郑州大学第一附属医院骨外科，河南省郑州市 450052

肖 鹏★，男，1972年生，江西省泰和县人，汉族，2005年郑州大学毕业，硕士，主治医师，主要从事创伤及关节方面的研究。
xiaop@zzu.edu.cn

中图分类号:R318
文献标识码:A
文章编号:1673-8225
(2008)04-00635-04

收稿日期：2007-05-15
修回日期：2007-09-20
(07-50-5-2825/WL·A)

Hidden blood loss after hip and knee arthroplasty

Ａｂｓｔｒａｃｔ

ＡＩＭ: Hidden blood loss could greatly affect the recovery of total hip arthroplasty (THA) and total knee arthroplasty (TKA), especially the decrease in hemoglobin after TKA. In this study, the correlated mechanisms and clinical effect of hidden blood loss after THA and TKA were investigated.
ＭＥＴＨＯＤＳ: ①From March 2001 to May 2005, 41 patients (22 males and 19 females, aged 61-79 years) treated with THA and 37 patients (23 males and 14 females, aged 65-77 years) treated with TKA were selected. All arthroplasties were primary and unilateral, and the 24 hours fluid resuscitation was less than 2 000 mL. The informed consent was obtained from the subjects. ②Thirty-two of 41 patients undergoing THA received allogeneic store blood during and after operation. All patients undergoing TKA were given pueumatic tourniquet during operation but no blood transfusion. Blood routine examination was performed before and 2-3 days after operation to record haematocrit (Hct). Meanwhile, the body mass index (BMI) of all patients was calculated preoperatively. People with BMI ≤ 30 kg/m2 served as non-obesity group and > 30 kg/m2 served as obesity group. Using Gross formula, the true total blood loss was calculated depending on the height, body mass and pre-and post-operative Hct, and hidden blood loss was gotten by subtracting the visible blood loss from total loss. ③The correlation between visible and hidden blood loss was observed.
ＲＥＳＵＬＴＳ: All 41 patients undergoing THA and 37 TKA were involved in the result analysis. ①Following THA, the mean total loss was 1 520 mL and the hidden blood loss 482 mL (32%). Following TKA, the mean total loss was 1 508 mL and the hidden blood loss was 776 mL (52%). The hidden blood loss between THA and TKA was significantly different (P < 0.01). ②No difference was found in the hidden blood loss between obesity and non-obesity patients in both THA and TKA (P > 0.05).
ＣＯＮＣＬＵＳＩＯＮ: ①The hidden blood loss in TKA is far higher than THA. It is very important to supplement the blood volume during TKA for the insufficiency to regain general circulation although using blood re-infusion. ②It may improve clinical evaluation capabilities to estimate hidden blood loss and thus result in better patient care after joint arthroplasty.

Xiao P, Wu XJ, Liu HJ.Hidden blood loss after hip and knee arthroplasty.Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu yu Linchuang Kangfu 2008;12(4):635-638(China) [www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/08-4/4k-635(ps).pdf]

摘要
目的：隐性失血对全髋关节置换术和全膝关节置换术后的恢复影响很大，尤其是全膝关节置换术后患者血红蛋白的下降往往与预期的结果相差很远。观察人工全髋关节置换术人工全膝关节置换术后隐性失血的相关机制及对预后的影响。
方法：①试验对象：选择2001-03/2005-05本院行全髋关节置换术的患者41例，男22例，女19例，年龄61~79岁；同期行全膝关节置换术的患者37例，男23例，女14例，年龄65~77岁。纳入标准：所有病例均为初次行单侧关节置换的患者，24 h 补液总量不超过2 000 mL，参与者对试验知情同意。②试验方法：41例行全髋关节置换术的患者中32例在术中和术后输入异体库存血。所有行全膝关节置换术的患者均在术中使用气囊止血带，未输血。术前及术后二三天均进行血常规检查，记录红细胞比容。术前计算出所有患者的体质量指数。体质量指数≤30 kg/m2 为非肥胖组，体质量指数>30 kg/m2 为肥胖组。通过Gross方程，根据身高、体质量和手术前后的红细胞比容计算所有患者的总失血量，减去显性失血部分即得隐性失血。③试验评估：观察两组术后显性和隐性失血的相关情况。
结果：纳入全髋关节置换术41例和全膝关节置换术37例，均进入结果分析。①全髋关节置换术组患者的实际失血总量平均为1 520 mL，隐性失血为482 mL，占总量的32%。全膝关节置换术组患者的实际失血总量平均为1 508 mL，隐性失血为776 mL，占总量的52%。两组隐性失血量相比，差异有显著性意义（P < 0.01）。②全髋关节置换术组与全膝关节置换术组肥胖患者和非肥胖患者的隐性失血量相比，差异均无显著性意义（P > 0.05）。
结论：①全膝关节置换术隐性失血远较全髋关节置换术高，且使用引流血回输仍不能完全满足机体恢复循环的需要，应特别注意及时补充血容量。②对隐性失血的正确认识有助于提高临床评估能力，可帮助关节置换患者顺利度过围手术期，有利于术后开展早期关节功能训练。
关键词：髋关节；膝关节；关节成形术；置换

