内窥镜辅助与全程切开采集大隐静脉的组织学变化★

王东文，张永，姚建民，肖志斌，赵向东

课题背景：研究证明，大隐静脉采集、制备及储备过程中造成的血管内皮细胞损伤将直接影响大隐静脉旁路血管的长期通畅率。内窥镜辅助采集大隐静脉的最大受益是与传统的全程切开方式相比明显降低了伤口并发症的发生率，但与此同时内窥镜辅助是否加重血管损伤也受到人们的关注。

临床应用性：文章通过对比传统的全程切开与内窥镜辅助两种方案采集大隐静脉的组织学改变，评价内窥镜辅助采集对大隐静脉的组织学损伤情况。结果发现与传统的全程切开相比，内窥镜辅助未增加对大隐静脉的组织学损伤。

同行评价；文章为短期临床观察，内窥镜辅助采集大隐静脉的临床效果还需长期临床试验。同时还存在样本量少，观察指标主观性，标本取材部位受临床限制等不足。

王东文★，男，1968年生，河南省柘城县人，汉族，2006年首都医科大学毕业，硕士，主治医师，主要从事心脏外科研究。
dongwen1968@ yahoo.com.cn

背景：保持大隐静脉旁路材料结构和功能的完整性对于维持良好的远期通畅率至关重要。
目的：对比传统全程切开与内窥镜辅助两种方案采集的大隐静脉组织学改变，评价内窥镜辅助采集对大隐静脉的组织学损伤情况。
设计、时间及地点：病例对比观察，于2006-06/2007-03在解放军北京军区总医院心肺血管中心外科完成。
对象：应用大隐静脉为旁路移植材料择期行非体外循环冠状动脉搭桥术的患者60例，根据手术方案分为2组，内窥镜辅助组及全程切开组各30例。
方法：两组分别采用传统全程切开皮肤方式和内窥镜辅助方式采集大隐静脉。
主要观察指标：应用苏木精-伊红、Marson 3色和弹力纤维3种方法染色，光镜下从组织连续性、均匀一致性方面评价大隐静脉内皮细胞层、内膜下弹力纤维层、中层平滑肌层及外膜层血管损伤程度。
结果：内窥镜辅助组及全程切开组患者大隐静脉内皮细胞层、内膜下弹力纤维层、平滑肌层、外膜层血管损伤程度差异无显著性意义（P﹥0.05）。
结论：与传统的全程切开方案相比，内窥镜辅助采集大隐静脉未增加对大隐静脉的组织学损伤。
关键词：血管/移植；冠状动脉旁路移植术；内窥镜检查；隐静脉；组织移植

王东文，张永，姚建民，肖志斌，赵向东.内窥镜辅助与全程切开采集大隐静脉的组织学变化[J].中国组织工程研究与临床康复，2008，12(18):3567-3570 [www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/08-18/18k-3567(ps).pdf]

中图分类号: R617
文献标识码: A
文章编号: 1673-8225
(2008)18-03567-04

Histological alterations of endoscopic versus open saphenous vein harvesting in coronary artery bypass surgery

BACKGROUND: Structural and functional integrity of bypass materials of great saphenous vein plays an important role in maintaining long-term patency.
OBJECTIVE: To assess the vascular trauma of saphenous vein conduits by endoscopic saphenous vein harvesting (EVH) compared with those by conventional open saphenous vein harvesting (OVH).
DESIGN, TIME AND SETTING: Case comparative observation was performed at Department of Cardiovascular Surgery, General Hospital of Beijing Military Area Command of Chinese PLA between June 2006 and March 2007.
PARTICIPANTS: Sixty patients undergoing bypass non-extracorporeal circulation coronary artery bypass grafting using saphenous vein as bypass graft were selected and randomly divided into EVH group and OVH group (n=30).
METHODS: Saphenous vein was collected by EVH and OVH methods, respectively.
MAIN OUTCOME MEASURES: Harvested vein specimens were stained by hematoxylin-eosin, Mason’s trichrome, and elastin. The histologic structures were evaluated in the vascular endothelial layer, vascular elastic lamina, vascular smooth muscle and adventitial connective tissue, respectively.
RESULTS: There were no significant differences in the impairment scale of vascular endothelial layer, vascular elastic lamina, vascular smooth muscle and adventitial connective tissue between two groups (P > 0.05).
CONCLUSION: EVH does not induce greater histologic trauma during saphenous vein collection than that observed with OVH.

