人工髓核置换治疗腰椎间盘突出症后近期效果：与传统腰椎间盘切除加脊柱融合术比较★

庄超，王黎明，王刚锐，徐燕

庄超★，男，1982年生，江苏省常州市人，汉族，南京医科大学附属南京第一医院骨科在读硕士，主要从事骨髓间充质干细胞修复软骨缺损方面的研究。
zhuangchao911@
163.com

通讯作者：王黎明，教授，主任医师，硕士生导师，南京医科大学附属南京第一医院骨科，江苏省南京市 210006
limingwang99@
yahoo.com.cn

中图分类号: R318
文献标识码: A
文章编号: 1673-8225
(2008)04-00606-05

Short-term effect of prosthetic disc nucleus replacement for lumbar disc herniation: A comparison with traditional lumbar spinal fusion

Ａｂｓｔｒａｃｔ

ＡＩＭ: The purpose of this study was to compare the short-term effect of prosthetic disc nucleus replacement with traditional lumbar spinal fusion for the treatment of single-level lumbar disc herniation and prove prosthetic disc nucleus replacement is a safe and effective surgery.
ＭＥＴＨＯＤＳ: From August 2005 to August 2007, 38 cases of lumbar disc herniation from Department of Orthopedics, Nanjing First Hospital Affiliated to Nanjing Medical University were enrolled. All patients signed the informed consent. They were divided into a prosthetic disc nucleus replacement group (n =14) and a fusion group (n =24). All the patients only had single disc protrusion. Patients in the prosthetic disc nucleus replacement group received signal prosthetic disc nucleus replacement replacement through posterior approach. Prosthetic disc nucleus was the prosthesis produced by Europe Raymedica Company. Its cover was polyethylene fiber and core was semifluid hydrogel that could suck water (polyacrylonitrile-polyacrylamide). The patients in the fusion group received lumbar spinal fusion through posterior approach. There were 13 cases of spine internal fixation system of Shandong Weigao Orthopedics Material, Inc; 11 cases of spine internal fixation system of China Great Wall; 17 cases of substitute bone of Wright Medical Technology, Inc; 7 cases of calcium phosphate bioceramics of Shanghai Beiaolu Biomaterial, Inc. Length of incisions, the intro-operative blood loss, time of surgery, postoperative hospital stays, postoperative increase of disc height, Oswestry Disability Index and Visual Analogue Pain Scale before and at weeks 6, months 3 and 6 after the surgery were compared between the two groups. The clinical outcomes were evaluated with JOA Index.
ＲＥＳＵＬＴＳ: Thirty-eight patients were involved in the result analysis. The patients were followed up from 6 to 18 months with an average of 13.4 months. ①The length of incisions was shorter and intro-operative blood loss was less in the prosthetic disc nucleus replacement group than in the fusion group (P < 0.05). ②Time of surgery and postoperative hospital stays were shorter in the prosthetic disc nucleus replacement group than in the fusion group (P < 0.05). ③There was no significant differences in the increase of disc height between the prosthetic disc nucleus replacement group than the fusion group (P > 0.05). ④Score of Oswestry Disability Index was reduced in the prosthetic disc nucleus replacement group than in the fusion group at month 3 (P < 0.05). There was no significant difference in the score of Visual Analogue Pain Scale between the two groups (P > 0.05). ⑤There was no significant difference in the excellent rate between the two groups (P > 0.05). ⑥Complications: 1 case in the prosthetic disc nucleus replacement group had migration of the device in 1 year after the surgery, but no symptom and did not need revision; 1 case complained of bilateral leg pain and 2 cases developed right leg pain in the fusion group, which were treated with oral medications and resolved after the 3-month follow-up. All patients with leg symptoms had surgery at the L5S1 disc space.
ＣＯＮＣＬＵＳＩＯＮ: ①Quantitative clinical outcomes following prosthetic disc nucleus replacement are at least equivalent to clinical outcomes with traditional lumbar spinal fusion. These results support earlier reports in the literature. ②Prosthetic disc nucleus replacement is a safe and effective alternative to fusion for the surgical treatment of symptomatic lumbar disc herniation in properly indicated patients.

