微导丝引导下机械碎栓联合接触溶栓治疗多发性脑静脉窦血栓形成11例★

胡发云，汪健，岳炫烨，叶飞，秦碧勇，陈光辉，席刚明

胡发云★，男，1977年生，四川省达州市大竹县人，汉族，四川大学华西医学院神经内科在读硕士，郧阳医学院附属人民医院神经内科住院医师，主要从事脑血管病与癫痫研究。
Hufayun2006@
163.com

通讯作者：席刚明，硕士，教授，郧阳医学院附属人民医院神经内科，湖北省十堰市 442000
xgmsys@21cn.com

中图分类号: R318
文献标识码: A
文章编号: 1673-8225
(2008)04-00601-05

Microwire-guided mechanical disruption and transvenous thrombolysis for multiple cerebral venous sinus thrombosis in 11 cases

Ａｂｓｔｒａｃｔ

ＡＩＭ: Multiple cerebral venous sinus thrombosis is rare in clinic. Traditional anticoagulant therapy has bad effects. This study investigated the effective ways of treatment for multiple cerebral venous sinus thrombosis by microwire-guided mechanical disruption and transvenous thrombolysis.
ＭＥＴＨＯＤＳ: Eleven patients with multiple cerebral venous sinus thrombosis, who were enrolled in Department of Neurology , People’s Hospital, Yunyang Medical College, were selected from June 2005 to April 2007, including 5 males and 6 females. Eleven patients accepted diagnostic Digital Subtraction Angiography, and then eleven patients carried out microwire-guided mechanical disruption and transvenous thrombolysis. At the same time, we closely observed the changes in symptoms, physical sign, intracranial pressure, imaging and complications. The patients and their family members signed the informed consent.
ＲＥＳＵＬＴＳ: Of the 11 patients, there were 10 patients with recanalization of cerebral venous sinuses and significant improvement of clinical conditions. There were 8 patients who fully recovered, 1 patient who improved the clinical symptoms obviously, 1 patient who leaved behind right paraparesis, and 1 patient who died after giving up treating. The rate of efficacy was 91%（10/11）, and no complications were observed. In a follow-up of 3 months to 2 years, there was no recurrence.
ＣＯＮＣＬＵＳＩＯＮ: Microwire-guided mechanical disruption and transvenous thrombolysis can significantly improve recanalization, reduce complications and improve prognosis of multiple cerebral venous sinus thrombosis.

Hu FY, Wang J, Yue XY, Ye F, Qin BY, Chen GH, Xi GM.Microwire-guided mechanical disruption and transvenous thrombolysis for multiple cerebral venous sinus thrombosis in 11 cases. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu yu Linchuang Kangfu 2008;12(4):601-605(China) [www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/08-4/4k-601(ps).pdf]

摘要
目的：多发性脑静脉窦血栓形成临床少见，传统内科抗凝治疗效果很差。采用微导丝引导下机械碎栓联合脑静脉窦内接触溶栓治疗，旨在进一步探讨多发性脑静脉窦血栓形成的有效治疗方法。
方法：选择2005-06/2007-04郧阳医学院附属人民医院神经内科收治的多发性脑静脉窦血栓形成患者11例，其中男5例，女6例。进行诊断性数字减影血管造影检查确诊，在微导丝引导下行机械碎栓及接触溶栓治疗，并动态观察症状、体征、颅内压力、影像学改变及有无并发症发生。患者家属对治疗知情同意。
结果：11例患者中有10例脑静脉窦实现再通，恢复良好，其中8例完全康复，1例临床症状明显改善，1例仅遗留右下肢轻偏瘫；1例放弃治疗后死亡，有效率高达91%（10/11），无一例并发症发生，随访3个月～2年无复发。
结论：微导丝引导下机械碎栓联合接触溶栓治疗多发性脑静脉窦血栓形成可显著提高再通率，减少并发症，改善预后。
关键词：静脉窦；血栓；溶栓；碎栓

胡发云，汪健，岳炫烨，叶飞，秦碧勇，陈光辉，席刚明.微导丝引导下机械碎栓联合接触溶栓治疗多发性脑静脉窦血栓形成11例[J].中国组织工程研究与临床康复，2008，12(4):601-605 [www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/08-4/4k-601(ps).pdf]

