生长因子抑制剂贝伐单抗玻璃体腔注射对眼组织结构的影响★

苏强1，成霄黎2，麻文萍2

课题背景：血管内皮生长因子抑制剂类药物，目前主要集中在肿瘤治疗方面，眼科领域的研究刚刚起步，大都处于临床试验阶段，药物的剂量、作用途径、安全性有待评估，但该治疗方法却为老年性黄斑变性，高度近视眼底病变等疾病的治疗带来了曙光。

应用要点：国内外对贝伐单抗在眼部用药的安全性研究报道较少，已有的文献报道也多集中在电生理变化方面。本课题用光镜和电镜观察眼组织结构的变化，以及眼压、常规检查和电生理的改变，探讨贝伐单抗的安全使用剂量。

同行评价：对年龄相关性黄斑变性的治疗，国外有经瞳孔温热疗法及光动力疗法，因费用较高，国内鲜有医院开展。文章在此背景下，应用贝伐单抗玻璃腔注射，观察其对视网膜组织结构影响的安全剂量，具有一定的临床应用指导意义。文章思路和出发点较好，试验观察亦比较祥细。

1山西医科大学，山西省太原市 030001；2山西医科大学第一医院，山西省太原市
030001

苏强★，男， 1979年生，山西省朔州市人，汉族，2003年山西医科大学毕业，硕士，医师，主要从事眼科临床和教学工作研究。
suqiangsxmu@
126.com

通讯作者：成霄黎，硕士，教授，山西医科大学第一医院，山西省太原市 030001

摘要
目的：贝伐单抗是一种基因工程的单克隆抗体，通过抑制血管内皮生长因子阻止新生血管的产生。玻璃体腔注射生长因子抑制剂是目前治疗新生血管性眼部疾病的最新手段。实验拟了解不同剂量贝伐单抗玻璃体腔注射对眼内组织结构和功能的近期影响，探讨安全剂量。
方法：实验于2006-11/2007-05在山西医科大学完成。①实验材料：健康成年有色家兔32只，体质量2.0~3.0 kg，雌雄不拘。②分组处理：随机分为实验组24只和对照组8只。实验组动物右眼玻璃体腔分别注射不同剂量贝伐单抗（21，2.1，0.21 g/L）0.2 mL，每种剂量注射8只；对照组每只动物右眼玻璃体腔分别注射等量的平衡盐溶液。③评估：所有动物在注药前和注药后的第3，6，9，12，14天行眼压计、裂隙灯、眼底镜检查并拍摄眼底相片；注药前和注药后第7，14天行视网膜电图检查；第7，14天取眼球，在光学显微镜和透射电镜下观察视网膜组织结构变化。
结果：32只家兔进入结果分析。①眼部组织结构变化：注药后21 g/L组1只动物出现玻璃体混浊。②眼压变化：注药后第3天和第6天与注药前及注药后9，12，14 d相比，眼压差别有显著性（P < 0.01）。③视网膜电图变化：有一定可逆性，21 g/L组的b波下降幅度较其他组更明显。④光镜和电镜检测视网膜组织结构：具有一致性，对照组及2.1 g/L组、0.21 g/L组未见异常；21 g/L组动物出现视网膜结构改变。
结论：实验结果提示，玻璃体腔注射2.1 g/L以下（含2.1 g/L）贝伐单抗，在短期内对动物视网膜组织结构和神经传导功能无影响。
关键词：贝伐单抗；视网膜；玻璃体；组织构建

苏强，成霄黎，麻文萍. 生长因子抑制剂贝伐单抗玻璃体腔注射对眼组织结构的影响[J].中国组织工程研究与临床康复，2008，12(20):3879-3883 [www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/08-20/20k-3879(ps).pdf]

中图分类号:R392.114
文献标识码:B
文章编号:1673-8225
(2008)20-03879-05

Changes in the histological structure of the eyes after injecting bevacizumab into the vitreous chamber