Zhuang C, Wang LM, Wang GR, Xu Y.Short-term effect of prosthetic disc nucleus replacement for lumbar disc herniation: A comparison with traditional lumbar spinal fusion．Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu yu Linchuang Kangfu 2008;12(4):606-610(China) [www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/08-4/4k-606(ps).pdf]

摘要
目的：为进一步验证人工髓核置换是一种治疗腰椎间盘突出症的安全有效的治疗方法，比较人工髓核置换和传统腰椎间盘切除加脊柱融合在治疗单节段腰椎间盘突出症的近期疗效。
方法：2005-08/2007-08南京医科大学附属南京第一医院骨科共收治腰椎间盘突出症患者38例，所有患者对实验及治疗方案均知情同意。分为人工髓核置换组14例，常规手术组24例。所有患者均为单节段病变。人工髓核置换组采用后侧入路，行单枚人工髓核植入，人工髓核为欧洲Raymedica公司生产的假体，其外衣为聚乙烯纤维，核心为能吸水膨胀的半流动性水凝胶（聚丙稀－聚丙烯酰胺）；常规手术组经后侧入路，行腰椎间盘切除加脊柱融合术，采用山东威高骨科材料有限公司脊柱内固定系统13例，中华长城脊柱内固定系统11例；采用Wright Medical Technology, Inc.人工骨17例，上海贝奥路生物材料有限公司磷酸钙生物陶瓷7例。比较两组手术切口长度，术中出血量，手术时间，术后住院时间，术后椎间隙增加高度，术前及术后6周，3，6个月Oswestry疼痛功能指数评分和视觉模拟疼痛评分，并根据JOA标准进行临床疗效评价。
结果：患者38例全部进入结果分析，全部病例随访6～18个月，平均13.4个月。①人工髓核置换组切口长度、术中出血少于常规手术组，两组相比差异有显著性意义（P < 0.05）。②人工髓核置换组手术时间、术后住院时间短于常规手术组, 两组相比差异有显著性意义（P < 0.05）。③人工髓核置换组术后椎间隙增加高度与常规手术组比较差异无显著性意义（P > 0.05）。④人工髓核置换组Oswestry疼痛功能指数评分在第3个月较常规手术组有显著下降（P < 0.05）；视觉模拟疼痛评分两组差异无显著性意义（P > 0.05）。⑤两组临床疗效优良率比较差异无显著性意义（P > 0.05）。⑥人工髓核置换组并发症：术后1年发生假体移位1例，但无症状，无需再次手术；常规手术组出现双侧腿疼1例，出现右侧腿痛2例，予口服
药物对症处理后3个月缓解，3例均为L5S1节段行手术患者。
结论：①人工髓核置换术后定量临床结果至少与传统腰椎间盘切除加脊柱融合术后的临床结果相当，进一步支持早期文献报道。②人工髓核置换是一种安全有效的治疗，对于存在手术指征的腰椎间盘突出症患者是一种选择方案。
关键词：腰椎间盘突出症；人工髓核；置换；生物植入体；组织工程

庄超，王黎明，王刚锐，徐燕.人工髓核置换治疗腰椎间盘突出症后近期效果：与传统腰椎间盘切除加脊柱融合术比较[J].中国组织工程研究与临床康复，2008，12(4):606-610
[www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/08-4/4k-606(ps).pdf]

腰椎间盘突出症若经过3~6个月的正规保守治疗无效，症状严重，影响生活质量者应及早考虑外科手术治疗。手术方案应根据患者椎间盘病理改变的严重程度和脊柱运动节段的稳定性来决定。病变早期通常采取单纯椎间盘切除术，发展到晚期则采用减压内固定脊柱融合术。前者会导致患者椎间隙变窄，并可能继发腰椎不稳、椎管狭窄和退行性小关节炎症状；后者没有了椎间运动，牺牲了脊柱的功能，并不符合脊柱的生理状态[1-2]。为了解决这些问题，国内外众多学者经过深入研究，在20世纪60年代正式提出了人工椎间盘置换的概念。根据取代椎间盘组织的完全与否，可以将其分为人工全椎间盘与人工髓核两类。本院应用人工髓核置换术以及常规手术治疗腰椎间盘突出症患者38例，通过随访家观察，对两者的近期效果进行比较。

