支气管封堵器与双腔支气管导管实现单肺通气的安全性比较★

仇艳华1，钟泰迪2，廖丽君3

课题背景：单肺通气通常可以借助插双腔支气管导管或支气管封堵器封堵一侧主支气管实现。有研究表明患者应用双腔气管导管后声音嘶哑和咽喉痛的发生率通常较高。

临床应用性：支气管封堵器在单肺通气中的应用安全、简便，可获得与双腔支气管导管相当的临床效果，并且术后声音嘶哑、咽喉疼痛等症状的发生率较双腔支气管导管更低。

偏倚或不足：①样本量小。②病例选择较单一,均为食管癌患者。

1浙江大学医学院，浙江省杭州市310031；2浙江大学医学院附属邵逸夫医院麻醉科，浙江省杭州市310016；3宁波市医疗中心李惠利医院麻醉科，浙江省宁波市 315041

仇艳华★，女， 1969年生，内蒙古自治区赤峰市巴林左旗人，蒙古族，浙江大学医学院在职硕士，现在宁波市医疗中心李惠利医院麻醉科工作，副主任医师，主要从事临床麻醉工作，擅长心血管手术、肝移植手术及危重病人手术的麻醉。
qiuyanhua926@126.com

背景：插双腔支气管导管实现单肺通气是临床上最常应用的方法，但导管放置和定位耗时较长，支气管、声带、咽喉等受损害的并发症较多。
目的：比较应用双腔支气管导管及支气管封堵器行单肺通气的安全性，及对术后声带损伤﹑声音嘶哑﹑咽喉痛的影响。
设计、时间及地点：随机对照观察，于2006-01/2007-10在浙江省宁波市医疗中心李惠利医院完成。
对象：选择需单肺通气择期行食管癌根治术的患者100例。随机分为封堵器组和双腔支气管组各50例。
方法：封堵器组通过支气管封堵器实现单肺通气，双腔支气管组通过插入双腔支气管导管实现单肺通气。所有气管插管均由同一个熟练的麻醉医生完成。
主要观察指标：①完成插管所用时间。②单肺通气时肺萎陷质量和外科术野暴露程度。③治疗后24，48，72 h采用标准化问题对声音嘶哑和咽喉痛进行评估，术后立即利用纤维支气管镜进行支气管和声带损伤的检查。
结果：①双腔支气管组的插管时间明显较封堵器组长（P < 0.05）。②单肺通气时肺萎陷质量和外科术野暴露程度在两组间差异均无显著性意义（P > 0.05）。③双腔支气管组术后声带损伤、声音嘶哑及咽喉疼痛的发生率较封堵器组显著升高（P < 0.05）。⑤两组支气管损伤的发生率基本一致（P > 0.05），两组患者均未发生如支气管断裂等严重并发症。
结论：双腔支气管导管和封堵支气管导管在食管癌根治术患者行单肺通气中的应用均安全有效，应用封堵器可减少患者术后声带损伤、声音嘶哑及咽喉疼痛的发生率，在适应证范围内可以首先选用封堵支气管导管。
关键词：双腔支气管导管；支气管封堵器；声带损伤；声音嘶哑；咽喉痛

仇艳华，钟泰迪，廖丽君.支气管封堵器与双腔支气管导管实现单肺通气的安全性比较[J].中国组织工程研究与临床康复，2008，12(22):4205-4208 [www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/08-22/22k-4205(ps).pdf]

中图分类号: R332
文献标识码: A
文章编号: 1673-8225
(2008)22-04205-04

Comparison of safety between double lumen-tube and endobronchial occluder for single-lung ventilation