Abstract

AIM:Bevacizumab is a kind of monoclonal antibody in genetic engineering. It prevents vascular endothelial growth factor from producing neonatal vessels. It's a new method to treat neonatal vascular ophthalmopathy through the injection of growth factor inhibitor into vitreous chamber at present. This study is designed to investigate the recent effect on the structure and function of intraocular tissues after different dosages of bevacizumab is injected into vitreous chamber, and to discuss how much amount is safe.
METHODS: This experiment is performed from November 2006 to May 2007 in Shanxi Medical University. Materials: Thirty-two healthy adult pigmented rabbits, weighed 2.0-3.0 kg, irrespective of gender, were adopted in this study.Grouping: Rabbits were at random divided into experimental group (n=24) and control group (n=8). In the experimental group, each rabbit was respectively injected with 0.2 mL bevacizumab at different dosages (21, 2.1, 0.21 g/L) into right eye vitreous chamber, 8 animals at a dosage. In the control group, each rabbit's right eye vitreous chamber was injected with equal amount of balanced salt solution.Evaluation: Before injection, and at days 3, 6, 9, 12, 14 after injection, the ophthalmotonometer, slit-lamp and ophthalmoscope examinations were performed and pictures were taken for their eyeground. Before injection, at days 7 and 14 after injection, electroretinogram examination was performed; The eye-balls at days 7 and 14 were taken, and tissue structure of retina were observed under light microscope and transmission electron microscope.
RESULTS: All 32 rabbits were involved in the result analysis. Vitreous opacity appeared in one animal 21 days after injection.There were significant differences in the intraocular pressure at days 3 and 6 after injection compared with before injection, and at days 9, 12, 14 after injection (P < 0.01). Retinal electro-physiology showed certain reversibility, and b wave at day 21 after injection decreased more obviously than at other time points. The retinal structure by light microscope and electron microscope was the same. The abnormality was not found in control group, 2.1 g/L group and 0.21 g/L group. Animals in 21 g/L group appeared structure change in retinal physiology.
CONCLUSION: Injection of bevacizumab below 2.1 g/L (including 2.1 g/L) into vitreous chamber has no obvious effect on animals' retinal tissue structure and the function of nerve conduction in the short term.

Su Q, Cheng XL, Ma WP. Changes in the histological structure of the eyes after injecting bevacizumab into the vitreous chamber.Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu yu Linchuang Kangfu 2008;12(20):3879-3883(China)
[www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/08-20/20k-3879(ps).pdf]

0 引言

年龄相关性黄斑变性是一种常见致盲性眼病。目前的治疗方法多围绕黄斑部视网膜下脉络膜新生血管的抑制或消退而展开[1]。探索性治疗方法主要包括:光动力疗法、激光光凝、经瞳孔温热疗法、放射疗法、手术及药物等。这些方法目前均需多中心、大样本、随机、双盲的临床研究证实其有效性, 排除其毒副作用, 明确安全剂量, 以利用于临床应用[2]。传统药物治疗以维生素C和E较为多用，目前血管生长因子抑制剂中血管内皮生长因子，转化生长因子，血小板源性生长因子等因子的拮抗剂或抗体的应用已越来越受到人们的重视。国外应用较成熟的此类药物有Pegaptanib sodium(哌加他尼钠)，Ranibizumab，Vandetanib(伐地他尼), Bevacizumab(贝伐单抗)。本试验以家兔玻璃体腔注射贝伐单抗，观察近期对眼压、眼电生理和视网膜组织结构的影响。