设计：前瞻性随机对照。
单位：南京医科大学附属南京第一医院骨科。
对象：以2005-08/2007-08南京医科大学附属南京第一医院骨科收治的腰椎间盘突出症需手术患者为观察对象。纳入标准：①经过3~ 6个月正规保守治疗无效，严重影响正常的日常生活和工作。②单节段腰椎间盘突出，无中度以上骨质疏松，不伴严重的小关节病变，不伴腰椎不稳，无椎管狭窄，椎间高度> 5 mm，体质量指数< 30 kg/m2。③对实验及治疗方案知情同意。符合标准者38例，均经临床表现并结合CT、MRI检查而确诊。分为2组，人工髓核置换组14例，男8例，女6例，年龄30~55岁，平均42.3岁。病变部位：L4，5者10例，L5S1者4例。术前根据X射线片及MRI测量病变椎间隙高度，准备合适的人工髓核假体备用。本组应用的人工髓核为欧洲生产的假体，其外套为聚乙烯纤维，核心为能吸水膨胀的半流动性水凝胶（聚丙烯–聚丙烯酰胺），依大小和形状不同分6型：矩形PR525、725、925型，楔形PW525、725、925型。本组实际选用型号及数量如下：PR725型3例，PR925型2例，PW725型9例。常规手术组24例，男16例，女8例，年龄36~58岁，平均45.7岁。病变部位：L3，4者3例，L4，5者15例，L5S1者6例。采用山东威高骨科材料有限公司脊柱内固定系统13例，中华长城脊柱内固定系统11例；采用Wright Medical Technology, Inc.人工骨17例，上海贝奥路生物材料有限公司磷酸钙生物陶瓷7例。
设计、实施、评估者：实验主要由第二作者设计实施，部分工作由第一、三作者完成，由第四作者指导评估，所有作者均经过培训。
技术路线：
人工髓核置换组：俯卧位，取后正中纵切口，暴露病变侧椎板并开窗，探查硬膜囊和神经根，显露突出的椎间盘，用尖刀切开纤维环，
取出髓核组织，刮匙反复搔刮椎间隙，彻底清除残余的髓核组织，关节囊扩大器扩大纤维环裂口，试模后沿导板插入人工髓核，取出导板，C臂机透视见人工髓核位置合适，于假体周围注入20 mL生理盐水，常规关闭切口。
常规手术组：俯卧位，取后正中纵切口，常规显露病变节段棘突，两侧椎板，关节突及横突。定位两侧椎弓根进针点，C臂机透视下击入椎弓根螺钉。咬除棘突行全椎板切除减压，环行切开突出椎间盘纤维环，摘除突出的髓核组织，扩大神经根管，充分减压，安装连接及横连，横突间植骨，逐层关闭切口。
术后处理：术后30°仰卧位，24~48 h拔除引流管，72 h内严密监测双下肢的感觉、运动以及括约肌的功能。卧床1周，1周后佩戴腰围起床行走，伤口拆线后出院，出院时摄腰椎正侧位片。6周后去除腰围逐渐恢复活动，3个月内禁止腰部过屈、过伸及旋转活动，避免重体力劳动。6周、3，6个月时复查腰椎正侧位片。
随访方法：分别在术后第6周、3，6个月对患者进行随访。随访观察内容包括：①患者症状、体征。②影像学检查以X射线片为主，包括腰椎正侧位片、前屈后伸侧位片，观察假体或内固定位置、相邻节段的退行性变情况以及测量椎间隙增加高度；必要时复查CT或MRI。③对患者进行问卷调查、进行评分，包括：10分制的视觉模拟疼痛评分[3]，Oswestry疼痛功能指数评分[4]，并根据JOA标准[5]进行临床疗效评价。
主要观察指标：手术切口长度、术中出血量、手术时间、术后住院时间、术后椎间隙增加高度；术前及术后6周，3，6个月Oswestry疼痛功能指数评分和视觉模拟疼痛评分。
统计学分析：由第一作者使用SPSS 11.0进行统计分析，数据以±s表示，两组之间比较采用两样本均数比较的t检验，计数资料采用Fish确切概率法。

2.1 参与者数量分析所有38例患者全部进入结果分析。
2.2 人工髓核置换组与常规手术组各项随访指标比较手术切口长度、术中出血量、手术时间、术后住院时间、术后椎间隙增加高度的比较见表1。Oswestry疼痛功能指数评分和视觉模拟疼痛评分的比较见表2。
表1，2结果表明，人工髓核置换组手术切口长度短于常规手术组，术中出血量少于常规手术组，手术时间和术后住院时间短于常规手术组，两组术后椎间隙增加高度相比无显著性差异，术前、术后6周、术后6个月Oswestry疼痛功能指数评分以及术前、术后6周、术后3个月、术后6个月视觉模拟疼痛评分两组比较差异无显著性意义，人工髓核置换组Oswestry疼痛功能指数评分在术后3个月较常规手术组有显著下降。