脑静脉窦血栓形成（Cerebral Venous Sinus Thrombosis，CVST）是一种少见的特殊类型脑血管病，大约占成人脑卒中的1%~2%[1]。由于本病临床表现缺乏特异性，误诊率、致残率及死亡率均较高，预后往往不良[2]。随着数字减影血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA）技术的飞速发展，血管内介入治疗已成为CVST的有效治疗手段，大大降低了本病的死亡率和致残率[3]。但目前对CVST的治疗尚无统一标准，相关报道差异较大。本文分析采用微导丝引导下机械性碎栓联合静脉窦内接触性溶栓治疗的11例多发性CVST患者的治疗及预后等情况，旨在进一步探讨多发性脑静脉窦血栓形成的有效治疗方法。

1 对象和方法

设计：病例分析。
单位：郧阳医学院附属人民医院神经内科。
对象：选择2005–06/2007–04郧阳医学院附属人民医院神经内科收治的血栓累及3个及3个以上脑静脉窦的多发性CVST患者11例，病程最短1 d，最长11个月。其中男5例，女6例；年龄22～52岁，平均年龄（32.7±7.5）岁。病因包括长期口服避孕药物者1例，上呼吸道感染1例，妊娠及产褥期3例，病因不明6例。临床表现包括头痛、呕吐、发热、精神障碍、视力下降、抽搐、语言障碍、偏瘫及尿便功能障碍等。合并高血压者2例，合并脑出血2例，合并脑梗死3例，合并中度贫血1例。神志清楚者6例，嗜睡2例，昏睡2例，昏迷1例，视乳头水肿11例，颈抵抗8例，病理征阳性4例，脑脊液压力超过2.94 kPa 5例（见表1）。排除血栓仅累及3个以下脑静脉窦的CVST患者；有严重出血倾向患者；有严重心肾功能不全患者以及拒绝接受本治疗方法的患者。术前向所有患者及家属详细履行告知义务，并签署知情同意书、医患沟通书和手术同意书。

影像学及数字减影血管造影检查资料：8例患者行头颅CT检查，阴性结果2例，阳性结果6例，其中脑实质出血1例，脑叶高密度灶1例，脑静脉窦斑点状或条索状高密度影4例,见典型“△”征2例。6例患者行头颅MRI检查，全部为阳性结果，在矢状窦、侧窦等部位均存在不同程度的短T1和长T2血栓信号影像，5例患者可见不同程度的脑水肿。4例患者行MRV 检查，全部提示脑静脉窦显影不良或不显影，小静脉扩张充盈。11例患者全部行DSA检查，所有患者脑循环时间均超过12 s，最长达21 s，所有患者均存在3个或3个以上脑静脉窦显影不良或不显影。
设计、实施、评估者：设计为通讯作者和第一作者，资料收集及实施为全部作者，评估为第一作者。
方法：
临床拟诊后，所有患者均首先采用美国GE1250mA Advantx Lcv+型DSA机行诊断性DSA检查，一经确诊立即采用机械碎栓及接触溶栓治疗。
诊断性DSA检查：用改良Seldinger法行左侧股动脉穿刺，置入6F导管鞘，全身肝素化后，在导引导丝引导下将5F Pigtail导管插入主动脉弓升部，左斜45°行主动脉弓造影、摄片；然后撤下Pigtail导管，在导丝引导下先后将5F单弯导管分别插入至双侧颈总动脉、双侧颈内动脉及双侧椎动脉，分别行颈内动脉系统和椎动脉系统正侧位造影、摄片后撤下导管。诊断性DSA检查为下一步机械碎栓及接触溶栓治疗提供重要依据和参考。
机械性碎栓：同上法采用改良Seldinger法行右侧股静脉穿刺,置入6F导管鞘，在0.035 inch泥鳅导丝引导下将6F导引导管选择性置入脑静脉窦内血栓形成较严重侧颈内静脉颅底水平。在0.014 inch微导丝引导下将微导管头端插入血栓部位，路图下轻轻转动微导丝，沿静脉窦走行方向缓慢向前推进，在窦内血栓中机械性探出一条小隧道，反复抽送导丝，利用导丝机械切割血栓，并用导引导管抽吸被冲刷下来的血栓碎块，间断手推造影剂造影，证实血栓碎裂后，在微导丝引导下，尽可能把微导管选择性置入血栓近端部位（若为上矢状窦血栓形成，微导管经乙状窦、横窦尽量送到上矢状窦前端；若为横窦或乙状窦血栓形成，微导管尽量送到窦汇处）。若碎栓效果不理想，则可根据需要将微导丝头端预塑形，然后在血栓中轻轻前后拽动、旋转运动，缓慢松动并毁损血栓，必要时可多次重复。
脑静脉窦内接触性溶栓：将微导管选择性置入血栓近端部位后，予尿激酶50万U以生理盐水50 mL稀释后以1万U/min的速度经微导管持续泵入，然后手推造影剂造影，了解血栓溶解情况并调整微导管头端位置，留置左侧股动脉鞘和右侧股静脉导管，结束手术，复查头颅CT后带鞘返回病房。双下肢持续制动，经右侧股静脉导管以3.0~4.0万U/h匀速泵入尿激酶，并严格监测凝血功能，将凝血酶原时间控制在25~30 s，部分凝血酶原活动度不小于30%，纤维蛋白原含量不低于100 mg/L。分别于术后24，48，96，144 h和168 h复查DSA，以闭塞的脑静脉窦主干再通，或部分再通但症状缓解作为停止溶栓指针。接触溶栓时间最长不超过7 d，7 d后无论脑静脉窦是否再通，均停止溶栓。
主要观察指标：观察患者临床症状、体征变化,腰穿压力、影像学改变及有无并发症发生。

