Angio-Seal与Perclose血管封堵器止血效果的比较☆

戴启明，马根山，冯毅，沈成兴，严金川，罗丹，陈忠，丁建东

课题背景：冠状动脉内支架置入后强化抗凝使得止血问题越来越受到重视。有研究认为接受动脉穿刺闭合器的患者出现腹股沟血肿、出血、动静脉瘘、假性动脉瘤、下肢动脉血栓形成等并发症的发生率不低于手工压迫止血。而也有的研究认为，使用动脉穿刺闭合器后血管并发症发生率低于或与手工压迫止血等同。

应用要点：两种血管封堵器均能成功地闭合血管穿刺点，减轻患者的痛苦。两组平均操作时间和平均卧床制动时间比较无显著差异。基于Angio-Seal封堵器具有操作简单、耗时短，易于掌握，且平均止血时间短等优势，在将来的临床应用中将有取代Perclose的趋势。

偏倚或不足：本文在设计上尚有一些不足，需要增加样本数，并且应设立徒手压迫作为对照组。同时由于单纯冠状动脉造影和冠状动脉支架置入过程中所用肝素量有很大差别，应分别分析两种血管封堵器应用于单纯冠状动脉造影和冠状动脉支架置入治疗的情况。

戴启明☆，男，1969年生，安徽省芜湖市人，汉族，东南大学临床医学院在读博士，主治医师，讲师，主要从事冠心病介入诊治方面的研究。
dqming@medmail.
com.cn

背景：冠状动脉内支架放置后需要强化抗凝及抗血小板治疗，使得止血问题越来越受到重视。随着动脉穿刺闭合器数量和种类的增加，能否减少并发症存在着较大争议。
目的：评估冠状动脉造影与经皮冠状动脉腔内成形及支架置入后应用Angio-Seal与Percloser两种血管封堵器封闭股动脉穿刺点的疗效及安全性。
设计、时间及地点：同期非随机对比观察实验，2003-01/2007-11东南大学附属中大医院心内科。
对象：对接受冠状动脉造影及经皮冠状动脉腔内成形及支架置入治疗(PTCA/stent)的56例患者分为Angio-Seal组22 例（冠状动脉造影患者10例，PTCA/stent患者12例）和Percloser组34例（冠状动脉造影患者20 例，PTCA/stent 患者14例）。
方法：完成冠状动脉造影与经皮冠状动脉腔内成形及支架置入治疗后立即予穿刺侧股动脉造影。若穿刺点在股总动脉,距离分叉4 mm以上以Angio-Seal和Percloser血管封堵器封闭穿刺点，术后患肢制动3 h。
主要观察指标：两组止血时间、卧床及制动时间、并发症的发生情况。
结果：①Angio-Seal组平均止血时间为(4.0±2.5) min，Perclose组平均止血时间为(8.0±4.5) min，两组比较差异有显著性意义（P < 0.01）。②两组平均操作时间和平均卧床制动时间比较差异无显著性意义（P > 0.05）。③两组共有3例缝合失败，其中Angio-Seal组1例，Percloser组2例，改为压迫止血。Perclose组2例出现血管迷走神经反射，Perclose组1例发生较大血肿经重新加压包扎后消失。Angio-Seal组2例封闭穿刺后局部渗血。
结论：Angio-Seal与Percloser两种血管封堵器均可用于冠状动脉造影与经皮冠状动脉腔内成形及支架置入后股动脉穿刺点的闭合和止血，安全有效且并发症少，但在止血时间上Angio-Seal优于Percloser。
关键词：冠状动脉疾病；介入治疗;血管封堵器；心血管植入体

戴启明，马根山，冯毅，沈成兴，严金川，罗丹，陈忠，丁建东.Angio-Seal与Perclose血管封堵器止血效果的比较[J].中国组织工程研究与临床康复，2008，12(22):4213-4216 [www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/08-22/22k-4213(ps).pdf]