2.3 JOA术后临床疗效比较人工髓核置换组优9例，良4例，可1例，出现并发症1例，优良率92.85%；常规手术组优16例，良5例，可3例，出现并发症3例，优良率87.50%；两组优良率采用FISH确切概率法进行比较，P =0.528 > 0.05，差异无显著性意义。
2.4 随访结果人工髓核置换组14例获6~15个月随访，平均11.8个月，其中6个月内全部获得随访，术后12个月随访11例，Oswestry疼痛功能指数评分(23.0±2.4)%，视觉模拟疼痛评分（2.9±0.6）分，术后15个月随访7例，Oswestry疼痛功能指数评分(17.3±1.7)%，视觉模拟疼痛评分（2.5±0.4）分。常规手术组24例获6~18个月，平均14.5个月，其中6个月内全部获得随访，术后12个月随访18例，Oswestry疼痛功能指数评分(31.3±2.9)%，视觉模拟疼痛评分（2.6±0.6）分，术后18个月随访13例，Oswestry疼痛功能指数评分(14.8±1.6)%，视觉模拟疼痛评分（2.2±0.3）分。人工髓核置换组1例于术后1年发生假体移位，但无症状，无需再次手术；常规手术组1例出现双侧腿疼，2例出现右侧腿疼，予口服药物对症处理后3个月缓解，3例均为L5S1节段行手术患者。术后行影像学检查，植入物牢固在位，L4，5人工髓核置换术后6个月腰椎正侧位片见图1。L5S1人工髓核置换术后6个月腰椎MR 见图2。L4，5常规手术后6个月腰椎正侧位片见图3。