2 结果

2.1 操作安全性由于脑静脉窦的特殊解剖结构，手术操作具有一定的难度和风险性，但只要严格在路图下操作导管导丝，动作缓慢、轻柔，避免操作幅度过大和暴力操作，本方法仍是较为安全的。
2.2 预后 11例患者中有9例脑静脉窦主干再通，脑静脉回流通畅（见图1~6），其中7例患者临床症状体征完全消失，治愈出院；2例患者遗留不同程度的临床症状和体征（1例右下肢无力，1例不完全运动性失语）。1例患者病情危重，入院后一直处于浅昏迷状态，术后第2天家属放弃治疗，自动出院后死亡。1例患者溶栓6 d后复查DSA见脑静脉窦部分再通，但脑循环时间明显缩短，且神志转清，停止溶栓后内科抗凝治疗，出院时病情明显好转。治疗过程中，所有患者及家属依从性良好，每位患者使用机械性碎栓次数1~4次，平均2.3次；接触溶栓时间1~6 d，平均3.6 d；DSA检查次数最少2次，最多5次，平均3.7次；使用尿激酶总剂量150万~600万U，平均350万U，平均每天尿激酶用量97万U；患者平均住院时间16.5 d（见表2）。

2.3 随访结果 1例患者放弃治疗后死亡。其余患者门诊和电话随访3个月~2年。其中8例患者恢复正常工作和生活能力；1例患者仅遗留右下肢轻偏瘫；1例患者遗留视力减退及双下肢乏力，且认知功能明显下降，生活自理能力差；2例患者出现不同程度的脱发现象，但无一例复发。

