广州市第一人民医院血液科，广东省广州市 510180

厉新妍，女，1976年生，江苏省仪征市人，汉族，2000年广州医学院毕业，主治医师，主要从事血液病的诊断及治疗，尤其造血干细胞移植研究。
drsindy1@ 21cn.com

广东省医学科研课题（A2007
487）*

中图分类号: R557+.4
文献标识码: B
文章编号: 1673-8225
(2008)03-00477-04

收稿日期: 2007-08-18
修回日期：2007-10-25
(07-50-8-4496/GW Q)

Different transplantation strategies for acute lymphoblastic leukemia in adult patients: Preliminary observations

Ａｂｓｔｒａｃｔ

ＡＩＭ:Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for treatment of acute lymphoblastic leukemia characterized with high rate of relapse, especially in Ph+ patients. Presently, researchers focus on how to resolve relapse. Transplantation time, transplantation schedule and adoptive immunotherapy after transplantation are important. The study was performed to preliminarily observe treatment effectiveness after myeloablative stem cell transplantation, non-myeloablative transplantation after donor lymphocyte infusion and non-myeloablative transplantation followed by low-doses of Cyclosporin A.
ＭＥＴＨＯＤＳ:Five patients were admitted at Department of Haematology of First People's Hospital between December 1998 and May 2007. Acute lymphoblastic leukemia patients were informed consent for allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. The experiment was approved by hospital ethics committee. Among them, one patient was used the traditional preconditioning of busulfan and cyclophosphamide. Four cases were performed with non-myeloablative hematopoietic stem cell transplantation, and one of them was treated with reduced intensity regimen based on anti-thymocyte globulin donor lymphocyte infusion after transplantation; Three cases with fludarabine-based non-myeloablative transplantation were used low-dose Cyclosporin A after engraftment. Graft-versus-host disease prevention regimen was consisted of short-range methotrexate combined with Cyclosporin A. Haematopoiesis, chimerism, graft-versus-host disease and infection were observed after transplantation.
ＲＥＳＵＬＴＳ:All patients achieved successful engraftment. ①One patient with mixed chimerism received eight donor lymphocyte infusion based on anti-thymocyte globulin-non-myeloablative transplantation and gradually converted into full donor chimerism with disease-free survival, and complicated acute graft-versus-host disease of skin and liver. ②Three patients achieved full donor chimerism based on fuladarabine-non-myeloablative transplantation，one patient relapsed without graft-versus-host disease，and other two cases eliminated BCR/ABL fusion gene-positive cells with acute and chronic graft-versus-host disease. ③One case after myeloablative transplantation relapsed and complicated with acute and chronic graft-versus-host disease.
ＣＯＮＣＬＵＳＩＯＮ:①The traditional, anti-thymocyte globulin or fludarabine-based non-myeloablative conditioning for transplantation in the treatment of adults with acute leukemia will be eligible for the successful implantation, and adoptive immunotherapy have graft-versus-leukemia effect. ②The efficacy and complications of three transplantation strategies should be further studied.

Li XY, Li QS, Wang SQ, Mao P.Different transplantation strategies for acute lymphoblastic leukemia in adult patients: Preliminary observations.Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu yu Linchuang Kangfu 2008;12(3):477-480(China)
[www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/08-3/3k-477(ps).pdf]

摘要
目的：对于急性淋巴细胞白血病尤其是Ph+者的造血干细胞移植，为了减少移植后复发，移植时机、移植方案以及移植后的过继免疫治疗至关重要。实验拟观察清髓性与非清髓性移植后供者淋巴细胞输注以及非清髓性移植后采用低剂量环孢素A的效果。
方法：选择1998-12/2007-05广州市第一人民医院血液科进行异基因造血干细胞移植的5例成人急性淋巴细胞白血病患者。患者对治疗知情同意，并经医院伦理委员会批准。1例采用传统的白消胺联合环磷酰胺方案做清髓性预处理；4例采用非清髓性造血干细胞移植，其中1例采用以抗胸腺细胞球蛋白为基础减低白消胺联合环磷酰胺强度的预处理，移植后行供者淋巴细胞输注，3例以氟达拉滨为基础的非清髓性移植，采用低剂量环孢素A治疗。移植物抗宿主病的预防均采用短程的甲氨蝶呤联合环孢素A。观察患者治疗后造血、嵌合状态、移植物抗宿主病、感染等移植相关的并发症。
结果：所有患者均获得供者细胞的成功植入。①以抗胸腺细胞球蛋白为基础的非清髓性移植获得混合性嵌合体，进行8次淋巴细胞输注后逐渐形成完全供者嵌合体，并发肝脏和皮肤的急性移植物抗宿主病，无病生存。②以氟达拉滨为基础的非清髓性移植获得完全供者嵌合体，1例复发无并发移植物抗宿主病，2例消除BCR/ABL融合基因阳性细胞并发急、慢性移植物抗宿主病。③清髓性移植1例复发、并发急、慢性移植物抗宿主病。
结论：①传统的预处理、以抗胸腺细胞球蛋白或者氟达拉滨为基础的非清髓性预处理移植治疗成人急性白血病均可获得供者细胞的成功植入，非清髓性移植后的过继免疫治疗均获得了移植物抗白血病效应。②3种移植策略的疗效、并发症有待进一步观察。
关键词：急性淋巴细胞白血病；异基因造血干细胞移植；预处理；过继免疫治疗