腰椎作为机械结构的复合体，提供躯干正常运动，保证对躯干的支撑功能并保护神经组织不受损害。椎间盘是腰椎运动的主要约束与缓冲装置，允许腰椎一定范围和程度的运动，既是主要的运动限制装置，又是重要的脊柱功能单位稳定装置[6]。亲水的髓核对纤维环产生张力，在抵抗压力和载荷时可以允许产生一定的移动。30岁以后，髓核开始逐渐丢失水分，体积也慢慢萎缩，失去应力载荷的传导和分散作用，纤维环承担的载荷随之增加，从而逐渐变薄弱和破裂，导致髓核突出[7]。
在过去几十年间脊柱融合手术被认为是治疗腰椎间盘突出症的金标准，不幸的是该手术同时伴随着各种副作用和并发症，包括死亡率增加、感染、难治性背痛综合征以及假关节形成[8-9]。此外，还会加速邻近椎间盘和关节面的退行性变[10-12]。为了解决这些问题，国内外学者经过深入研究，在20世纪60年代正式提出了人工椎间盘置换的概念，其目的是仿照人工髋膝关节置换的理念，探索一种更好的腰椎关节成形术，使其既能缓解疼痛又能保留脊柱的生理运动，重建椎间隙高度，避免邻近节段病变[13]。根据取代椎间盘组织的完全与否，可以将其分为人工全椎间盘与人工髓核两类。人工全椎间盘置换术置换的是全部椎间盘，包括软骨板、纤维环和髓核；而人工髓核置换术仅置换髓核，保留原有的纤维环、软骨板及韧带。两种置换术的意义在于清除了病变的椎间盘组织，解除了神经根的压迫，减少了自身免疫性来源和炎性刺激所致的腰腿痛症状，同时维持了椎间隙的高度和脊柱的稳定及运动功能，防止或遏制了小关节的进一步退行性变[14-15]。
本组共14例接受了人工髓核置换术，术后随访6～15个月，取得良好效果。与常规手术组相比，虽然两者近期的临床疗效无显著性差异，本实验也未涉及患者住院总费用，但人工髓核置换组手术时间和术后住院时间明显短于常规手术组，这就意味着能缩短患者术后恢复时间并减少住院费用。人工髓核置换组Oswestry疼痛功能指数评分在第3个月较常规手术组有显著下降。
Nishimura等[16]在112只大鼠尾巴上建立了椎间盘突出的动物模型，行经皮髓核切除术，再将新鲜或冷藏的髓核重新植入后发现椎间盘的退行性变较未手术对照组明显减缓，由此证明髓核切除术后早期髓核置换可延缓纤维环、终板以及剩余髓核组织的退行性变。So等[17]建立兔试验模型，通过影像学和组织学分析证实髓核置换能保存椎间盘的高度，延缓纤维环退行性变，并提出假体的正确设计和微创技术是成功的关键。Wilke等[18]在尸体标本上进行髓核切除与髓核置换对脊柱运动功能影响的实验比较，结果发现髓核切除后实验节段的屈伸、侧弯和轴向旋转幅度较完好节段分别增加了18%，12%和21%；而髓核置换后实验节段的屈伸、侧弯和轴向旋转幅度分别是完好节段的102%，88%和90%，恢复了椎间盘的高度。Schonmayr等[19]报道了10例患者接受人工髓核置换术后随访2年的临床结果，运用Prolo和Oswestry评分进行临床评估，优良率80%，假体恢复了椎间盘的高度和椎体的正常活动。术后影像学提示有3例出现假体移位，其中1例需要再次手术。Bertagnoli等[20]报道了术后Oswestry疼痛功能指数评分和视觉模拟疼痛评分均明显改善，共243例患者的Oswestry评分术前平均52.7%，术后6个月降至17.4%，术后2年仅为9%；共213例患者的视觉模拟疼痛评分从术前的7.1分降至1年后的2.4分以及2年后的1.8分。
人工髓核假体的主要并发症是终板重塑和假体移位。终板重塑通常是轻微的，少数患者会伴随椎间盘高度丢失[20]。最近的磁共振影像学测量表明成人退行性变椎间盘的平均前后径小于37 mm，因此植入双枚人工髓核假体产生装填过度现象会造成假体移位率增高。Jin等[21]行单枚人工髓核假体植入治疗腰椎间盘突出症并评估其临床效果，30例患者运用Prolo和Oswestry评分随访6个月，术后疼痛程度和行走耐力全部改善，无假体移位发生。
本组14例患者全部采用后侧入路，为了减少潜在的假体移位和错位，Bertagnoli等[22]描述了经前外侧入路行人工髓核植入，手术经腹膜后分离腰大肌，在椎间盘外侧中1/3做一个环状瓣，该入路避免破坏后方结构，维持脊柱稳定性并减少假体移位。8例患者均行双枚人工髓核植入，初期5例患者中有4例出现腰大肌失用症，均在术后3个月恢复，3例患者出现假体向前移位，可能是从环状切口突出，但均无症状，无需再次手术。Oswestry和Prolo评分证实使用该手术入路的患者有临床改善。
人工髓核置换术的适应证包括：①年满18周岁。②L2~S1单节段椎间盘病变，有临床症状，经影像学证实，且保守治疗半年以上无效者。③体质量指数< 30 kg/m2。禁忌证包括：①手术节段的脊柱畸形。②严重的骨质疏松。③脊柱不稳，椎弓峡部裂和Ⅱ度以上腰椎滑脱。④骨性椎管狭窄。⑤严重椎间隙狭窄(< 5 mm)和椎间隙过宽(> 9 mm)。⑥纤维环和软骨终板不完整。⑦手术瘢痕黏连引起的腰痛。⑧体质量指数> 30 kg/m2 [23]。
本组通过术后随访证实人工髓核置换术治疗腰椎间盘突出症短期的疼痛缓解和功能恢复效果是良好的，疗效优于或至少等同于脊柱融合术，植入的假体在短期内是相对安全的，相对于脊柱融合术缩短了术后康复时间。但是关于人工髓核置换尚有几个问题没有完全解决：①患者的疼痛缓解和活动度保持的长期效果如何。②假体在体内的抗疲劳性及使用寿命如何。③人工髓核假体是否能如预想的那样阻止小关节病变和邻近节段退行性变[24]。国外进行的大样本临床试验和序列研究将很好的推动对以上几个问题的阐释。有关减少或防止假体脱位的研究也应积极进行。