BACKGROUND: Double lumen-tube is frequently used in clinic for single-lung ventilation. However, the tube placement and location takes much time and there are many complications such injured bronchus, vocal cord and throat postoperatively.
OBJECTIVE: To compare the safety and impact on the incidence and severity of postoperative hoarseness, vocal cord lesions, and sore throat between double lumen-tube and endobronchial occluder for single-lung ventilation.
DESIGN, TIME AND SETTING: Randomized controlled observation was performed at Ningbo Medical Treatment Center Lihuili Hospital from January 2006 to October 2007.
PARTICIPANTS: 100 patients who underwent resection of esophageal cancer by single-lung ventilation were randomly divided into endobronchial occluder and double lumen-tube groups (n =50).
METHODS: All patients were subjected to single-lung ventilation by endobronchial occluder or double lumen-tube, respectively. The tracheal intubation was performed by the same anesthetist.
MAIN OUTCOME MEASURES: ①The time for intubation; ②Atelectasis and exposure extent in surgery at single-lung ventilation; ③Postoperative hoarseness and sore throat were assessed at 24, 48 and 72 hours, and bronchial injuries and vocal cord lesions were examined by bronchoscopy immediately after surgery.
RESULTS: The time for intubation in double lumen-tube group was longer than endobronchial occluder group (P < 0.05). There were no significant differences in mean arterial blood pressure and basic vital sign before and after intubation between two groups (P > 0.05). There were no significant differences in atelectasis and exposure extent in surgery between two groups (P > 0.05). Postoperative hoarseness occurred significantly more frequently in the double-lumen group than in the endobronchial occluder group (P < 0.05). The incidence of bronchial injuries was nearly equivalent in two groups (P > 0.05). No major complications such as bronchial ruptures were observed in both groups.
CONCLUSION: Single-lung ventilation can be achieved via either a double lumen-tube or an endobronchial occluder. However, occluder is recommended for single-lung ventilation because it can reduce the incidence of vocal cord injuries, postoperative hoarseness, and sore throat.

Qiu YH, Zhong TD, Liao LJ.Comparison of safety between double lumen-tube and endobronchial occluder for single-lung ventilation. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu yu Linchuang Kangfu 2008;12(22):4205-4208(China)
[www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/08-22/22k-4205(ps).pdf]

声带损伤、术后声音嘶哑和咽喉痛是气管插管全身麻醉后常见并发症[1-3]。单肺通气通常可以借助插双腔支气管导管或支气管封堵器封堵一侧主支气管实现[4]。本实验重点比较应用双腔支气管导管及支气管封堵器行单肺通气的安全性，及对术后声带损伤﹑声音嘶哑﹑咽喉痛的影响。

