮抗剂的应用非常重要。近年来，随着微创腔镜采取等技术的应用，桡动脉将在冠状动脉搭桥中发挥更重要的价值。

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