4 参考文献

1 Sakalkale DP, Bhagia SA, Slipman CW. A historical review and current perspective on the intervertebral disc prosthesis. Pain Physician 2003;6(2):195-198
2 Goins ML, Wimberley DW, Yuan PS, et al. Nucleus pulposus replacement: an emerging technology. Spine J 2005;5(6 Suppl):317-324
3 Grilo RM, Treves R, Preux PM, et al. Clinically relevant VAS pain score change in patients with acute rheumatic conditions. Joint Bone Spine 2007;74(4):358-361
4 Sanjaroensuttikul N. The Oswestry low back pain disability questionnaire (version 1.0) Thai version. J Med Assoc Thai 2007;90(7):1417-1422
5 Fukui M, Chiba K, Kawakami M, et al. JOA Back Pain Evaluation Questionnaire: initial report. J Orthop Sci 2007;12(5):443-450
6 Bertagnoli R, Yue JJ, Shah RV, et al. The treatment of disabling multilevel lumbar discogenic low back pain with total disc arthroplasty utilizing the ProDisc prosthesis: a prospective study with 2-year minimum follow-up. Spine 2005;30(19):2192-2199
7 Regan JJ. Clinical results of charité lumbar total disc replacement. Orthop Clin North Am 2005;36(3):323-340
8 Leone A, Guglielmi G, Cassar-Pullicino VN, et al. Lumbar intervertebral instability: a review. Radiology 2007;245(1):62-77
9 Kara B, Baskurt Z, Acar U. One-year outcome after surgery for lumbar disc herniation: a comparison of reoperated and not reoperated patients. Turk Neurosurg 2007;17(1):1-6
10 Pellisé F, Hernández A, Vidal X, et al. Radiologic assessment of all unfused lumbar segments 7.5 years after instrumented posterior spinal fusion. Spine 2007;32(5):574-579
11 Fu TS, Lai PL, Tsai TT, et al. Long-term results of disc excision for recurrent lumbar disc herniation with or without posterolateral fusion. Spine 2005;30(24):2830-2834
12 Kumar N, Judith MR, Kumar A, et al. Analysis of stress distribution in lumbar interbody fusion. Spine 2005;30(15):1731-1735
13 Bertagnoli R, Yue JJ, Shah RV, et al. The treatment of disabling single-level lumbar discogenic low back pain with total disc arthroplasty utilizing the Prodisc prosthesis: a prospective study with 2-year minimum follow-up. Spine 2005;30(19):2230-2236
14 Rousseau MA, Bradford DS, Bertagnoli R, et al. Disc arthroplasty design influences intervertebral kinematics and facet forces. Spine J 2006;6(3): 258-266
15 O'Leary P, Nicolakis M, Lorenz MA, et al. Response of Charité total disc replacement under physiologic loads: prosthesis component motion patterns. Spine J 2005;5(6):590-599
16 Nishimura K, Mochida J. Percutaneous reinsertion of the nucleus pulposus. An experimental study. Spine 1998;23(14):1531-1538
17 So K, Takemoto M, Fujibayashi S, et al. Antidegenerative effects of partial disc replacement in an animal surgery model. Spine 2007;32(15):1586-1591
18 Wilke HJ, Kavanagh S, Neller S, et al. Effect of a prosthetic disc nucleus on the mobility and disc height of the L4-5 intervertebral disc postnucleotomy. J Neurosurg 2001;95(2 Suppl):208-214
19 Schonmayr R, Busch C, Lotz C, et al. Prosthetic disc nucleus implants: the Wiesbaden feasibility study. 2 years follow-up in ten patients. Riv Neuroradiol 1999;12(1 Suppl):157-162
20 Bertagnoli R, Sch?nmayr R. Surgical and clinical results with the PDN prosthetic disc-nucleus device. Eur Spine J 2002;11(2 Suppl):143-148
21 Jin D, Qu D, Zhao L, et al. Prosthetic disc nucleus (PDN) replacement for lumbar disc herniation: preliminary report with six months' follow-up. J Spinal Disord Tech 2003;16(4):331-337
22 Bertagnoli R, Vazquez RJ. The Anterolateral TransPsoatic Approach (ALPA): a new technique for implanting prosthetic disc-nucleus devices. J Spinal Disord Tech 2003;16(4):398-404
23 Di Martino A, Vaccaro AR, Lee JY, et al. Nucleus pulposus replacement: basic science and indications for clinical use. Spine 2005;30(16 Suppl): 16-22
24 Boelen EJ, van Hooy-Corstjens CS, Bulstra SK, et al. Intrinsically radiopaque hydrogels for nucleus pulposus replacement. Biomaterials 2005;26(33):6674-6683