厉新妍，李庆山，王顺清，毛平.不同移植策略治疗成人急性淋巴细胞白血病的初步观察[J].中国组织工程研究与临床康复，2008，12(3):477-480 [www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/08-3/3k-477(ps).pdf]

0 引言

异基因造血干细胞移植治疗急性淋巴细胞白血病复发率较高，因此在移植时机、移植方案以及移植后的过继免疫治疗上有许多值得探讨和研究的问题，本文对5例急性淋巴细胞白血病患者，采用不同预处理方案以及移植后免疫治疗策略进行了初步观察。

1 对象和方法

设计：病例分析。
单位：广州市第一人民医院血液科。
对象：选择1998-12/2007-05在广州市第一人民医院血液科进行造血干细胞移植的急性淋巴细胞白血病患者5例。患者对治疗知情同意，并经医院伦理委员会批准。有关患者移植前资料见表1。所有的患者先后均予6次鞘内注射甲氨喋呤10 mg和地塞米松5 mg预防中枢神经系统白血病。

例1：1998-05-25日因不明原因发热、头痛2周入院，经过外周血、骨髓细胞学及免疫表型确诊为ALL-L1型，予VDLP方案1个疗程获得完全缓解。1998-07-10再予VDLP方案1疗程，仍然处于完全缓解。移植前骨髓流式细胞术检测未见微小残留病变，外周血、骨髓和脑积液检测为完全缓解；BCR/ABL融合基因（－）。供者系患者兄，HLA配型1个DR位点不合。采集、输注骨髓血，单个核细胞计数3.08×108/kg。
移植后供者单个核细胞动员及输注：移植后第51天第1次输注，输注的单个核细胞为7.6×107/kg，以后每隔20 d输注1次，共8次，输注的单个核细胞为（2.65±0.57）×107/kg。第1~5次输注单个核细胞无移植物抗宿主病的发生。第6~8次后均出现一过性斑丘疹，谷氨酸转氨酶增高，胆红素正常，轻度腹泻，静脉滴注环孢素A控制。
例2：采用VDLP方案化疗后达到完全缓解后，采用米托蒽醌+足叶乙甙化疗1个疗程后进行异基因外周血造血干细胞移植，术前BCR/ABL融合基因(－)。
例3、4、5：诊断为ALL-L1、L1和L2型，初诊时BCR/ABL例3 为(－)，例4、5为(+)，分别为80%和90%。3例均经过VDLP方案化疗后缓解后再采用米托蒽醌+足叶乙甙化疗，移植前为血液学缓解，例4、例5BCR/ABL融合基因阳性细胞占10%。
设计、实施、评估者：设计、实施为第一、二作者，其余为评估者。
方法：
移植方法：预处理方案：例1：白消胺1 mg/kg，每6 h 1次，共8次（移植前第7至第6天）；环磷酰胺40 mg/（kg d）(移植前第5至第4天)；兔抗人胸腺细胞球蛋白（法国Pasteur Merieu 公司产品）5 mg/（kg d）(移植前第5至第4天)，使用方法见文后参考文献[1]。例2：白消胺针(Kirin公司产品)0.8 mg/kg，每6 h 1次(移植前第6天至移植前第3天)、环磷酰胺60 mg/（kg d） (移植前第1天和第2天)。例3、4、5采用氟达拉滨30~35 mg/（m2 d） (移植前第9天至移植前第4天)、白消胺针0.8 mg/kg，每6 h 1次(移植前第4天至移植前第3天)、环磷酰胺 60 mg/（kg d）（移植前第2天至移植前第1天）。按患者标准体质量计算药物剂量。移植物抗宿主病的防治：环孢素A联合短程的甲氨蝶呤。甲氨蝶呤于移植后第1天用15 mg/m2，移植后第3, 6，11天10 mg/m2。例4、5、6的环孢素A采用低剂量的环孢素A，环孢素A从移植前1 d开始，2.5 mg/（kg d）,持续16 h点滴，移植前3 d改为3 mg/(kg d)口服，每周检测维持血药浓度1.496~2.328 μmol/L。第3周检测有供者细胞植入后，将环孢素A减量为2.5 mg/(kg d),以后每2周减量 25 mg/d，至50 mg/d维持，发生移植物抗宿主病时再调整增加环孢素A剂量，无移植物抗宿主病期间环孢素A浓度0.832~1.496 μmol/L，渐减量后浓度 0.832 μmol/L以下。例1、2 的环孢素A血浓度维持在1.664~3.328 μmol/L之间，巯基嘌呤1 mg/（kg d）在26个月内逐渐减量至停药。