肖鹏，吴学建，刘宏建.人工关节置换术后隐性失血的相关分析[J].中国组织工程研究与临床康复，2008，12(4):635-638
[www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/08-4/4k-635(ps).pdf]

0 引言

隐性失血是指术中、术后外渗在组织间隙和积留在关节腔内的血液，以及由于溶血作用引起的血红蛋白。评价患者的出血量主要是术中的出血量和术后的引流量，往往忽略了无法看见的隐性失血。隐性失血对全髋关节置换术和全膝关节置换术后的恢复影响很大[1-4]，尤其是全膝关节置换术患者术后血红蛋白的下降往往与预期的结果相差很远。本文通过观察全髋关节置换术及全膝关节置换术后隐性失血的总量、细胞比例、
作用和特点，探讨隐性失血形成的相关机制及治疗对策。

1 对象和方法

设计：病例分析。
单位：郑州大学第一附属医院骨外科。
对象：选择2001-03/2005-05本院行全髋关节置换术的患者41例，男22例，女19例，年龄61~79岁，平均68岁；同期行全膝关节置换术的患者37例，男23例，女14例，年龄65~77岁，平均73岁。纳入标准：所有病例均为初次行单侧关节置换的患者，参与者对试验知情同意。24 h 补液总量不超过2 000 mL 即可维持正常血压。
设计、实施、评估者：试验设计、干预实施及评估均为本文作者。
方法：
丢失血液的处理：所有行全髋关节转换术的患者均未采用引流血回输系统。根据需要，41例患者中32例在术中和术后输入异体库存血。所有行全膝关节置换术的患者均在术中使用气囊止血带，因此术中的失血量较少，未输血。
相关指标的检测：①红细胞比容：所有患者术前及术后二三天均进行血常规检查，记录红细胞比容。②身高和体质量：术前测量所有患者的身高和体质量，并根据以下公式计算出体质量指数。体质量指数（kg/m2）=体质量（kg）/身高（m）2。体质量指数≤30 kg/m2 的患者纳入非肥胖组，体质量指数>30 kg/m2 的患者纳入肥胖组。③术中失血量：术中失血的计算包括吸引器瓶中的液体减去术中使用的冲洗液，再加上纱布、血垫称量的增加净重。④术后可见失血量：术后的可见失血主要是所记录的伤口引流液，包括术后6 h 回输的血液。
隐性失血的计算：失血导致人体循环血量下降，但组织液可同时转移进入血管代偿有效循环血量，围手术期的充分补液也将维持循环血量平稳。即使大量的补液造成血液稀释和红细胞比容下降，但围手术的整体循环血量一般不会出现明显波动。根据这一原理，Gross[5]在1983年首次提出使用围手术期平均红细胞比容计算循环血量的线性方程。Gross在实践中验证了该方法的准确性，术后任何红细胞容量的改变均可通过红细胞比容的变化差值来计算。事实上除非患者的失血量十分巨大或者非常迅速导致方程偏离正常基线，通过围手术期红细胞比容变化差值计算血液丢失量已经非常接近实际情况。失血总量（Total red blood cell volume loss）=术前血容量（Patient blood volume，PBV）×（红细胞比容术前-红细胞比容术后）[6]。PBV可以通过Nadler等[7]方法计算：PBV=k1×身高(m)3+k2×体质量(kg)+k3。男性患者k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性患者k1= 0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3。如果患者输入了库存血，红细胞比容会较没有输血的时候升高，此时通过红细胞比容计算失血量将低于实际情况。所以，实际失血量等于通过红细胞比容变化计算的理论值加上额外的输血量和回输血量。另一方面，实际失血量也就是所能直接测量的显性失血和无法直接测量的隐性失血之和，据此可以推算出，隐性失血等于根据红细胞比容变化差计算的失血总量减去可直接测量的显性失血，再加上输入异体血或引流血回输的总量。如果患者进行了输血，一个单位的浓缩红细胞等于200 mL 的标准红细胞容量。术后伤口的引流液及回输的血液测量后也要通过围手术期平均红细胞比容转换为红细胞容量。值得注意的是，患者接受了输血也就意味着有新的红细胞进入血液循环，红细胞比容也随之发生改变。因此，在计算围手术期平均红细胞比容时，应包括输血后的红细胞比容。计算出的结果是隐性失血的红细胞容量，通过围手术期平均红细胞比容，可以再将其转换为全血容量。
主要观察指标：两组显性和隐性失血的相关情况及肥胖与非肥胖患者隐性失血的情况。
统计学方法：由第一作者采用SPSS 11.0软件完成统计处理，组间比较采用t检验，P < 0.05为差异有显著性意义。