设计：对比观察。
时间及地点：2006-01/2007-10浙江省宁波市医疗中心李惠利医院。
对象：选择ASA Ⅰ~Ⅲ级食管癌患者100例，年龄45~65岁，体质量53~72 kg，患者行气管插管、插入鼻胃管及颈、胸部手术等均可导致患者声带或喉返神经损伤，临床表现为漏气、声音嘶哑、咳嗽无力、误吸甚至呼吸困难。100例患者随机分为支气管封堵器组和双腔支气管导管组各50例，支气管封堵器组通过支气管封堵器(COOPDECH, Japan)实现单肺通气，双腔支气管导管组通过插入双腔支气管导管实现单肺通气。所有患者术前均没有声音嘶哑和咽喉痛，排除手术时间超过6 h者、已知困难气道和怀疑困难气道者，如Mallampati气道评分3或4分、张口度小于3.5 cm，或已知麻醉诱导插管困难者。两种单肺通气方式在需要单肺通气手术麻醉过程中均属于正常选择，在使用之前均征得患者及其家人的知情同意，实验经过医院伦理委员会的批准进行。
方法：
麻醉诱导和维持：入手术室后所有患者建立多导联心电图，桡动脉穿刺进行创动脉血压以及常规呼气末二氧化碳监测，所有患者麻醉诱导均静脉注射芬太尼 3.0 μg/kg，3 min后静脉注射丙泊酚2 mg/kg，2 min后静脉推注阿曲库铵0.5 mg/g，面罩加压过度通气3 min后行气管插管。继静脉注射芬太尼0.8~1.0μg/（kg·h）和丙泊酚4~6 mg/（kg·h）麻醉维持。所有气管插管均由同一个熟练的麻醉医生完成。支气管封堵器组患者均插入ID8.0 mm单腔气管导管，通过纤维支气管镜引导一次性支气管封堵器进入一侧主支气管，双腔支气管导管组患者插入35F或37F的双腔支气管导管。双腔支气管导管和支气管封堵器均在纤维支气管镜下精确定位，导管气囊内压均小于3.99 kPa。患者摆好手术体位并固定好头部后再次用纤维支气管镜确认并纠正双腔管或支气管封堵器的位置。手术结束后予2%利多卡因喷雾麻醉，立即用纤维支气管镜检查主支气管和声带损伤情况。术后患者均进入监护病房拔管。
主要观察指标：①血流动力学指标监测：分别于麻醉诱导前、气管插管前、气管插管后记录患者平均动脉压和心率。②气管插管过程的观察指标：记录尝试插管的次数、插管时间(从持喉镜开始至成功插管)及定位时间(用纤维支气管镜准确定位的时间)。③外科变量评估指标：肺萎陷的评分：1分=自动萎陷，2分=吸引器辅助，3分=人工萎陷；不知分组情况外科医生对手术暴露情况的评分：1分=好、肺完全萎陷且手术暴露完全，2分=中等、肺大体萎陷、但肺内还有残存气体，3分=差、肺没有萎陷或者与外科手术暴露有关的部分萎陷。④手术后声音嘶哑、咽喉疼痛及气道损伤的评估：手术结束后所有患者立即进行纤维支气管镜的检查，支气管和声带的损伤程度均分为红、肿胀、血肿3个等级。声音质量不同于手术前为声音嘶哑，咽喉持续性痛为咽喉痛。不知分组情况的调查者在全身麻醉清醒拔管后立即对患者进行问卷调查，从而对声音嘶哑和咽喉痛进行分级，具体如下：询问患者是否有声音嘶哑，如果答案是否定的评为0分，如果答案是肯定者再按如下分为3个等级：1级：患者自己注意到声音嘶哑的存在；2级：观察者明显感觉到声音嘶哑的存在；3级：不能发音。再询问患者是否有咽喉痛，如果回答是否定的评为0级，回答是肯定者再按如下分为三级:1级：吞咽时疼痛；2级：疼痛一直存在吞咽时加重；3级：疼痛影响进食需要止痛药治疗，每日跟踪随访直到患者完全恢复。
设计、实施、评估者：试验设计为第一、二作者，资料收集实施为第一作者，评估为第三作者等，评估采取双盲法。
统计学分析：数据由本文作者采用SPSS 13.0进行统计分析，以±s或中位数（全距）表示，统计学分析定性资料采用χ2检验，计量资料予单因素方差分析或秩和检验。P < 0.05为差异有显著性意义。

2.1 两组患者一般资料和麻醉手术时间比较两组各项指标比较，差异无显著性意义（P > 0.05），见表1。

2.2 两组患者诱导及插管过程中血液动力学变化比较见表2。两组诱导及插管过程中平均动脉压和心率比较，差异无显著性意义（P > 0.05）。

2.3 两组患者插管指标情况的比较所有患者均顺利完成了气管插管，支气管封堵器组插管时间较双腔支气管导管组显著降低（P < 0.05），插管次数、导管定位时间、纠正次数、拔管时间、单肺通气时间等在两组中差异无显著性意义（P > 0.05），见表3。

2.4 两组肺萎陷质量及外科暴露情况的比较插双腔支气管的患者单肺通气时有45例可以自动萎陷，而使用封堵器的患者仅有38例，同时使用双腔支气管导管者外科暴露好的有45例，较用封堵器的患者略多，后者仅有37例，但两组间肺萎陷和外科暴露在统计学上未见明显差异（P > 0.05），见表4。

2.5 两组患者术后支气管和声带损伤的纤维支气管镜下所见以及发生率的比较两组患者支气管损伤比率差异无显著性意义（P > 0.05）。双腔支气管导管组声带损伤发生率40%，明显高于支气管封堵器组(16%)（P < 0.05）。见表5。