设计：随机对照动物实验。
单位：山西医科大学。
材料：实验于2006-11/2007-05在山西医科大学第一医院眼科完成。清洁级健康成年有色家兔32只（山西医科大学动物实验中心提供，许可证号：SYXK(晋)2006-0003），常规眼科检查排除眼前节和眼底疾病，体质量2.0~3.0 kg，雌雄不拘，随机分为3个实验组和1个对照组，每组8只。
设计、实施、评估者：课题由第二作者设计，通过山西医科大学第一临床医学院的开题审核后，在第二作者的指导下经过预实验和正式实验两个阶段完成；课题实施者为第一作者。
技术路线：
各组处理方法：托品酰胺眼药水充分散瞳后,将动物肌肉注射速眠新进行麻醉,用量为0.2 mL/kg。开睑器开睑，500 mL氯化钠注射液80万单位庆大霉素冲洗结膜囊，显微镜下用 1mL注射器进行前房穿刺放去0.1~0.2 mL房水。在实验动物右眼颞上方角膜缘后2.0 mm处用1mL注射器注药，镜下可以看到针尖后尽量注射于玻璃体中央，实验组分别注射剂量为21 g/L，2.1 g/L，0.21 g/L的贝伐单抗0.2 mL，对照组注射0.2 mL的平衡盐溶液。注射时速度放慢；注射完后快速出针并用棉棒按压注射孔片刻，以防药液外流。
观察方法及标本处理：注药后每日在充分散瞳的情况下用裂隙灯、直接检眼镜和TOPCON眼底照相机进行观察，并测量眼压值。于注药前和注药后的第3，6，9，12，14天拍摄眼底相片。
实验组和对照组于注药前1 d，注药后7，14 d,对所有实验眼行闪光视网膜电图（F-ERG）检查。检查前清除前额正中及双外眦处毛发，暗适应0.5 h。复方托品酰胺眼药水点眼充分散大瞳孔，兔匣固定。以乙醇擦拭兔皮肤上油脂后，将兔前额置地极，双外眦置正极，地卡因点眼液表面麻醉后安放角膜电极。角膜平面距白色刺激光30 cm，光强度3.32nt.s，叠加50次，刺激频率1 Hz，伪迹小于5%，放大倍数5 000。结果由计算机自动处理并打印。
玻璃体腔注射后7,14 d，实验组和对照组各取4只动物，分别留取实验眼光镜及电镜标本。耳缘静脉空气栓塞法处死动物后立即摘取眼球，一剖为二。一半置于混合固定液中(含体积分数为0.1的中性甲醛、冰醋酸、蒸馏水、体积分数为0.95的乙醇)，室温过夜后去除角膜、晶状体及玻璃体，移入含体积分数为0.1的中性甲醛中待制片。制片按常规乙醇梯度脱水，二甲苯脱乙醇，浸蜡包埋，连续6 μm厚切片，常规苏木精-伊红染色，光学显微镜下观察视网膜组织形态学改变并照相。另一半立即置于20 g/L戊二醛固定液中固定1 h，去除前节后再固定1 h，然后放入20 g/L二甲胂酸钠缓冲液中。以利刃切取视盘下方2 mm处的眼球壁组织1 mm×5 mm大小数条，10 g/L四氧化锇固定，丙酮逐级脱水，环氧树脂包埋，半薄切片定位，LDK型切片机作超薄切片，枸橼酸铅-醋酸铀双重染色，透射电镜行视网膜超微结构观察并照相[3]。
主要观察指标：①眼部一般检查结果。②眼压的检测结果。③视网膜电图检查结果。④光学显微镜观察结果。⑤透射电镜下超微结构观察结果。

2.1 实验动物数量分析实验选用家兔32只，分为4组，所有动物均进入结果分析，无脱失。
2.2 统计描述
2.2.1 眼部一般检查结果：所有实验动物在观察期内均能健康成活，术后各眼无感染征象，无白内障及眼底出血。对照组及2.1 g/L，0.21 g/L 组在14 d观察期内均未见玻璃体及视网膜异常，21 g/L组注药后3 d有1只实验眼玻璃体内出现少量灰白色团块状混浊，眼底相片模糊，第12天混浊减轻，第14天眼底相显示基本正常。
2.2.2 光学显微镜观察结果对照组、2.1 g/L组及0.21 g/L组第7天、14天视网膜组织结构各层排列整齐，结构完整。视网膜内界膜连续且光滑，神经纤维层排列整齐，神经节细胞层无明显异常，内外核层结构清晰。21 g/L组第7天内界膜连续但欠光滑，神经节细胞层有少量细胞肿胀；第14天内外核层及神经纤维层结构轻度紊乱，少量内核层细胞空泡变性、周池扩张、核固缩。
2.2.3 透射电镜下超微结构观察结果对照组、2.1 g/L组及0.21 g/L组第7天、14天视网膜超微结构层次清晰，未见明显异常。21 g/L组第7天可见外丛状层裂隙增宽,第14天内核层细胞空泡化，双极细胞核周池扩张，线粒体肿胀、空泡化、膜不完整、脊断裂。
2.3 统计推断
2.3.1 眼压的检测结果见表1。

与眼压变化有关的因素为剂量和时间。组间比较表明尚不能认为对照组和用药组的眼压差别有统计学意义(F=0.515，P=0.675)。组内不同时间眼压比较有差别(F=10.486，P=0.001)，组内行两两比较：表明第3天和第6天眼压分别与注药前，注药后9，12，14 d相比差别有统计学意义(P < 0.01)，3 d和6 d比较差异无显著性，其余各时间点间差别无显著性。眼压-时间变化曲线见图1。对照组和用药组的眼压随时间的变化趋势大致一致，给兔注药后，眼压逐渐升高，3~6 d后眼压缓慢恢复。