2 结果

2.1 参与者数量分析 纳入全髋关节置换术41例和全膝关节置换术37例，均进入结果分析，无脱落。
2.2 两组显性和隐性失血的相关情况 见表1。

全髋关节转换术组患者的实际失血总量平均为 1 520 mL，隐性失血为482 mL，占总量的32%。全膝关节置换术组患者的实际失血总量平均为1 508 mL，隐性失血为776 mL，占总量的52%。两组隐性失血量相比，差异有显著性意义（P < 0.01）。
2.3 两组肥胖与非肥胖患者隐性失血的情况 见表2。

全髋关节置换术组与全膝关节置换术组肥胖患者和非肥胖患者的隐性失血量相比，差异均无显著性意义（P > 0.05）。
全膝关节置换术组中，使用引流血回输患者的实际失血总量平均为1 625 mL，平均隐性失血为774 mL；未使用引流回输患者实际失血总量平均为1 345 mL，平均隐性失血为783 mL。两组实际红细胞的丢失量相比，差异有显著性意义（t =28.4，P < 0.01）。尽管没有将血红蛋白纳入相关的计算，但在临床工作中它仍然是反映围手术期失血情况的重要指标。血红蛋白在全髋关节置换术和全膝关节置换术两组中均有显著的下降，两组之间差异不大，进一步分析隐性失血在肥胖患者和非肥胖患者中的差异发现，肥胖不是导致全髋关节置换术和全膝关节置换术患者隐性失血增加的因素。

