作者介绍：作者之一焦德让主任医师为武警医学院附属医院脑系科(医院)中心名誉院长，对颅内动脉瘤的血管内、外的治疗以及动脉瘤破裂急症期的处理及栓塞治疗做了大量的临床工作。近年来承担国家科委“九五”攻关课题，“出血性和缺血性脑血管病手术新方法应用研究”曾获部级科技进步三等奖；“硬脑膜动静脉瘘动物模型建立、发病机理及临床诊治研究” 获解放军总后勤部科技进步二等奖；在此学术范畴曾发表学术论文40余篇。

偏倚或不足：本组样本量不足，为非随机试验，对结果仅为简单统计学观察。今后如能做到病例配对或分层分析结果会更有意义。

临床应用性：实验结果表明，目前使用的脑保护装置不能减少颈动脉狭窄患者支架置入过程中的神经并发症。希望应用新一代的脑保护装置能减少支架置入的神经并发症，而支架置入应是治疗颈动脉狭窄的外科手术的有效替代疗法之一。

武警医学院附属医院脑系科，天津市 300162

薛德友★，男，1976年生，山东省泰安市人，汉族，天津医科大学毕业，硕士，主治医师，主要从事脑血管病研究。
xuedyyy@163.com

摘要

背景：对于脑保护装置在颈内动脉支架置入过程中是否有助于减少神经并发症还没有定论。
目的：观察颈动脉狭窄行颈动脉血管成形和支架置入过程中应用脑保护装置减少神经并发症发生的有效性。
设计、时间及地点：非随机同期对照分析，2005-06/2007-01在武警医学院附属医院进行。
对象：应用支架置入治疗颈动脉狭窄患者74例，应用脑保护装置组21例，男16例，女5例；年龄50~79岁，平均66.4岁。未应用脑保护装置组53例，男36例，女17例；年龄52~83岁，平均69.2岁。
方法：根据颈动脉狭窄远端正常血管的直径选择脑保护装置的大小。在路径图下将导丝送至狭窄远端，释放脑保护装置。在微导丝引导下将支架跨过狭窄部位，在透视下将支架释放于合适位置。常规造影证实狭窄解除后回收脑保护装置。
主要观察指标：①支架置入操作特点。②围手术期与随访12个月时两组患者发生脑卒中的频数。
结果：①74例颈动脉狭窄患者成功释放76枚支架。共使用脑保护装置 21枚，其中Angioguard 8枚，Filterwire13枚。未使用脑保护装置组球囊预扩20次(37.7%)，均后扩；3例(5.6%)在支架释放后出现短暂性心率减慢和低血压。使用脑保护装置组球囊预扩6次(28.5%)，均后扩。2例(9.5%)在支架释放后出现短暂性心率减慢和低血压，2例（9.5%）血管痉挛。②使用脑保护装置组在围手术期1例（4.7%）发生脑梗死；随访期1例（4.7%）发生脑梗死，未使用脑保护装置组围手术期发生4例(7.5%)脑梗死，随访期发生5例(9.4%)脑梗死。两组比较差异无显著性意义。
结论：本组病例统计结果显示，脑保护装置的应用未减少颈动脉狭窄患者支架置入治疗后神经并发症的发生。
关键词：脑保护装置；颈动脉狭窄；血管成形和支架置入

薛德友，焦德让,常斌鸽.脑保护装置在颈动脉支架置入过程中的有效性[J].中国组织工程研究与临床康复，2008，12(22):4217-4220 [www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/08-22/22k-4217(ps).pdf]

中图分类号: R318
文献标识码: A
文章编号: 1673-8225
(2008)22-04217-04

收稿日期：2008-05-22
修回日期：2008-05-31 (54200804250008/
M·A)