中图分类号: R318
文献标识码: A
文章编号: 1673-8225
(2008)22-04213-04

BACKGROUND: Anticoagulation and antiplatelet therapies are necessary after intracoronary stenting. Accordingly, hemostasis becomes important. With the increases in the quantity and sort of arteriopuncture occluder, it is controversial whether they can reduce complications.
OBJECTIVE: To evaluate the hemostasia effect and safety of Angio-Seal and Percloser, two kinds of vascular closure device, in femoral artery closure after percutaneous coronary interventional therapy or diagnosis.
DESIGN, TIME AND SETTING: Non-randomized concurrent control trial was performed at Department of Cardiology, Zhongda Hospital, Southeast University from January 2003 to November 2007.
PARTICIPANTS: Totally 56 patients undergoing coronary arteriography and percutaneous transcoronary angioplasty (PTCA) or stent were divided into Angio-Seal group (n = 22), including 10 undergoing coronary arteriography and 12 undergoing PTCA/stent, and Percloser group (n = 34), including 20 undergoing coronary arteriography and 14 undergoing PTCA/stent.
METHODS: Immediately after coronary arteriography and PTCA or stent, the patients were subjected to arteriography of the punctured femur. If the puncture point was 4 mm above from femoral artery, femoral artery closure would be performed using Angio-Seal or Percloser. All affected limbs were immobilized for 3 hours postoperatively.
MAIN OUTCOME MEASURES: The time of hemostasis, bedrest and immobilization, and the complication rate were observed.
RESULTS: ①Compared with Percloser group, the mean time of hemostasis was markedly decreased in Angio-Seal group [(4.0±2.5) min, (8.0±4.5) min, P < 0.01]. ②There were no significant differences in the mean time of bedrest and the mean time of operation (P > 0.05). ③Three cases failed to suture were treated by compression hemostasis, including 1 case with Angio-Seal and 2 cases with Percloser. The complication had been observed in four patients, including 2 with vasovagal reflex in Angio-Seal group, and 3 patients with local errhysis (2 cases with Angio-Seal and 1 case with Percloser).
CONCLUSION: Angio-Seal and Percloser vascular closure device all provided a safe and effective means of rapid arterial hemostasis after cardiac catheterization. Angio-seal device is superior over Percloser in the time of hemostasis.

Dai QM, Ma GS, Feng Y, Shen CX, Yan JC, Luo D, Chen Z, Ding JD.Hemostasis of vascular closure device Angio-Seal versus Perclose.Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu yu Linchuang Kangfu 2008;12(22):4213-4216
[www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/08-22/22k-4213(ps).pdf]

冠状动脉造影及经皮冠状动脉腔内成形及支架置入已成为诊断及治疗冠状动脉病变的重要手段之一，但治疗后止血过程中易出现出血、血肿及血管迷走神经反射等并发症,且患者需长时间卧床易出现排尿困难及腰部疼痛等不适。近年来国外已研制出多种装置用来止血,如Angio-Seal ,Vasoseal，Percloser等。本文评价了2003-05/2007-11 在本院接受冠状动脉造影及经皮冠状动脉腔内成形及支架置入治疗( PTCA/stent) 的56例患者治疗后使用Percloser或Angio-Seal 经皮血管闭合装置的安全性及有效性。