Wang DW, Zhang Y, Yao JM, Xiao ZB, Zhao XD.Histological alterations of endoscopic versus open saphenous vein harvesting in coronary artery bypass surgery.Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu yu Linchuang Kangfu 2008;12(18):3567-3570(China)
[www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/08-18/18k-3567(ps).pdf]

0 引言

内窥镜辅助采集大隐静脉不但切口美观，更大的受益是与传统的全程切开方式相比明显降低了伤口并发症的发生率[1-2]，但与此同时内窥镜辅助是否加重血管损伤同样受到人们的重视。本文通过对比两种方案采集的大隐静脉组织学表现，评价两种方案对血管的损伤情况。

设计：病例对比观察。
时间及地点：实验于2006-06/2007-03在解放军北京军区总医院心肺血管中心外科完成。
对象：选择解放军北京军区总医院心肺血管中心外科收治的应用大隐静脉为旁路移植材料择期行非体外循环冠状动脉搭桥术的患者60例。根据手术方案分为2组，内窥镜辅助组30例，全程切开组30例。全程切开组应用传统全程切开皮肤方式采集大隐静脉；内窥镜辅助组应用内窥镜辅助方式采集大隐静脉。患者对治疗方案均知情同意，且得到医院伦理道德委员会批准。两组患者一般情况见表1。

方法：
内窥镜辅助：应用 Vasoview? 5 大隐静脉采集系统（美国 Guidant 公司）。在膝关节定位大隐静脉处纵向切开2 cm切口，解剖出部分大隐静脉。切口置入带气囊的鞘管，气囊充气封闭切口。由鞘管内插入Vasoview静脉游离器，向腹股沟方向游离大隐静脉，同时持续注入CO2，维持12~15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）压力，在大隐静脉周围产生皮下隧道。游离大隐静脉至需要的长度，用C环套住大隐静脉主干显露分支，用双极电凝剪刀电凝剪断分支。在腹股沟附近，于游离大隐静脉近端处切开2 mm皮肤，插入蚊式止血钳至皮下隧道，在内窥镜下钳夹切断大隐静脉近端。将游离的大隐静脉从膝关节切口取出，断离结扎远端。钛夹重新结扎分支，7/0 prolene线修补撕脱的分支。取材结束，排出皮下积血，可吸收线连续缝合皮下、皮肤，弹力绷带加压包扎48 h。
全程切开：采用传统方式沿大隐静脉走向全层切开皮肤、皮下组织，游离大隐静脉至需要长度。7/0 prolene线修补撕脱的分支破损处。创面彻底止血，可吸收线连续缝合皮下、皮肤，弹力绷带加压包扎48 h。
大隐静脉损伤组织学评估：取1 cm制备好的大隐静脉用体积分数为0.1的甲醛固定，石蜡包埋后大隐静脉横断面切片，随机共取材内窥镜辅助组、全程切开组各20个大隐静脉标本，应用苏木精-伊红、Marson 3色和弹力纤维3种染色方法染色标本。光镜下分别观察大隐静脉内膜层、弹力纤维层、中层平滑肌及外膜层，从组织连续性，完整性，均匀一致性评价血管损伤，损伤程度量化标准：1为损伤< 10%；2为10% < 损伤< 25%；3为25%<损伤< 50%；4为损伤 > 50%。评分由固定的1位病理科医师完成。
主要观察指标：①术后切口并发症。②大隐静脉损伤的组织学评估结果。
设计、实施、评估者：设计、实施、评估均为本文作者，均经过正规培训。
统计学分析：由本院心肺血管研究所赵建功博士使用SPSS 11.5软件包进行统计分析，数据均采用x(_)±s表示，组间差异计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P < 0.05为差异有显著性意义。

