体外循环术后经不同途径留置中心静脉管道发生感染的比较★

郭利明1，胡雪慧2，崔勤1，薛卫斌1，郑霄1，苏洁1，赵荣1

课题背景：目前中心静脉血管内留置管道在体外循环心脏手术后的应用逐渐增多，中心静脉留置管道感染成为一个重要课题。

应用要点：目前常用的是经中心静脉途径留置导管，虽然经中心静脉途径比经外周静脉途径感染率高，但对于心脏术后患者，中心静脉途径的用途和优点很多。文章结果表明，经中心静脉留置的中心静脉管道中经颈静脉、经锁骨下静脉及经股静脉途径的感染率也有显著差异。因置管技术难度相对较小，作者早期多选用股静脉途径，但调查比较后发现，经股静脉途径中心静脉导管的感染率显著高于其他两种途径，目前已基本不再使用股静脉途径。

偏倚或不足：心脏术后中心静脉感染问题不仅与留置途径有关，还与中心静脉导管留置时间、患者本身状况等众多因素有关联，在此，因受篇幅所限未能详细论述，这也是今后工作中需要关注的问题。

解放军第四军医大学西京医院， 1全军心血管外科研究所，2皮肤科，陕西省西安市 710033

郭利明★，男，1970年生，内蒙古自治区呼和浩特市人，汉族，解放军第四军医大学在读硕士，主治医师，讲师，主要从事心胸外科疾病的诊治工作，现在成都医学院第一附属医院心胸外科工作。
zhaorong@fmmu. edu.cn

通讯作者：赵荣，副主任医师，副教授，解放军第四军医大学西京医院心血管外科，陕西省西安市 710033 zhaorong@fmmu. edu.cn

摘要

目的：中心静脉留置管道感染是体外循环心脏手术后面临的重要课题。比较分析体外循环心脏手术后经不同途径留置中心静脉管道而发生感染的差异。
方法：西京医院心血管外科重症监护病区2002-12/2004-11收治体外循环术后患者2 218例，共行经皮穿刺留置中心静脉管道治疗2 743例次，其中经股静脉放置573例次，经颈静脉放置1 997例次，经锁骨下静脉放置136例次，经外周静脉放置37例次。对出现明确的或可疑的感染患者，留取外周血和中心静脉导管标本进行培养，比较不同途径留置的中心静脉管道的感染情况。
结果：共观察留置导管2 743例次，无漏检现象。①经股静脉途径留置的中心静脉管道感染率为12.6%，经锁骨下静脉途径的感染率为8.1%，经颈静脉途径的感染率为4.1%，经外周静脉途径留置的感染率为2.7%。不同留置途径的中心静脉管道感染率差异具有显著性意义（P < 0.01）。②中心静脉留置管道感染的致病菌以革兰氏阳性菌为主。
结论：体外循环术后中心静脉留置管道的感染率与留置途径有一定相关性，中心静脉留置管道感染的致病菌以革兰氏阳性菌为主。
关键词: 体外循环；导管插入术，中心静脉；感染；生物材料

郭利明，胡雪慧，崔勤，薛卫斌，郑霄，苏洁，赵荣.体外循环术后经不同途径留置中心静脉管道发生感染的比较[J].中国组织工程研究与临床康复，2008，12(18):3489-3492 [www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/08-18/18k-3489(ps).pdf]

中图分类号:R617
文献标识码:A
文章编号:1673-8225
(2008)18-03489-04

Comparison of infection from central venous catheters through various approaches in cardiopulmonary bypass patients

AIM: Infection from central vein catheter is an important topic following cardiopulmonary bypass surgery. This study was designed to analyze infection difference after surgery from central venous catheter through various approaches on cardiopulmonary bypass patients.
METHODS: A total of 2 218 patients undergoing cardiopulmonary bypass surgery in the Intensive Care Unit, Department of Cardiovascular Surgery, Xijing Hospital between December 2002 and November 2004, were enrolled in this study. They were treated with percutaneous puncture for central venous catheter indwelling for totally 2 743 times, including 573 times through jugular vein, 1 997 times through jugular vein, 136 times through subclavian vein, and 37 times through peripheral vein. Peripheral blood samples and central venous catheter samples were obtained from the explicit definite or suspected infection patients, for the culture. And the infection of central venous catheter through various approaches was compared.
RESULTS: Totally 2 743 catheter indwelling were observed, without loss detection. The infection rate of central vein catheter was 12.6% for those through femoral vein, 8.1% for those through subclavian vein, 4.1% for those through jugular vein, and 2.7% for those through peripheral vein. The diversity of infection rate of central vein catheter in various ways was significant (P < 0.01). Gram-positive bacteria were the main pathogenic bacterium in the infection of catheter in central vein.
CONCLUSION: After the cardiopulmonary bypass surgery, there is a distinct relationship between the infection rate of central vein with the catheter and the way the catheter is indwelled. And Gram-positive bacteria are the main pathogenic bacterium in the infection of catheter in central vein.