与视网膜电图b波振幅变化有关的因素为剂量和时间。组间，F=0.587，P=0.629，表明不同剂量组间b波振幅差别无统计学意义。组内比较表明不同时间点之间的b波振幅差别有统计学意义（F=7.343，P=0.003）。各组视网膜电图b波振幅在不同时间点变化趋势不同，21 g/L组的下降幅度较其他组更明显。对各组在第7天视网膜电图b波振幅的下降差值做单因素方差分析，表明：21 g/L组分别与其他两组和对照组相比差异有显著性（P < 0.05）。0.21 g/L组、2.1 g/L组、对照组之间两两比较差异无显著性（P > 0.05）。见图2。

血管内皮生长因子是主要作用于血管内皮细胞的一种细胞因子，具有促进内皮细胞增殖与分化、促进细胞内钙聚集、增加微血管的通透性并诱导血管生成等作用[4]，当它表达混乱时会导致新生血管的异常生长。使血管内皮生长因子表达混乱的最简单动物模型就是将刚出生的鼠置于短暂的高氧状态,抑制视网膜血管内皮生长因子的表达,引起血管生长停止甚至退化,然后再使动物回到正常状态,使无血管视网膜成为缺氧状态引起血管内皮生长因子突然异常表达,强力促进新血管生成,在这种完全不正常的状态下则出现血管渗透性增加,视网膜出血,最后导致视网膜破坏[5]。
血管内皮生长因子促新生血管生成作用是由靶细胞上的受体所介导的。目前较肯定的血管内皮生长因子家族受体共有: 血管内皮生长因子受体1 (flt-1) , 血管内皮生长因子受体2 ( KDR/flk-1) , 血管内皮生长因子受体3 (flt-4) [6], 神经纤维网蛋白1 ,神经纤维网蛋白2[7]。血管内皮生长因子的特异性受体均属酪氨酸激酶家族中的成员，蛋白酪氨酸激酶是细胞信号转导机制的中心，信号转导过程是由一系列信息分子参与完成的有序的级联反应，蛋白酪氨酸激酶的结构特点是：细胞外的一段为糖基化肽链，是与配体结合的部位(受体)，中间是疏水性的跨膜区，胞内的一段为有TPK活性的膜内区[8]。血管内皮生长因子的作用特点是催化域内有酪氨酸激酶插入区,该酪氨酸激酶的活性通过受体和配体结合而激活, 受体二聚化并催化胞内区酪氨酸残基自身磷酸化，磷酸化的酪氨酸激酶受体被胞内信息物质识别，通过级联反应向细胞内进行信号转导[9]。
近年来，开发这些酶的激动剂或抑制剂为治疗某些疾病提供了一种可行的方法，取得了一些成果，并且应用领域在不断扩大，突破最初的肿瘤治疗向眼底病、心血管病、外科创伤治疗、血液病等领域进军。目前，在这一研究领域研究的药物有20余种，如Genentech公司的贝伐单抗bevacizumab(Avastin)；Bayer和Onyx Pharmaceuticals公司的索拉非尼(sorafenib，BAY 43-9006)；Eyetech制药公司和辉瑞公司合作开发的Pegaptanib sodium(哌加他尼钠),商品名Macugen；Genentech公司开发的Lucentis等等。这些药物有的是通过加强血管内皮生长因子家族的正性治疗作用,促进血流灌注,达到治疗的目的，比如在冠脉缺血和肢体缺血等疾病中[10]；有的则是通过抑制血管内皮生长因子家族的负性治疗作用,减少新生血管生成[11]，抑制疾病的发展，比如肿瘤、增殖性糖尿病视网膜病变、视网膜中央静脉组塞等疾病[12]。
血管内皮生长因子抑制剂类药物的研制开发使年龄相关性黄斑变性患者挽救视力有了新希望, 在Rosenfeld等[13]的最近研究中,1例年龄相关性黄斑变性患者在Pegaptanib sodium 治疗失败后接受玻璃体内注射贝伐单抗(1.0 mg)。在治疗1周后,患者视力由20/200提高到20/50, 光学相干断层扫描检查显示黄斑囊样水肿有所吸收。目前有关该药治疗年龄相关性黄斑变性的进一步研究还在进行中。