设计：对比观察实验。
时间及地点：2003-01/2007-11东南大学附属中大医院心内科。
对象：56例患者分为Angio-Seal组22 例（冠状动脉造影患者10例，PTCA/stent患者12例）和Percloser组34例（冠状动脉造影患者20 例，PTCA/stent 患者14例），两组在年龄、性别、相关危险因素(高血压、糖尿病、脑卒中、吸烟史、冠状动脉病变、鞘管大小)及抗凝药物应用等方面差异无显著性意义。排除标准：造影诊断或治疗后立即经鞘管行穿刺部位股动脉造影有严重钙化、明显狭窄或鞘管进入股动脉处有血管分支及年龄大于80 岁者除外。患者均知情同意参加本实验，并且经过医院伦理委员会批准。
主要材料：①Perclose封堵器由Abbott Vascular公司生产，型号：#12673，生产批号：54145-6H。是以缝线为基础的血管缝合装置，这种方法通过在穿刺点释放缝线，达到近似外科缝合的效果。②Angio-Seal封堵器由St.Jude Medical公司生产，型号：610107, 生产批号：2005841。特点是通过位于动脉内的固定锚板、动脉壁及位于动脉壁外的胶原海绵体形成三明治夹心起到止血作用。
方法：
完成造影、成形或支架置入后，立即予穿刺侧股动脉造影。若穿刺点符合血管缝合器使用要求（穿刺点在股总动脉,距离分叉4 mm以上）则予血管封堵器封闭穿刺点，术后患肢制动3 h。若穿刺点不符合要求则予压迫止血。动脉鞘管选用6F或7F。
Angio-Seal 血管封堵方法：将符合血管封堵要求的患者经股动脉插入导丝,撤出动脉鞘，送入定位鞘直至喷血为止，回撤定位鞘到停止滴血或缓慢滴血状态,再将定位鞘插入血管1.0~2.0 cm(鞘上有标志)，拔出鞘芯,通过定位芯送入内芯,直至输送鞘完全插入，回撤内芯验证锚板已释放(内芯带指示)，然后一起拔出内芯和定位鞘，当拔出1/2时，见输送内芯中的定位管和金属固定片，回送定位管2次，使原胶海绵成型和锚板相连，再用另一只手抓住金属固定片，完全拔出内芯和定位鞘后，拉紧金属固定片后段的定位线，抓住定位管和定位线保持拉力10 s后剪断拉线。
Percloser血管封堵方法：将符合血管封堵要求的患者经股动脉插入导丝，然后左手压迫穿刺点防止出血，右手拔除鞘管，并立即将导丝经缝合器前端送入股动脉，侧孔接近皮肤穿刺点时拔除导丝，继续推送缝合器，使导引杆弯曲部分进入血管内，可见血液从回血孔流出，这时可打开线脚控制杆并使其在血管内张开,然后回拉缝合器使张开的线脚与血管壁紧贴，此时回血孔血流停止。左手固定导引杆与皮肤成45°角并保持一定张力,右手推下针栓,持续推压针栓5~10 s后回撤，见缝线撤出后，在靠近针栓处剪断缝线,稍前送导引杆，将线脚控制杆推回原位并撤回缝合器至线脚两侧缝线完全露出皮肤。将两条线轻轻拉出并调整为一长一短，长线为1 号，短线为2号，分别由打结器1号线圈、2号线圈内并拉出；拉住2号线头并在左手食指缠绕两三圈，然后左手拉紧2号线，右手拉出缝合器,立即将推结器穿入2号线内将线结向前推送入并拉紧，撤出推结器,嘱患者用力咳嗽，观察无出血后，再次送入推结器，拉紧1号线将线结打牢，最后将两条线同时穿入推结器，于皮下剪断缝线，局部纱布非加压包扎固定。
冠状动脉造影后患者缝合止血后2 h后下床活动；经皮冠状动脉腔内成形及(或)支架置入患者缝合止血后要求3 h后方可下床活动。
主要观察指标：止血时间、操作时间、卧床制动时间、出血并发症。
设计、实施、评估者：实验设计为第一、二作者，资料收集为第五、六、七、八作者，实施、评估为第三、四作者，采用盲法评估。
统计学分析：由第四作者采用SPSS 11.0软件进行统计学处理。数据用±s表示,两组间数据比较用t检验， P < 0. 05 为差异有显著性意义。

2.1 平均止血时间和操作时间 Angio-Seal组平均止血时间为(4.0±2.5) min，Perclose组平均止血时间为(8.0±4.5) min，两组比较差异有显著性意义（P < 0.01）；Angio-Seal组平均操作时间为(6.0±3.5) min，Percloser组平均操作时间为(6.0±4.5) min，差异无显著性意义 (P > 0.05)；Angio-Seal组平均卧床制动时间为（4.5± 3.5）h，Percloser组平均卧床制动时间为（4.6±2.5）h，两组比较差异无显著性意义（P > 0.05）。
2.2 并发症两组共有3例缝合失败，其中Angio-Seal组1例，Percloser组2例，改为压迫止血。Perclose组2例出现血管迷走神经反射，Perclose组1例发生较大血肿经重新加压包扎后消失。Angio-Seal组2例封闭穿刺点后局部渗血。