Guo LM, Hu XH, Cui Q, Xue WB, Zheng X, Su J, Zhao R.Comparison of infection from central venous catheters through various approaches in cardiopulmonary bypass patients.Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu yu Linchuang Kangfu 2008;12(18):3489-3492(China) [www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/08-18/18k-3489(ps).pdf]

随着经皮穿刺中心静脉留置导管技术的不断完善，中心静脉留置管道在血液透析、肠外高营养、长期化疗及危重患者的抢救和治疗中的应用逐渐增多，同样，中心静脉血管内留置管道在体外循环心脏手术后的应用也逐渐增多，而中心静脉留置管道感染则成为许多科室面临的一个重要问题[1-8]。那么，在目前常用的几种留置途径中，哪一种途径的感染发生率最高？本文主要观察心血管外科重症监护病区患者经不同途径应用中心静脉留置管道的感染情况，并进行比较分析。

设计：病例分析。
单位：解放军第四军医大学西京医院心血管外科重症监护病区。
对象：西京医院心血管外科重症监护病区于2002-12/2004-11收治体外循环术后患者2 218例，年龄18 d~83岁；共行经皮穿刺留置中心静脉管道治疗2 743例次，其中经股静脉放置573例次，经颈静脉放置1 997例次，经锁骨下静脉放置136例次，经外周静脉放置37例次。所有患者或其家属对治疗方案均知情同意，且得到医院伦理道德委员会批准。
设计、实施、评估者：设计、实施、评估均为本文作者，均经过正规培训。
方法：
中心静脉留置管道的常规护理方法：在穿刺处用无菌透明贴膜覆盖，每日用碘酒、酒精消毒静脉穿刺部位并更换贴膜，定时观察穿刺部位是否有红肿、脓性分泌物渗出等炎症反应。记录放置时间和每日消毒更换敷料时间、放置前后体温，拔出中心静脉留置管的原因、拔管时及拔管后24 h的体温及抗生素应用情况等。中心静脉留置管道感染是指有中心静脉插管的患者出现临床感染，且由外周血和导管标本培养分离出相同致病菌[9]。可疑的中心静脉留置管道感染是指有中心静脉插管的患者出现临床感染，但由外周血和导管标本培养分离出不同的致病菌，或仅由中心静脉插管留取的血标本培养为阳性[10]。对怀疑有中心静脉留置管道感染的患者，在拔除中心静脉插管之前，经中心静脉插管及外周留取静脉血培养，用咽拭子留取穿刺处皮肤培养后，用碘酒、酒精消毒后拔除中心静脉插管。在无菌条件下，留取中心静脉插管尖端及皮下段各约5 cm，立即送细菌室以Maki法[11]进行培养。各种标本均在37 ℃条件下培养48 h。采用NCCLS的常规方法对分离细菌进行鉴定。
中心静脉留置管感染情况的判定：患者体温、血常规及中心静脉留置管穿刺部位是否有红肿是初步评估指标；而微生物学培养结果是评估中心静脉留置管是否有感染的明确指标。
主要观察指标：经不同途径留置中心静脉管道的感染率。
统计学分析：数据由解放军第四军医大学统计学教研室采用SPSS 12.0统计软件进行分析，所用统计方法为χ2检验，P < 0.05为差异有显著性意义。

2.1 参与者数量分析共观察留置导管2 743例次，全部进入结果分析，有明确感染者165例次，无漏检现象。
2.2 经不同途径留置中心静脉管道的感染率见表1。

如表1所示，经外周静脉留置的中心静脉管道感染率最低，为2.7%；而经中心静脉留置的中心静脉管道中，经颈静脉途径的感染率最低（4.1%），经锁骨下静脉途径的感染率为8.1%，而经股静脉途径的感染率最高，为12.6%。经不同途径留置的中心静脉管道感染率比较，差异具有显著性意义（χ2=58.79，P < 0.01）。
2.3 中心静脉留置管道感染的微生物学检查在对发生感染的中心静脉留置管道进行的培养中，革兰氏阳性菌占43%，革兰氏阴性菌占23%，真菌占14%，多种细菌混合感染占20%。革兰氏阳性菌主要有表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性葡萄球菌、粪肠球菌等。革兰氏阴性菌主要有铜绿假单胞菌、鲍曼氏不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、肺炎克雷白杆菌、阴沟肠杆菌、枯草杆菌、沙雷氏菌属等。真菌主要有白色念珠菌、热带念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、假丝酵母菌等。