其他并发症的防治与支持治疗：移植后第1天起皮下注射粒细胞集落刺激因子5~6 μg/（kg d），至中性粒细胞≥ 0.5×109 L-1，稳定3 d停用粒细胞集落刺激因子。当血红蛋白< 70 g/L，血小板< 20×109 L-1或者有出血倾向，输注照射后的浓缩红细胞和血小板。移植前9 d至移植前1 d更昔洛韦防治巨细胞病毒感染；移植前9 d至移植后22 d前列腺素E120 μg/d防治肝静脉闭塞病；在使用环磷酰胺时采用美斯钠和碳酸氢钠，水化碱化利尿防治出血性膀胱炎。在使用白消胺前1 d开始服苯妥英钠0.1 g，3次/d，预防惊厥，至白消胺停用后24 h停用。
供者干细胞的动员及输注：造血干细胞来源：例2~例5造血干细胞均来源于HLA全相合的同胞供者，例1为同胞供者骨髓。外周血造血干细胞动员应用粒细胞刺激因子(G-CSF,Kirin公司产品) 5 μg/（kg d）×5 d。第4、5天采用CS3000血细胞分离机采集，第4天采集的干细胞与4 ℃冰箱保存，与第5天采集的干细胞无需处理直接输注。动员前予粒细胞集落刺激因子5 μg/（kg d）皮下注射，共3 d。移植物的检测：对输注的单个核细胞总数进行计数，流式细胞仪检测CD3+、CD34+细胞、自然杀伤细胞（NK细胞）。
植入证据及残留病变的检测：采用微卫星DNA指纹图、红细胞ABO血型、性染色体及荧光定量PCR检测嵌合体比例作为植入证据。采用BCR/ABL融合基因细胞检测骨髓细胞的免疫分型、骨髓细胞学检测微小残留病灶。

2 结果

病例1：移植后第3天受者白细胞降至最低点0.1×109 L-1，移植后第15天白细胞> 1.0×109 L-1，中性粒细胞> 0.5×109 L-1。第17天血小板> 20×109 L-1。移植后第27天，外周血性染色体检查示XY/XX比值为2/1,第183，365天性染色体100%为XY。移植后第27，78，151，183天DNA指纹图均为混合性嵌合体，第365天为供者型嵌合体。
病例2：移植后25 d时造血恢复，达血液学CR，BCR/ABL融合基因阳性细胞（-），为完全供者嵌合体；移植45 d后，血液学复发，BCR/ABL融合基因阳性细胞占80 %，停用环孢素A，给予VDLP方案化疗缓解后，行供者干细胞输注，供者干细胞输注细胞数：单个核细胞8.7×108/kg、CD34+细胞0.42×106/kg、CD3+细胞5.50×107/kg,NK细胞1.09×105/kg, 供者干细胞输注后出现皮疹及肝功能异常的局限性慢性移植物抗宿主病，给予环孢素A治疗后病情控制，血液学随访24个月部分缓解，BCR、ABL融合基因转阴性，维持完全供者嵌合体状态。
病例3~5：移植后白细胞降低最低值时间分别为移植后7、6、6 d，数值分别为0.07×109，0.06×109， 0.044×109 L-1；血小板大于20×108 L-1的时间为移植后12、17、42 d；中性粒细胞≥ 0.5×109 L-1的时间分别为移植后12，14，17 d，第3周均为完全供者嵌合体状态和血液学缓解，BCR/ABL(-)。例3未并发移植物抗宿主病，例4并发急性移植物抗宿主病，累及肝脏、皮肤；慢性局限性移植物抗宿主病均累及肝脏及口腔，增加口服环孢素A剂量（例5）、或者联合低剂量（≤ 120 mg/d）甲基泼尼松龙2周内控制。移植后情况见表2。
 