2.1 参与者数量分析所有患者均在非体外循环心脏不停跳下行冠状动脉搭桥术，无手术死亡，全部痊愈出院。内窥镜辅助组2例患者因出血中转用全程切开。
2.2 患者一般情况和切口感染危险因素分析见表1。
如表1所示，两组患者的年龄、男女构成无明显差异（P > 0.05），术前两组患者的糖尿病、周围血管病发病率、白蛋白及血红蛋白含量、左心室射血分数无明显差异（P > 0.05），具有可比性。
2.3 术后切口并发症见表2。
如表2所示，内窥镜辅助组患者总术后切口并发症发生率少于全程切开组（P=0.011< 0.05）。
2.4 大隐静脉损伤的组织学评估结果见表3。
如表3所示，应用苏木精-伊红（见图1）、Marson 3色（见图2）和弹力纤维（见图3）3种染色方法，光镜下分别观察大隐静脉内膜层、弹力纤维层、平滑肌层及外膜层损伤程度，显示各组织层次均无明显差异。

2.5 可能影响结果的因素分析本文存在样本量少，观察指标主观性，标本取材部位受临床限制等不足。

传统全程切开采集大隐静脉与切口有关的并发症达25%[3]，切口并发症包括切口渗液、皮下血肿、切口裂开、下肢水肿、蜂窝组织炎、皮肤坏死、脓肿等。这些并发症虽不致命，但常需要换药，甚至切开引流、清创、全身应用抗生素，这无疑会造成患者住院时间延长、治疗费用增加，切口并发症还影响患者早期下床活动，不利于患者康复。采集大隐静脉切口并发症的相关危险因素包括肥胖、女性、糖尿病、周围血管病和应用皮质激素等[4]。由于当今冠状动脉粥样硬化性心脏病药物和介入治疗的发展，接受冠状动脉旁路移植术的切口并发症高危险因素的患者较以前明显增加，因此减少切口并发症显得更为重要。
为了减少切口并发症，出现了各种减小切口的手术方式如间断切开、使用不带光源或带光源的特制牵开器等辅助器械采集大隐静脉的技术，并取得了较好的临床效果[5]。但上述方式还存在视野不够清晰、对大隐静脉牵拉大等缺点。微创采集大隐静脉技术的发展过程实际是不断缩短切口长度的过程，内窥镜辅助最大限度缩短了切口长度。随着技术的发展目前的内窥镜辅助手术视野清晰，并能良好地保护静脉。大量的研究证明内窥镜辅助最大的优势是显著减少了与切口有关的并发症[1-2，6]，一些研究还认为内窥镜辅助减轻了切口疼痛，有利于早期下床活动[7]。本文中内窥镜辅助组切口并发症发生率（10.7%）对比全程切开组（40.0%）有明显减少（P < 0.01）。作者还发现全程切开组下肢水肿发生率为16.7%是术后较多见的并发症，而内窥镜辅助组术后下肢水肿发生率为3.3%，与全程切开组相比有明显减少，同时全程切开组切口并发症多发生在皮下组织少，血供差的脚踝处，以上均对患者活动造成一定影响，不利于康复。
作为旁路材料，最重要的是能否保证良好的长期通畅率。静脉桥的通畅率一直是困扰冠状动脉旁路移植外科的难题，它的再狭窄机制尚不十分清楚，普遍认为是一个多因素复杂病理过程，再狭窄主要与手术创伤，移植静脉缺血时问，静脉血流动力学改变相关。血管的再狭窄不是单纯孤立的内膜、中膜的变化的结果，而是血管壁各层在修复损伤过程中综合重塑作用的结果。所以保持大隐静脉旁路材料结构和功能的完整性对于保证旁路材料质量，维持好的远期通畅率至关重要。研究证明，大隐静脉采集、制备及储备过程中造成的血管内皮细胞损伤将直接影响大隐静脉旁路血管的长期通畅率[8]。内窥镜辅助术中是否增加了对大隐静脉的损伤是人们关注的另一个问题，相关的临床研究主要从大隐静脉组织学和血管平滑肌、内皮细胞功能两个方面评价内窥镜辅助对大隐静脉的损伤情况。Meyer等[9]通过 Ⅷ：vWT和CD34免疫荧光染色血管内膜发现，内窥镜辅助和全程切开两者血管内膜损伤也无明显差别；有研究者通过光镜和电镜观察内窥镜辅助和全程切开各30个静脉标本未发现两者组织学上有明显差别。作者应用苏木精-伊红、Marson 3色和弹力纤维3种染色方法对获取的大隐静脉标本染色，其中苏木精-伊红染色主要显示内膜层，Marson 3色染色主要显示血管中层的平滑肌和结缔组织，弹力纤维染色主要显示血管弹力纤维层[10]。通过上述3种染色作者分别观察大隐静脉内皮细胞层、弹力纤维层、中层平滑肌、外膜层4个结构层次，综合比较两种术式对血管壁的损伤情况，结果显示两组GVS标本组织学损伤程度上无明显统计学差别。最近的研究也显示两种技术采集的大隐静脉桥血管通常率方面亦无明显差别[11]。
通过短期的临床观察，作者认为内窥镜辅助与全程切开相比显著减少了术后切口并发症；两种术式采集的大隐静脉在组织学损伤程度无明显统计学差别。内窥镜辅助在临床上是可行和安全的。