3 讨论

至从1825年Ribes首次报道CVST以来，对于本病治疗方法及疗效的比较多限于文献回顾性分析，在治疗方法的选择、疗效及安全性判定等问题上存在较大分歧，至今尚无一种公认安全、有效的标准治疗方案。大多数学者认为，内科抗凝仍是治疗CVST的主要方法[4]，可显著改善本病的预后，但其死亡率仍高达5%~10%[5]，尤其是血栓形成时间较长、尿激酶溶栓效果不佳或伴有颅内出血等重症患者的死亡率可高达50%[6-7]。
多发性CVST患者往往病程较长、血栓陈旧且分布范围广、病情危重，死亡率和致残率极高，治疗成功的关键是使闭塞的脑静脉窦尽早再通。内科抗凝治疗效果很差,并发症多,预后往往不良[8]；单一血管内介入治疗效果有限，很难在短时间内使闭塞的脑静脉窦再通；机械碎栓和静脉窦内接触溶栓相结合是目前治疗多发性CVST的理想选择。机械碎栓可使血栓松动及破碎，从而增加血栓与尿激酶的接触面积；而接触溶栓则可以增加静脉窦中尿激酶的有效浓度，减少尿激酶的用量，降低并发症，即使伴有颅内出血的CVST患者也可从中获得比出血风险更大的益处。二者优势互补，可明显提高溶栓效率，缩短溶栓时间，提高再通率，减少并发症[9-10]。
一直以来，血管内介入治疗被认为是抗凝治疗失败后的最佳选择[11]，因此，目前绝大多数报道都是对内科抗凝治疗无效、病情明显加重患者的研究，而有关积极采用机械碎栓结合静脉窦内接触溶栓成功治疗多发性CVST的报道极少,仅限于散在的病例报道[12-13]。王铁刚等[14]报道了7例经内科抗凝、溶栓无效且病情明显加重的CVST患者经介入治疗后2例无效，1例死亡，有效率仅为57%。于伟东等[15]报道了15例抗凝治疗无效而行机械碎栓及接触溶栓治疗的CVST患者，3例效果不佳，有效率为80%。张强等[16]报道了19例经机械碎栓及接触溶栓治疗的CVST患者，其中17例效果满意，2例病情改善不明显，有效率为89.5%。而本组患者均是一经确诊就立即采用机械碎栓和接触溶栓治疗，有效率高达91%（10/11），与国外文献报道基本一致[17]。其中1例放弃治疗后死亡，8例完全康复，1例仅遗留轻度后遗症，1例危重患者成功挽救生命，临床症状明显改善。分析原因可能与本组患者早期积极采用机械碎栓结合接触溶栓治疗，使闭塞的脑静脉窦尽早再通，及时恢复脑静脉循环，终止了病情的恶性进展，故疗效优于国内其他治疗组。因此，对多发性CVST患者应该首选机械碎栓与静脉窦内接触溶栓方法，早期治疗，一经确诊，立刻实施；切忌等到其他治疗无效、病情明显加重后再选择本方法，贻误治疗时机，影响治疗效果。
由于脑静脉窦走行曲折，内部分隔较多、凹凸不平等特殊解剖结构特点，导管导丝操作难度较大，机械碎栓及接触溶栓过程中有引起脑静脉窦壁损伤、穿孔、撕裂可能[18]。但只要严格在路图下操作导管导丝，动作缓慢、轻柔，避免操作幅度过大和暴力操作，本方法仍是较为安全的。另外，有关溶栓药物的使用剂量、静脉接触溶栓时间的长短、停止接触溶栓的时机把握等问题，目前尚无统一标准。多数研究认为，尿激酶日均用量在100万U以内是安全的；溶栓的时间最好不要超过7 d，否则治疗风险大于益处；为了尽量减低出血并发症,一旦实现闭塞静脉窦的部分再通，且患者症状好转，即停止溶栓，改用长期抗凝治疗，不要追求形态学上的完美或脑循环恢复正常[19]。本组患者人均采用2.5次机械性碎栓，3.6 d接触性溶栓，平均每天尿激酶用量97万U，无一例并发症发生。
Ferro等[20]对624例CVST患者进行研究后发现，有6.5%的患者康复后又再发血栓形成，且多在首次发作后1年内复发。因此，如何防止复发是多发性CVST患者康复后一个十分关键的问题。目前最有效的方法是口服华法令抗凝治疗，一般认为原发性CVST患者通常需要抗凝治疗3个月,遗传性或继发性CVST患者则需要6～12个月，可有效减少64%的复发率，而长期服用抗凝药无益[21]。然而，这些仅仅是临床研究得出的共识性意见，目前尚缺乏高质量循证医学证据的支持，今后应进行更多大样本、多中心、严格设计与实施的随机对照临床试验研究，为本病提供一种基于循证医学证据的标准治疗方案。

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