3 讨论

关于成人急性淋巴细胞白血病治疗策略的选择，一般认为患者完全缓解后，如果存在HLA相合的同胞供者时，应该优先考虑异基因移植，其次是HLA相合的无关供者移植、自体移植、有HLA不合的亲属供者移植，再次是巩固强化治疗[2-5]。本组对5例患者不同的移植策略进行初步临床观察。例2采用传统的BUCY方案获得完全供者嵌合体和细胞遗传学和血液学完全缓解，并在完全供者嵌合体和发生急性移植物抗宿主病的状态下复发，表明移植物抗宿主病与移植物抗白血病效应不是完全可分的[3]，传统的一阵方案并不能完全清除白血病细胞，完全阻止疾病的复发。
临床实践证明低毒性的非清髓性预处理，同样可以获得完全供者嵌合体，清髓性预处理对保证供者造血干细胞的成功植入并非必须。非清髓性移植的早期常常呈现混合性嵌合体，为促进完全供者嵌合体的建立提供了过继免疫治疗平台[4]。目前认为异基因造血干细胞移植治疗的机制在一定程度上是通过供者免疫效应细胞介导的移植物抗白血病效应达到治疗的目的。尤其对于非清髓性造血干细胞移植，移植后的过继免疫治疗更为重要，目前主要通过淋巴细胞输注和停用免疫抑制剂两大策略实现。淋巴细胞输注的移植物抗白血病效应对慢性粒细胞白血病慢性期效果最强，对多发性骨髓瘤及急慢性粒细胞白血病及骨髓异常增生综合征次之，对急性淋巴细胞白血病疗效最差[5,6]，而本组例1通过8次淋巴细胞输注，混合性嵌合体逐渐转变为完全供者嵌合体，但是淋巴细胞输注常常并发移植物抗宿主病和骨髓抑制，需要免疫抑制剂的长期应用造成感染发生率增高和抑制后期死亡率的增高[7-12]。
在非清髓性移植后通常在存在微小残留病或者混合性嵌合体时，停用免疫抑制剂的过继免疫治疗，消除残留病灶和完全供者嵌合体的形成可以防止疾病的复发。采用1 mg/（kg d）的环孢素A，急、慢性移植物抗宿主病的发生率增高，而复发的风险降低，改善了无病生存。对于非清髓性移植,目前尚无统一的环孢素A使用标准。作者于2005年采用以减低预处理强度的FBC方案对1例57岁的急性单核细胞白血病合并有糖尿病患者，行64岁的同胞供者的异基因外周血造血干细胞移植，植入后采用低剂量的环孢素A治疗获得了理想的疗效[13]。对于非清髓性移植，移植后免疫抑制剂量的应用对于移植物抗白血病效应至关重要,对此作者对治疗策略进行了尝试。例3、4、5在非清髓性移植后，均获得了完全供者嵌合体，表明清髓性预处理在保证供者造血干细胞的成功植入并非必须。动物实验也表明，采用氟达拉滨为基础的非清髓性预处理，促进供者细胞的植入、降低移植物抗宿主病率和程度，同时不降低移植物抗白血病效应该[14]。而在采用减低强度的预处理方案中，移植后的移植物抗白血病效应为主要的抗白血病机制，较早地停用环孢素A移植物通过免疫介导产生移植物抗白血病效应，环孢素A的最佳剂量和使用时间方案对移植物抗宿主病和疾病复发的影响仍然有待研究。而本组在获得供者嵌合体后，未行淋巴细胞输注，将低剂量环孢素A作为移植后一线治疗，获得了理想的疗效，尤其对2例BCR/ABL（+）高复发风险的急性淋巴细胞白血病患者，移植后移植保持完全供者嵌合体和血液学、分子遗传学缓解，预防性地减少环孢素A剂量，1例复发者未并发移植物抗宿主病，另外2例并发了急慢性移植物抗宿主病，且均并发口腔移植物抗宿主病，诱导了移植物抗白血病，防止病复发[15]。增加口服环孢素A剂量联合较小剂量的糖皮质激素反应良好。

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