冠状动脉介入诊断及治疗后股动脉穿刺部位鞘管拔除后成功止血，预防出血及血肿等并发症是冠状动脉介入诊疗的重要部分，人工压迫止血或C型臂压迫止血易发生血肿及血管迷走神经反射，还需平卧12~24 h，患者可出现腰酸背痛，排便困难。随着心血管微创诊疗技术的发展，经股动脉途径穿刺的患者数量逐年增加。特别是冠状动脉内支架放置后需要强化抗凝及抗血小板治疗，使得止血问题越来越受到重视。为了便于快速充分止血，减少穿刺点并发症和患者痛苦，减少长时卧床导致的深静脉血栓等潜在并发症，已设计了多种止血疗效可靠的血管封堵器[1-3]。随着其数量和种类的增加，这些血管封堵器能否减少出血并发症尚有争议。
近年来国外研制出多种经皮血管缝合装置，临床试验表明效果较好[4-5]。血管封堵器种类较多, 根据止血原理, 可以分为两类: 缝线辅助血管封堵器和胶原海绵辅助血管封堵器[6-8]。Angio-seal封堵器由胶原锚块、胶原海绵和缝线3个可吸收部件组成。止血主要是由锚块、动脉穿刺口、胶原海绵形成的一个三明治叠成结构的机械作用, 其次靠胶原海绵促进凝血。Angio-seal封堵器由于动脉壁内固定锚的存在，使定位更准确，但同时也出现一些与此装置相关并发症，包括远端栓塞及锚块局部血栓形成[9-11]。Perclose是以缝线为基础的血管缝合装置，这种方法通过在穿刺点释放缝线，达到近似外科缝合的效果，不会出现胶原及其他成分的栓塞，但是由于不能直视下操作，偶尔会引起不完全缝合，形成出血和血肿[12-14]。
本文结果表明,血管封堵器止血用于冠状动脉介入诊治术后患者,与人工压迫止血相比，止血时间与卧床制动时间明显缩短,血肿发生率及血管迷走神经反射发生率低,减轻了患者不适。两种血管封堵器均能成功地闭合血管穿刺点，减轻患者的痛苦。但较之于Perclose, Angio-Seal封堵器具操作简单、耗时短，易于掌握, 减轻了术者操作的麻烦[15-16]，和国内外相关报道相似[17-18]。
血管封堵器止血总体成功率较高（94.6%），但仍然有可能发生较严重的并发症，这可能与手术熟练程度及术后管理有关[19]。根据目前临床观察，使用封堵器以后出现的穿刺点大的并发症主要包括：血肿（需要输血或外科手术）、动脉受损（动脉狭窄、栓塞、血栓形成、需要外科取出封堵器）、假性动脉瘤、动静脉瘘（有明显的临床表现需要处理）、感染。有些并发症是属于封堵器特异性的并发症，比如使用Angio-seal导致的远端血管栓塞、动脉血栓形成及感染，也可能由于胶原本身导致的增殖反应引起瘢痕形成导致必要的再次穿刺失败，而且也可能有极少数患者会对牛胶原产生严重的过敏反应[11]。本试验血管封堵失败3例，均发生在血管缝合的初期，主要是使用Percloser时牵拉缝线时力量大小未掌握好，没有注意用盐水湿润缝线，导致缝线断裂。其中1例严重血肿，主要是术后血压控制不佳，达190/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），后经降压、加压包扎后消失，但给患者造成了很大的痛苦。
血管封堵器在使用过程中的不足主要有两点。一是血管穿刺要求。许多患者因不能满足要求而改用压迫止血。由于位置要求高，增加了穿刺并发症的可能性,尤其是腹膜后血肿的发生。穿刺要准确定位,血管内口距离腹股沟韧带下缘应在1 cm以上,以保证改用压迫止血法时安全止血。另外，要尽量穿刺前壁。第二是费用较昂贵，是限制其广泛使用的重要原因。与传统手工压迫止血相比，血管封堵器可以快速止血，使患者早期下床活动，减少患者痛苦及不适，在使用大的输送鞘管及高强度抗凝的情况下增加了鞘管拔除的安全性，其疗效和作用是肯定的[16]。但还应该看到，血管封堵器的使用并未明显减少穿刺相关并发症的发生率，相反由于封堵器的使用，增加了一些封堵器相关的并发症的发生率[20-21]。发生并发症的原因主要与适应证选择，操作方法及封堵器本身的结构有关。因此应严格掌握适应证，规范操作程序，熟悉封堵器的性能。对单纯行诊断性操作的患者，仍然考虑传统的压迫止血，以免造成封堵器相关的并发症，如皮肤感染，胶原塞子脱落造成血管狭窄及堵塞等，同时也可以减少患者的经济负担。对于行介入治疗、术后需要强化抗凝的患者可有选择的应用封堵器。