临床上常见的深静脉导管留置途径有经中央静脉穿刺置入中心静脉导管和经周围静脉穿刺置入的中心静脉导管两类。经中心静脉留置静脉导管的途径又有经颈静脉、锁骨下静脉和股静脉等途径，而经周围静脉穿刺置入中心静脉导管的途径主要为贵要静脉或肘正中静脉将导管插入上腔静脉根部。
在本组观察的病例当中，经股静脉穿刺留置的中心静脉管道的感染率最高，为12.6%，这可能和以下因素有关：①一些昏迷和意识不清的患者，常会发生大小便失禁，污染腹股沟处股静脉插管部位；而股静脉邻近的会阴部，皮肤寄生菌多，也易引起股静脉插管的感染。②股静脉穿刺点附近皮肤凹凸不平，不易密闭穿刺点等，从而使股静脉置管术后感染发生率明显增高。③经股静脉留置中心静脉管道常用于心跳骤停、外伤等需要紧急抢救的患者，经股静脉穿刺是留置中心静脉管道最方便、迅速、可靠的一条途径，一般可以在4.0~5.0 min内将经股静脉的静脉通道建立起来，为抢救赢得宝贵的时间。但是，在抢救情况下实施中心静脉穿刺置管，就存在无菌操作不够严格等问题，这也是造成经股静脉穿刺留置中心静脉管道感染率较高的原因。
经锁骨下静脉留置的中心静脉管道的感染率也较高，其原因可能在于：①锁骨下静脉邻近口腔和气管，在危重患者的抢救过程中，经常涉及到气管插管、气管切开、吸痰、下胃管等操作，使静脉插管部位受污染的机会增加。②患者如全麻或昏迷时，吞咽功能降低，口咽部的分泌物与气管切开后带菌痰液易污染穿刺部位及导管，使感染机会增加。有研究表明，行气管切开患者的锁骨下静脉置管术后感染发生率明显增高，故对于已行气管切开的患者，不宜再行锁骨下静脉置管术。若亦行锁骨下静脉穿刺留置中心静脉管道，则应严格保护穿刺点及导管，免受痰液污染。
一部分心脏病患者，由于术前心功能较差，术后仍需要血管活性药物对心脏进行较长时间的支持治疗，并且药物剂量和浓度往往较大。如果经外周静脉输注这些血管活性药物，常会造成周围静脉炎，并且，一旦药物漏出到血管外，又会造成血管周围组织坏死等较严重的后果。而经中央静脉留置的中心静脉管道输注可以避免这种情况的发生，但如果输注时间较长时，又存在中心静脉管道感染问题[12]。为此，常将经外周静脉留置中心静脉管道用于这些体外循环术后心功能仍较差的患者。经外周静脉留置的中心静脉管道常选择肘正中静脉或贵要静脉，因这两个静脉较粗，显露方便，并且，很重要的一点是通过这两个静脉可以很顺畅的将中心静脉管道送至上腔静脉，这样，大剂量、高浓度的血管活性药物经过这条通道就可以直接进入体循环当中，减少了对周围静脉和组织的刺激。由于经外周静脉留置的中心静脉管道内径较细，只能输注晶体液，不能输注血制品和肠外高营养物质，因而在管道内壁形成纤维沉积物的可能性大为降低，这无疑减少了细菌在管道内生存的机会。所以，与经中央静脉留置中心静脉管道相比，经外周静脉留置的中心静脉管道的感染率最低。然而，也正是由于这种中心静脉管道较细，不能输注血制品和肠外高营养物质，也无法准确地测量中心静脉压，故在术后早期，经外周静脉留置的中心静脉管道的应用存在一定的局限性，仍主要应用经中央静脉留置的中心静脉管道。
很多研究证实，中心静脉留置管道感染的致病菌以革兰氏阳性菌为主，如表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌以及白色念球菌是最常见的病原菌；革兰阴性菌以铜绿假单胞菌为主；其他还有厌氧菌、大肠杆菌、粪链球菌、克雷伯菌、沙雷氏菌等[10,13-17]。在本组中心静脉留置管道感染病例也支持这一观点。在本监护病区早期的中心静脉留置管感染是以革兰氏阴性菌居多，但近年来革兰氏阳性菌感染显著增加[18-20]。有47%的发热患者血中培养出了表皮葡萄球菌，26%的化脓性血栓性静脉炎中培养出了金黄色葡萄球菌，36%的导管局部渗出液和29%的一般静脉炎中培养出了粪肠球菌。这可能与目前应用的针对革兰氏阴性菌的头孢3代抗生素较强、较多有关。据文献报道，患者在重症监护期间，均使用多种抗生素，平均使用抗生素3.28种，最多者可使用7种抗生素，抗生素的滥用可造成菌群紊乱，又极易引起真菌感染；而应用糖皮质激素、免疫抑制剂等药物，可使机体免疫功能低下，也易引起中心静脉留置管道感染[18,21]。从微生物学检查结果中也可以看出，引起中心静脉留置管道感染的革兰氏阳性菌主要为表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌，而革兰氏阴性菌主要为铜绿假单胞菌、鲍曼氏不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌。从致病菌种类看，多数为皮肤表面的常在菌，这从另一侧面也说明在穿刺和护理时对穿刺部位皮肤严格消毒的重要性。

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