Efficacy of cerebral protection devices during carotid artery stenting

Abstract

BACKGROUND: There is yet no evidence about whether internal carotid artery stenting with cerebral protection devices is beneficial to reducing neurological complications.
OBJECTIVE: To explore the safety and efficacy of carotid angioplasty and stenting with cerebral protection devices for carotid stenosis.
DESIGN, TIME AND SETTING: Non-randomized concurrent control trial was performed at Hospital Affiliated to Medical College of Chinese People's Armed Police Force from June 2005 to January 2007.
PARTICIPANTS: Seventy-four patients with carotid artery stenosis underwent stenting, including 21 with cerebral protection devices (16 males and 5 females; average age of 66.4 years, range 50-79 years), and 53 with no protection devices (36 males and 17 females; average age of 69.2 years, range 52-83 years).
METHODS: Size of cerebral protection devices was confirmed according to the diameter of normal vessel at distal carotid artery stenosis. The guide wire was sent into distal stenosis under guidance of pathway picture followed by cerebral protection device release. The stent passed over the stenosis and released to appropriate site. The protection device was removed when the stenosis was relieved confirmed by routine angiography.
MAIN OUTCOME MEASURES: Features of stenting process; frequency of stroke attack perioperatively and during 12-month follow-up. All of them took periprocedual anticoagulation treatment, cerebral vascular angiograpgy.
RESULTS: Seventy-six self-expandable stents were delivered in 74 patients with carotid stenosis. Twenty-one cerebral protection devices were employed including 8 Angioguard and 13 Filterwire. The patients without cerebral protection devices were predilated 20 times (37.7%) with the balloons, and all were postdilated; 3 cases (5.6%) developed brief decreased heart rate and hypotension after stent release. The patients with cerebral protection devices were predilated 6 times (28.5%) with balloons, and all were postdilated; 2 cased (9.5%) developed brief decreased heart rate and hypotension after stent release and 2 (9.5%) developed angiospasm. One patient (4.7%) with cerebral protection devices had cerebral infarction (4.7%) perioperatively and another had cerebral infarction (4.7%) during the follow up. While four patients in the group without cerebral protection devices had cerebral infarction (7.5%) perioperatively, and five had cerebral infarction (9.4%) during the follow up. There were no significant differences between two groups.
CONCLUSION: The results of the study show that cerebral protection devices are not helpful to reduce neurological complications in patients with carotid artery stenosis after stenting.

Xue DY, Jiao DR, Chang BG.Efficacy of cerebral protection devices during carotid artery stenting. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu yu Linchuang Kangfu 2008;12(22):4217-4220(China)
[www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/08-22/22k-4217(ps).pdf]

0 引言

血管成形和支架置入是目前治疗颈动脉狭窄主要方法。为了预防栓子脱落引起脑栓塞，脑保护装置在支架置入治疗中的应用日益广泛。但脑保护装置在支架置入治疗中起到的作用存在争议。
一项研究显示：动物实验及临床支架置入操作中，微栓子脱落入脑发生率为100%，颈动脉狭窄程度与栓子形成正相关，尤其直径狭窄率大于90%的病变[1]。在颈动脉内膜剥脱术中发现30%~60%硬化斑块表面有血栓及其他质地脆弱的碎屑松散附着[2]；术前有溃疡者与微栓子发生关系密切[3]。脑保护装置的应用是目前解决上述问题的主要方法。Parodi等[4]报道支架置入患者46 例，25 例应用远端保护装置,无一例并发症出现,而未用保护装置的患者手术并发症为4.3%。王大明等[5]报道采用脑保护装置对18 例21 处血管狭窄病变进行了血管内扩张和(或) 支架置入，术中无粥样斑块或血栓脱落性脑栓塞发生,置入后第3天有1例出现一过性默读困难。Kastrup等[6]总结了1990~2002关于颈动脉支架置入的临床报道，2 537 例无脑保护装置下进行的支架置入和896例在脑保护装置下进行的支架置入，无保护组和有保护组手术期卒中及病死率分别为5.5%和1.8%，差异有显著性；Al-Mubarak等[7]在162例颈动脉狭窄中成功放置了154例过滤伞，栓塞发生率只有0.65%。一项大样本系统评价表明，颈动脉狭窄患者在使用脑保护装置行支架置入治疗时，置入后30 d时的卒中和死亡发生率为1.8%，而未使用脑保护装置组为5.5% (P < 0.001)[6]。因此认为不采用脑保护装置进行颈部动脉狭窄的血管内扩张或支架置入是过时的和不能被接受的方法。
Reimers等[8]对84例患者的88个病灶使用脑保护装置,在24 h内有1.2%患者有轻微脑卒中，其中在30 d内的卒中死亡率为2.3%，有1例死于心肌梗死。Remers等[9]报道欧洲5个中心753例患者808次远端保护装置下的支架置入，其中漏网装置640次，远端保护装置放置成功率98.2%。30 d内神经系统并发症为46次（5.6%），包括7次大卒中、17次小卒中、22次短暂性脑缺血发作。30 d内卒中死亡率为3.3%。Sztriha等[10]报道了一组245例颈动脉狭窄患者未使用脑保护装置进行支架置入治疗的资料，14例患者(5.4%)出现了包括短暂性脑缺血发作在内的神经系统并发症，其中64.3%发生在支架置入后。因此认为，不使用保护装置的支架置入似乎是安全的，因为大部分并发症出现在支架置入后。