1 Kiaii B, Moon BC, Massel D, et al. A prospective randomized trial of endoscopic versus conventional harvesting of the saphenous vein in coronary artery bypass surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;123:204-212
2 Cheng D, Allen K, Cohn W, et al. Endoscopic vascular harvest in coronary artery bypass grafting surgery: a meta-analysis of randomized trials and controlled trials. Innovations.Technol Tech Cardiothorac Vasc Surg 2005;1: 61-74
3 Utley JR, Thomason ME, Wallace DJ, et al. Preoperative correlates of impaired wound healing after saphenous vein excision. J Thorac Cardiovasc Surg 1989;98(1):147-149
4 Wipke-Tevis DD, Stotts NA, Skov P, et al. Frequency, manifestations, and correlates of impaired healing of saphenous vein harvest incisions. Heart Lung 1996;25(2):108-116
5 Newman RV, Lammle WG. Minimally invasive vein harvest: new techniques with old tools. Ann Thorac Surg 1999;67(2): 570-572
6 Chiu KM, Chen CL, Chu SH. Endoscopic harvest of saphenous vein: a lesson learned from 1 348 cases. Surg Endosc 2008;22(1):183-187
7 Bonde P, Graham AN, MacGowan SW. Endoscopic vein harvest: advantages and limitations. Ann Thorac Surg 2004;77(6):2076-2082
8 Sasaki Y, Suehiro S, Becker AE, et al. Role of endothelial cell denudation and smoothmuscle cell dedifferentiation in neointimal formation of human vein grafts after coronary artery grafting. Heart 2000;83(2):275-278
9 Meyer DM, Rogers TE, Jessen ME, et al. Histologic evidence of the safety of endoscopic saphenous vein graft preparation. Ann Thorac Surg 2000;70(4): 487-491
10 Fabricius AM, Diegeler A, Doll N, et al. Minimally invasive saphenous vein harvesting techniques: morphology and postoperative outcome. Ann Thorac Surg 2000;70(2):473-478
11 Yun KL, Wu Y, Aharonian V, et al. Randomized trial of endoscopic versus open vein harvest for coronary artery bypass grafting: six-month patency rates. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;129: 496-503