Rosenfeld等[14]人还观察了玻璃体腔内注射贝伐单抗1.0 mg后，是否可改善视网膜中央静脉阻塞继发黄斑水肿患者的视力和光学相干断层扫描预后情况。以前，玻璃体腔内注射曲安奈德可以提高视力，但有导致白内障和青光眼的危险[15]。注射贝伐单抗治疗1周内，患者视力从20/200提高到20/50，光学相干断层扫描显示囊样黄斑病变消失。这种改善维持了至少4周。玻璃体腔内注射贝伐单抗对静脉阻塞引起的黄斑水肿患者提供了更多的治疗选择。
Maturi等[16]人观察了玻璃体腔注射贝伐单抗1.25 mg后，是否对电生理（和mf-ERG）有影响。所有4名mf-ERG受试者的电生理结果显示，黄斑中心15度平均反应提高35%，G-ERG虽然有一些振幅的变异，但无显著的可测量的光感受器毒性。
但是，贝伐单抗潜在的副作用及后遗症不容忽视。贝伐单抗全身应用会引起一些严重不良反应：胃肠穿孔，伤口愈合并发症，出血，高血压危象，肾病综合征，充血性心力衰竭[17]。而且由于血-眼屏障的存在，阻碍了药物由血液渗入眼后段。为此，唯一可靠的办法是直接将药物注入玻璃体内。药物注入玻璃体腔后，逐渐向周围扩散，分布到视网膜和睫状体表面，达到治疗目的。视网膜是代谢旺盛的神经组织，对各种致病因子及外来理化因素的抵抗力较弱，因此必须同时考虑药物对毗邻视网膜的毒性作用。
Stephan 等[18]对该药物的短期安全性和疗效进行了初步研究。共9 例年龄相关性黄斑变性继发脉络膜新生血管患者参与,患者均行静脉注射贝伐单抗(5 mg/ kg) ,间隔2 周补充注射一至两次。12 周后,患者的平均视力提高12 个字母( P = 0.008) ,其黄斑部平均厚度减少177 μm ( P = 0.001) 。在试验过程中部分患者有收缩压升高现象( + 12 mm Hg；P = 01035) ,未见严重的眼部和全身并发症。
Manzano等[19]用兔眼进行了相应实验。分别将浓度为5 g/L，10 g/L，25 g/L的Avastin 0.1 mL，以及25 g/L avastin 0.2 mL注入兔眼玻璃体内，进行组织学观察和视网膜电图检查。结果显示：25 g/L 0.1 mL以下没有毒性，0.2 mL 组有个别动物的视网膜组织中发现了一些炎症细胞；视网膜电图检查b波振幅下降，但都在30%以内，0.2 mL组最大下降11%。Manzano 同时指出光镜不能排除亚显微结构的改变，不能排除功能和可能的神经节细胞，神经纤维层结构的改变。
在本试验中，玻璃体内注射不同剂量的此药物后，眼压和电生理均出现了不同程度变异，但无显著性。组织形态学观察，21 g/L组第7天内界膜连续但欠光滑，神经节细胞层有少量细胞肿胀；第14天内外核层及神经纤维层结构轻度紊乱，少量内核层细胞空泡变性、周池扩张、核固缩。超微结构观察，21 g/L组第7天可见外丛状层裂隙增宽，第14天内核层细胞空泡化，双极细胞核周池扩张，线粒体肿胀、空泡化、膜不完整、脊断裂。根据实验结果，2.1 g/L组（包括2.1 g/L）以下剂量在短期内无毒性。
血管内皮生长因子在正常的人体有促进缺血部位侧枝血管生成和创伤愈合等重要作用[20], 多数研究显示患者对血管内皮生长因子的拮抗剂类药物在短期内可良好耐受,但其远期并发症还未得到明确的研究和证实。