1 对象和方法

设计：非随机同期对照。
时间及地点：2005-06/2007-01在武警医学院附属医院进行。
对象：应用血管成形和支架置入治疗颈动脉狭窄患者74例，均有颈内动脉系统脑缺血症状，无意识障碍。应用脑保护装置组21例，男16例，女5例；年龄50~79岁，平均66.4岁，其中短暂性脑缺血发作5例，表现为一侧肢体的无力麻木，脑梗死16例，为一侧肢体的瘫痪，肌力在Ⅰ~Ⅳ级；合并高血压15例，合并糖尿病6例。未应用脑保护装置组53例，男36例，女17例；年龄52~83岁，平均69.2岁，其中短暂性脑缺血发作10例，表现为一侧肢体的无力麻木，脑梗死43例，为一侧肢体的瘫痪，肌力在Ⅰ~Ⅳ级；合并高血压40例，合并糖尿病19例。
影像学资料：在74例颈动脉狭窄患者中，30例经颈部血管彩色超声检查，其中25例发现有不同程度狭窄；24例行CT血管成像检查，均发现不同程度狭窄；所有患者均经全脑数字减影血管造影检查，根据NASCET[11]标准评价颈动脉狭窄程度，均确诊为中到重度颈动脉狭窄(> 50%)。应用脑保护装置组狭窄程度分别为：50%~70% 6例，70%~90% 8例，≥ 90% 6例，未应用脑保护装置组狭窄程度分别为：50%~70% 10例，70%~90% 23例，≥ 90% 20例，狭窄长度为1.0~25 cm。
材料：自膨式Precise支架和Angioguard (保护伞)为Cordis公司产品，颈动脉Wallstent支架和Filterwire(滤网) 为Boston公司产品。
两组患者基本资料比较，差异无显著性，具有可比性。见表1。

方法：
所有手术由焦德让主任医师、常斌鸽副主任医师、薛德友主治医师操作完成，操作者均具有专业技术岗位资质。
在获得知情同意的情况下，术前7 d口服氯吡格雷75 mg+ 肠溶阿司匹林100 mg，1次/d抗血小板治疗。术前6 h禁食，术前1 h开始静滴尼莫低平，治疗过程中常规进行血压、心电图和血氧饱和度及活化凝血酶原时间的监测。
在局部麻醉下股动脉Seldinger法穿刺。根据颈动脉狭窄远端正常血管的直径选择脑保护装置的大小。在路径图下将导丝送至狭窄远端，释放脑保护装置。当颈动脉狭窄严重、预计脑保护装置通过困难时，先进行球囊扩张(心率低于60次/min时，球囊扩张前给与1 mg的阿托品)。在微导丝引导下将支架跨过狭窄部位，在透视下将支架释放于合适位置。常规造影证实狭窄解除后回收脑保护装置。围手术期血压控制在基础血压2/3左右。术后常规给予低分子肝素抗凝7 d，同时口服肠溶阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg，1次/d，肠溶阿司匹林长期口服，氯吡格雷口服6个月。
围手术期与随访12个月时观察两组患者发生脑卒中的频数。随访12个月内行全脑数字减影血管造影、CT血管成像、磁共振血管成像监测，以评价支架置入后的再狭窄发生率。
主要观察指标：①支架置入操作特点。②围手术期与随访12个月时两组患者发生脑卒中的频数。
设计、实施、评估者：实验设计为第二作者、资料收集为第一作者、实施为全部作者、评估为第一、三作者。
统计学分析：由第一、三作者采用SPSS 11.0统计软件处理数据。计数资料差异性测定采用χ2连续性校正，狭窄程度比较采用Ridit分析。