1 Lochow P, Silber S. Immediate hemostasis of the femoral artery after heart catheterization: the present situation of closure systems. Dtsch Med Wochenschr 2004;129(33):1753-1758
2 Wilde NT, Bungay P, Johnson L, et al.Outpatient angioplasty and stenting facilitated by percutaneous arterial suture closure devices. Clin Radiol 2006;61(12):1035-1040
3 Li N,Zu XL,Li X,et al.Zhongguo Kangfu Lilun yu Shijian 2007;13(6):568-569
李南,祖晓麟,李响,等.Boomerang血管封堵器在冠状动脉介入诊疗中的应用研究[J].中国康复理论与实践,2007,13(6)：568-569
4 Ratnam LA, Raja J, Munneke GJ, et al.Prospective nonrandomized trial of manual compression and Angio-Seal and Starclose arterial closure devices in common femoral punctures. Cardiovasc Intervent Radiol 2007;30(2):182-188
5 Huang J,Ma YX,Zeng HS,et al.Zhongguo Xinxueguan Zazhi 2005;10(6):449-451
黄俊,马业新,曾和松,等.心导管术后经皮动脉血管封堵器的临床应用[J].中国心血管杂志,2005,10(6):449-451
6 Nasu K, Tsuchikane E, Sumitsuji S,et al. Clinical effectiveness of the Prostar XL suture-mediated percutaneous vascular closure device following PCI: results of the Perclose AcceleRated Ambulation and DISchargE (PARADISE) Trial. J Invasive Cardiol 2003;15(5):251-256
7 Rilling WS, Dicker M. Arterial puncture closure using a collagen plug, I. (Angio-Seal). Tech Vasc Interv Radiol 2003;6(2):76-81
8 Ekstrand H. Use of FemoStop system for arterial puncture site closure after coronary angioplasty. J Invasive Cardiol 2004;16(6):A16-A21
9 Kapoor B, Panu A, Berscheid B. Angio-seal in antegrade endovascular interventions: technical success and complications in a 55-patient series. J Endovasc Ther 2007;14(3):382-386
10 Van Den Broek T, Liqui Lung PF, Suttorp MJ, et al.Vascular occlusion as a late complication of the Angio-Seal closure device. A review of literature. Minerva Cardioangiol 2007;55(6):815-819
11 Andreotti F, Lavorgna A, Coluzzi G, et al.Lost and found: an unusual late complication of the Angio-Seal closure device. Int J Cardiol 2007;117(1):e1-e3
12 Dosluoglu HH, Cherr GS, Harris LM, et al.Total percutaneous endovascular repair of abdominal aortic aneurysms using Perclose ProGlide closure devices. J Endovasc Ther 2007;14(2):184-188
13 Layton KF, White JB, Cloft HJ, et al.Use of the Perclose ProGlide device with the 9 French Merci retrieval system. Neuroradiology 2006;48(5):324-326
14 Khaghany K, Al-Ali F, Spigelmoyer T,et al. Efficacy and safety of the perclose closer s device after neurointerventional procedures: prospective study and literature review. AJNR Am J Neuroradiol 2005;26(6):1420-1424
15 Shammas NW, Rajendran VR, Alldredge SG, et al.Randomized comparison of Vasoseal and Angioseal closure devices in patients undergoing coronary angiography and angioplasty. Catheter Cardiovasc Interv 2002;55(4):421-425
16 Huang XS,Li CH,Ding ZJ,et al.Zhongguo Yishi Jinxiu Zazhi 2006;29(9):57-58
黄贤圣,李春华,丁振江,等.心导管术后Angioseal血管封堵器与人工压迫止血疗效比较[J].中国医师进修杂志,2006,29(9):57-58
17 Gargiulo NJ 3rd, Veith FJ, Ohki T, et al.Histologic and duplex comparison of the perclose and angio-seal percutaneous closure devices. Vascular 2007;15(1):24-29
18 Yang HM,Wang QS,Liu DT,et al.Xinzhang Zazhi 2007;19(3):339-341杨红梅，王庆胜，柳东田，等.冠脉介入术后3种止血方法的比较[J].心脏杂志,2007,19(3):339-341
19 Messina LM, Brothers TE, Wakefield TW, et al.Clinical characteristics and surgical management of vascular complications in patients undergoing cardiac catheterization: interventional versus diagnostic procedures. J Vasc Surg 1991;13(5):593-600
20 Henk CB, Grampp S, Heimberger K, et al.'The Closer'-percutaneous vascular suture device: evaluation of safety and performance in neuroangiography. Eur J Radiol 2003;48(3):237-243
21 Wagner SC, Gonsalves CF, Eschelman DJ, et al.Complications of a percutaneous suture-mediated closure device versus manual compression for arteriotomy closure: a case-controlled study. J Vasc Interv Radiol 2003;14(6):735-741