1 Buch H, Vinding T, Nielsen NV, et al. Prevalence and causes of visual impairment according to World Health Organization and United States criteria in an aged, urban Scandinavian population: the Copenhagen City Eye Study.Ophthalmology 2001;108(12):2347-2357
2 Li P,Zheng YL,Li YX.Zhongguo Zhongyi Yanke Zazhi 2004;14(4):241-244
李蓓,郑燕林,李燕先.老年性黄斑变性的治疗进展[J].中国中医眼科杂志,2004, 14(4):241-244
3 Lu Y,Qi YY,Chen XL.Shiyong Yaowu yu Linchuang 2006;9(2):86-89
陆岩,齐彦彦,陈晓隆.兔眼玻璃体腔注射万古霉素的视网膜毒性研究[J].实用药物与临床,2006,9(2):86-89
4 Jiang H,Guo JG.Jujie Shoushuxue Zazhi 2004;13(2):126-127
姜恒,郭光金.VEGF 及其受体的研究进展[J]. 局解手术学杂志,2004,13(2):126-127
5 Benjamin LE , Hemo I , Keshet E , et al. Plasticity window for blood vessel remodelling is defined by pericyte coverage of the preformed endothelial network and is regulated by PDGF-B and VEGF . Development 1998;125(9): 1591-1598
6 Van der Geer P ,Hunter T ,Lindberg RA. Receptor protein Tyrosine kinases and their signal transduction pathways. Annu Rev Cell Biol 1994;10251-10257
7 Gluzman Poltorak Z ,Cohen T ,Herzog Y, et al . Neuropilin and Neuropilin-1 Are Receptors for the 165-Amino Acid Form of Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) and of Placenta Growth Factor, but Only Neutopilin-2 Functions as a Receptor for the 145-Amino Acid Form of VEGF. J Biol Chem 2000;275(24):18040-18045
8 Zhong Y,Li ZY,You QD.Zhongguo Xinyao Zazhi 2006;(3): 181-185
钟毅,李志裕,尤启冬.血管内皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂的研究进展[J].中国新药杂志,2006,15(3): 181-185
9 Zhu XF,Liu ZC,Zeng YX.Yaoxue Xuebao 2002;37(3):229-234
朱孝峰,刘宗潮,曾益新.TPK受体的信号转导途径与肿瘤治疗[J].药学学报,2002,37(3)(229-234
10 Chu TW,Wang ZG,Zhu PF.Zhongguo Linchuang Kangfu 2005;6(4):570-571
初同伟,王正国,朱佩芳.血管内生长因子的基础及临床应用研究[J].中国临床康复,2005,6(4):570-571
11 Feng YF,Lei J,Fu DX.Zhongguo Yaoxue Zazhi 2005;40(19):1519-1520
封宇飞,雷静,傅得兴.血管内皮生长因子抑制剂贝伐单抗[J].中国药学杂志,2005,40(19):1519-1520
12 Banga JD. Therapeutic angiogenesis through intramuscular injection of gene for vascular endothelial growth factor (VEGF). Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144(3):113-116
13 Rosenfeld PJ , Moshfeghi AA , Puliafito CA ,et al. Optical coherence tomography findings after an intravitreal injection of bevacizumab (Avastin) for neovascular age-related macular degeneration. Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2005;36 :331-335
14 Rosenfeld PJ, Fung AE, Puliafito CA, Optical coherence tomography findings after an intravitreal injection of bevacizumab (Avastin) for neovascular age-related macular degeneration. Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2005;36 :336-339
15 Rosenfeld PJ,Moshfeghi AA,Puliafito CA,et al.Shijie Hexin Yixue Qikan Wenzhai:Yankexue Fence 2005;4(11):38
Rosenfeld PJ,Moshfeghi AA,Puliafito CA,等.玻璃体腔内注射贝伐单抗(阿瓦斯丁)治疗老年性黄斑变性新生血管后光学相干断层扫描结果[J].世界核心医学期刊文摘(眼科学分册,2005,4(11):38
16 Maturi RK, Bleau LA, Wilson DL. Electrophysiologic findings after intravitreal bevacizumab (Avastin) treatment.Retina 2006;26(3):270-274
17 FDA,AVASTINTM[DB/OL]. [2004-08-11] http: ww.fda.gov/cder/ oi/labeU2004/12/12513681b1.pdf.
18 Stephan M, Philip CA, Puliafito EN, et al. Systemic bevacizumab (Avastin) therapy for neovascular age-related macular degeneration twelve-week results of an uncontrolled open-label clinical study.Ophthalmology 2005;112(6):1035-1047
19 Manzano RP, Peyman GA, Khan P, et al. Testing intravitreal toxicity of bevacizumab (Avastin).Retina 2006;26(3):257-261
20 Zhang JR,Qiao JT.Beijing: People's Medical Publishing House 1998
张镜如,乔健天.生理学,4版.北京: 人民卫生出版社,1998