2 结果

2.1 两组患者支架置入操作特点 74例患者共释放支架76枚，其中自膨式Precise支架30枚，颈动脉Wallstent支架46枚。共使用脑保护装置 21枚，其中Angioguard 8枚，Filterwire 13枚。所有脑保护装置成功回收。在未使用脑保护装置的53例患者中，20例行球囊预扩(37.7%)，均进行后扩，3例(5.6%)在支架释放后出现短暂性心率减慢和低血压。在使用脑保护装置的21例患者中，6例行球囊预扩(28.5%)，均后扩，2例(9.5%)在支架释放后出现短暂性心率减慢和低血压，给予阿托品后迅速恢复，2例（9.5%）血管痉挛，动脉给予1 mg尼莫低平后缓解。见表2。

2.2 围手术期与随访12个月时两组患者发生脑卒中的频数 使用脑保护装置组在围手术期1例（4.7%）发生脑梗死；未使用脑保护装置组围手术期发生4例(7.5%)脑梗死，给予急性溶栓后，1例没有明显后遗症，1例患者大面积脑梗死，给于积极治疗，偏瘫出院，2例患者遗留轻度偏瘫，生活自理。74例患者随访12个月，使用脑保护装置组1例（4.7%）发生脑梗死，未使用脑保护装置组发生5例(9.4%)脑梗死。两组患者在随访期内，都未见明显再狭窄。见表3。

3 讨论

Schluter等[12]报道先后采用6种远端保护装置对42例患者进行支架置入，置入前后进行弥散加权MRI检查，结果有10例患者（22.7%）在置入后有新的缺血灶，其中1例出现大卒中，作者认为在远端保护装置放置前、回收时以及漏网的网眼内都有可能通过斑块碎屑。Jaeger等[13]在脑保护装置下20 例支架置入，对照置入前后的弥散加权MRI图像，有3例患者发现了新的脑梗死灶，说明过滤伞无法过滤所有的碎片。这些学者都认为，在颈动脉狭窄的支架置入治疗中使用脑保护装置并不能完全保护脑，并且本身有一定的并发症发生率[14-15]。因此不主张将脑保护装置常规用于支架置入治疗。在本试验中，支架置入过程中心率下降15例，占20.2%，脑保护装置组5例，非脑保护装置组10例。心率低于50 次/min时静脉给予阿托品，多数在10 min缓解，余未作处理。其中脑保护装置组有1例患者持续心率减缓超过24 h。患者躁动5例。2例给予安定，3例未作处理，3~5 min缓解。损伤颈外动脉1例,患者颈内动脉及颈外动脉起始部均狭窄，在扩张颈内动脉狭窄处时，造成颈外动脉近闭塞。围手术期与随访12个月时两组患者发生脑卒中的频数差异无显著性意义。作者认为脑保护装置的使用不能减少颈动脉狭窄患者支架治疗的神经并发症。
另外现有的资料显示，脑保护装置存在以下几个问题：①增加狭窄扩张的操作次数，使微栓子脱落的机会增加。②操作过程中脑保护装置移动，增加对血管壁的刺激，容易造成血管痉挛及血管夹层形成。这些均为脑保护装置损伤颈动脉引起。Whitlow等[16]报道1例保护球囊引起颈动脉夹层瘤需增加1 枚支架治疗；Macdonald等[17]报道7 例滤器引起颈动脉痉挛；Reimers等[18]报道3 例(3.6%) 滤器引起远段颈内动脉痉挛,均经硝酸甘油注入后缓解。③延长支架置入操作时间，未使用脑保护装置组的支架置入平均操作时间为35 min，而脑保护装置组为45 min[19]。④脑保护装置不能捕获所有微栓子。Jaeger等[13]使用滤网型脑保护装置进行20例支架置入操作，置入前后分别行弥散加权成像检查发现，3例患者出现新的同侧梗死灶，而临床上并无相应的症状和体征，说明脑保护装置不能阻止所有微栓子进入脑内。一组42例颈动脉狭窄患者在支架置入治疗中行经颅多普勒监测的资料显示，使用滤网型脑保护装置组的微栓子总数为196±84，而使用近端血管内钳夹装置组为57±41(P < 0.000 01)[20]。目前国内应用最广的滤网型脑保护装置在支架置入操作中捕获微栓子的能力并非最强。⑤碎片较多时，合拢并回收脑保护装置时碎片也可能从伞中外溢，造成脑卒中。⑥脑保护装置的常规使用显著增加了支架置入治疗的成本。