2.6 两组患者术后声音嘶哑以及咽喉痛的发生情况的比较手术后没有患者因为呼吸衰竭再次插管,而且也没有在监护病房停留时间延长。术后声音嘶哑发生率双腔支气管导管组(48%)较支气管封堵器组(18%)显著升高，并且双腔支气管导管组术后咽喉痛的发生率(48%)也较支气管封堵器组(28%)显著升高，见表6。

插双腔支气管导管是临床上单肺通气最常应用的方法，但该方法技术操作难度较大，导管放置和定位耗时较长，支气管、声带、咽喉等受损害的并发症较多[5]。本实验选用一次性支气管封堵器与双腔支气管导管在食道癌根治术患者中实现单肺通气，以比较两种导管的安全性、临床效果及并发症。
患者应用双腔气管导管后声音嘶哑和咽喉痛的发生率通常较高[6]，在本实验中可见应用支气管封堵器的患者以上两个并发症均较应用双腔气管导管患者显著降低，纤维支气管镜检查证实声带损伤的肉眼所见充血、水肿甚至出血等情况与患者症状的发生基本一致。为此推测双腔气管导管是一个弯曲的支气管导管，在插管过程中可以和声带接触导致声带受损，同时本实验应用的双腔支气管导管周径是35F或37F，而封堵器组所用单腔管ID8.0 mm，相当于周径34F，可见双腔管对气道的物理接触导致直接挤压明显较单腔管明显。Stout等[7]研究证实术后声音嘶哑和咽喉痛发生率及严重程度直接与气管导管大小相关。同时双腔管的插管、拔管及术中定位和使用均会对声带、咽喉等造成损害[8]，而应用封堵器的患者插管时只需插入口径明显小单腔管，且固定容易，定位封堵器时单腔管无需再次活动，减少进一步损伤咽喉声带的机会。本实验中所有患者声音嘶哑均恢复较快，术后3 d没有患者有声音嘶哑和咽喉痛的表现，72 h后基本完全恢复，与Jones等[1]和Neustein[9]的报道基本一致。
本次实验中对所有患者术毕即用纤维支气管镜检查支气管损伤情况，两组间总的损伤发生率未见显著差异，但发现50例应用双腔管的患者有14例发生支气管的损伤，其中4例患者有肿胀，2例患者有血肿，而50例应用封堵器的患者仅有10例受损且都只是支气管黏膜轻度发红，无一例患者发生肿胀或血肿。估计与双腔导管插入支气管的末端较封堵器末端明显粗大，气囊未充气时插管或调整位置对支气管的损伤双腔管均较封堵器严重，由于该研究受样本量小的限制，因此两种方法对支气管的影响是否存在显著差异有待进一步研究定论。
单肺通气主要是为了让一侧全肺萎陷，给外科手术一个良好的视野和操作空间[10]，本文结果显示双腔管组患者的肺萎陷好的有38例，封堵器组22例肺萎陷好，有25例经吸引器吸引后也获得良好的效果，外科术野暴露情况与之相符，可见封堵器的肺萎陷效果较双腔管略差，但经吸引器吸引后几乎均可获得满意效果，对手术影响差异很小，与已有的报道一致[11]。并且两组患者的血流动力学无明显差异，术中、术后均无严重并发症发生。对于行肺部手术的患者，通过应用双腔管实现单肺通气时往往并发低氧血症和不同程度的肺损伤[12-15]，但本研究病例选择较单一，均为食管癌患者，未能对该两种方式在肺部手术患者单肺通气中应用的优劣作出比较。对于小儿患者行单肺通气，目前能获得的最小的双腔气管导管是26French的，因此限制了其应用于8~10岁以下小儿，而支气管封堵器行单肺通气所插的气管导管明显较双腔气管导管外周径小，前者对气道的损伤明显较小[16-17]，低氧血症发生的几率更低[18]，因此其适用年龄界限较双腔导管较宽[19]。
因此，本文结果显示封堵器在单肺通气中的应用安全、简便，可获得与双腔支气管导管相当的临床效果，并且术后声音嘶哑、咽喉疼痛等并发症较双腔气管导管更低。

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