4 参考文献

1 Zarins CK. Carotid endarterectomy: the gold standard. J Endovasc Surg 1996;3(1):10-15
2 Ohki T, Veith FJ. Carotid stenting with and without protection devices: should protection be used in all patients? Semin Vasc Surg 2000;13(2):144-152
3 Milei J, Parodi JC, Alonso GF, et al.Carotid rupture and intraplaque hemorrhage: immunophenotype and role of cells involved. Am Heart J 1998;136(6):1096-1105
4 Parodi JC, La Mura R, Ferreira LM, et al.Initial evaluation of carotid angioplasty and stenting with three different cerebral protection devices. J Vasc Surg 2000;32(6):1127-1136
5 Wang DM,Sheng AZ,Gong T,et al.Zhonghua Waike Zazhi 2002;40(12):893-895
王大明,盛爱珍,龚涛,等.脑保护装置在颈部动脉狭窄扩张和支架置入术中的初步应用[J].中华外科杂志,2002,40(12):893-895
6 Kastrup A, Gr?schel K, Krapf H, et al.Early outcome of carotid angioplasty and stenting with and without cerebral protection devices: a systematic review of the literature. 2003;34(3):813-819
7 Al-Mubarak N, Colombo A, Gaines PA, et al.Multicenter evaluation of carotid artery stenting with a filter protection system. J Am Coll Cardiol 2002;39(5):841-846
8 Reimers B, Corvaja N, Moshiri S, et al.Cerebral protection with filter devices during carotid artery stenting. Circulation 2001;104(1):12-15
9 Reimers B, Schlüter M, Castriota F, et al.Routine use of cerebral protection during carotid artery stenting: results of a multicenter registry of 753 patients. Am J Med 2004;116(4):217-222
10 Sztriha LK, V?r?s E, Sas K, et al.Favorable early outcome of carotid artery stenting without protection devices. Stroke 2004;35(12):2862-2866
11 Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med 1991;325(7):445-453
12 Schlüter M, Tübler T, Steffens JC, et al.Focal ischemia of the brain after neuroprotected carotid artery stenting. J Am Coll Cardiol 2003;42(6):1007-1013
13 Jaeger H, Mathias K, Drescher R,et al. Clinical results of cerebral protection with a filter device during stent implantation of the carotid artery. Cardiovasc Intervent Radiol 2001;24(4):249-256
14 Cernetti C, Reimers B, Picciolo A,et al. Carotid artery stenting with cerebral protection in 100 consecutive patients: immediate and two-year follow-up results. Ital Heart J 2003;4(10):695-700
15 Eckert B, Zeumer H. Editorial comment--Carotid artery stenting with or without protection devices? Strong opinions, poor evidence! Stroke 2003;34(8):1941-1943
16 Whitlow PL, Lylyk P, Londero H, et al.Carotid artery stenting protected with an emboli containment system. Stroke 2002;33(5):1308-1314
17 Macdonald S, Venables GS, Cleveland TJ, et al.Protected carotid stenting: safety and efficacy of the MedNova NeuroShield filter. J Vasc Surg 2002;35(5):966-972
18 Reimers B, Corvaja N, Moshiri S, et al.Cerebral protection with filter devices during carotid artery stenting. Circulation 2001;104(1):12-15
19 Zahn R, Mark B, Niedermaier N, et al.Embolic protection devices for carotid artery stenting: better results than stenting without protection? Eur Heart J 2004;25(17):1550-1558
20 Schmidt A, Diederich KW, Scheinert S, et al.Effect of two different neuroprotection systems on microembolization during carotid artery stenting. J Am Coll Cardiol 2004;44(10):1966-1969