3 讨论

3.1 隐性失血在全髋关节置换术和全膝关节置换术手术患者中的表现 全膝关节置换术患者均在术中使用气囊止血带，因此术中的失血量较少，大大减少了需要输异体血的可能[8-10]，但术后仍有许多患者出现贫血，隐性失血似乎可以解释这一现象。
本实验中全髋关节置换术和全膝关节置换术患者隐性失血分别占全部失血总量的32%和52%。全膝关节置换术后平均血红蛋白下降50 g/L，而仅显性失血不会使血红蛋白下降如此明显，说明存在大量隐性失血。全膝关节置换术手术患者隐性失血高于全髋关节置换术手术患者可能与以下原因有关：①解剖结构差异。②全膝关节置换术手术使用止血带造成再灌注损伤。③全膝关节置换术手术截骨面较全髋关节置换术多，骨床渗血积留在关节间隙的机会相对较多。
3.2 隐性失血的机制 隐性失血的机制目前尚不明确。Pattison等[11]认为术后隐性失血由溶血所致。Faris等[12]的研究表明回输未经洗涤的红细胞，在过滤的过程中会发生溶血，平均每回输1.3 L自体血，血红蛋白水平只能提高50 g/L。虽然该种程度的溶血不会导致患者发生蛋白血尿，但足以使血液回输的效能大打折扣。Erskine等[13]认为隐性失血的主要原因是由围手术期血液大量进入组织间室以及积留在关节腔内而造成的。McManus等[14]使用放射性同位素标记红细胞，发现术后大量标记的红细胞进入组织间隙，不参与体循环，造成血红蛋白水平进一步下降。这可能与手术骨髓脂肪、骨水泥及骨碎屑进入血液循环引起毛细血管床异常开放有关，但目前尚没有充分证据支持该推断。此外，年龄可能也是引起隐性失血的一个因素。行关节置换的患者大多为老年患者，其心血管系统代偿能力差，机体大量失血后不能有效调节毛细血管床张力，组织间隙的体液不能及时进入血管补充循环血量，造成隐性失血。
3.3 隐性失血的临床意义 临床上很容易忽视隐性失血的存在，尤其是全膝关节置换术。全膝关节置换术后的隐性失血对术后血红蛋白含量的下降起主要作用。本院在开展全膝关节置换初期，对其失血特点认识不足，认为手术几乎全过程均在止血带控制下完成，理论上不应存在大量的失血，但术后却出现血红蛋白的显著下降，输4～6个单位的红细胞仍然不能纠正。国内有些医院开始采用术前自体血预存、术中血液稀释回输、术后引流血回输等方法减少异体输血量，但发现仍有相当一部分患者需要输入异体血。少数患者在开始行功能锻炼后仍然存在贫血，并造成功能恢复迟缓，尤其表现在行走能力的恢复上，对这部分患者补充血容量以后，精神状态和行走距离明显得到改善。在对所有围手术期和功能康复的患者进行血红蛋白的动态检测并及时、充分输血后，出现血流动力学不稳及肢体功能康复延缓的概率明显减小。
国内也有学者发现全膝关节置换术和全髋关节置换术后虽然回输大量的引流血，但仍不能降低对库存异体血的需求。艾京等[15]研究发现，未洗涤的引流血中大量红细胞变形，实际回输细胞的数量和质量不高，是造成引流血回输后贫血状态改善不佳的重要原因之一。
总之，应尽可能在全膝关节置换术前进行自体血预存，术中彻底清洗骨水泥及骨碎屑，术后密切监控血红蛋白的动态变化。同时在进行自体血回输的基础上，注意补充预存的自体血和异体血，充分恢复患者的有效循环血量，并早期行功能锻炼。

4 参考文献

1 Sehat KR，Evans R，Newman JH. How much blood is really lost in total knee arthroplasty? Correct blood loss management should take hidden loss into account. Knee 2000；7（3）：151-155
2 Tan J，Yu CT，Xu ZH，et al. Zhonghua Guke Zazhi 2006；26（5）：323-326
覃健，余存泰，徐中和，等.全髋关节及全膝关节置换术后隐性失血的临床影响[J].中华骨科杂志，2006，26（5）：323-326
3 Luo JW，Jin DD，Huang MX，et al. Nanfang Yike Daxue Xuebao 2006；26(11):1606-1608
罗吉伟，金大地，黄美贤，等.全膝关节置换术围手术期失血量的评估[J].南方医科大学学报，2006，26（11）：1606-1608
4 Yu CT，Tan J，Hou ZQ，et al. Zhongguo Gu Yu Guanjie Sunshang Zazhi 2006;21(10):784-786
余存泰，覃健，侯之启，等.全膝关节置换术隐性失血的初步研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2006，21（10）：784-786
5 Gross JB. Estimating allowable blood loss：corrected for dilution. Anesthesiology 1983；58（3）：277-280
6 Ward CF，Meathe EA，Benumof JL，et al. A computer nomogram for blood loss replacement. Anesthesiology 1980；53：126-130
7 Nadler SB，Hidalgo JU，Bloch T. Prediction of blood volume in normal human adults. Surgery 1962；57：224-232
8 Newman JH，Bowers M，Murphy J. The clinical advantages of autologous transfusion. A randomized，controlled study after knee replacement. J Bone Joint Surg Br 1997；79（4）：630-632
9 Sehat KR，Evans R，Newman JH. Hidden blood loss following hip and knee arthroplasty. Correct management of blood loss should take hidden loss into account. J Bone Joint Surg Br 2004；86(4)：561-565
10 Chen LL，Wang WC，Mao XZ，et al. Evaluation and treatment of hemorrhage after hip and knee arthroplasty in the aged. Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban 2007；32(2)：316-319
11 Pattison E，Protheroe K，Pringle RM，et al. Reduction in haemoglobin after knee joint surgery. Ann Rheum Dis 1973；32（6）：582-584
12 Faris PM，Ritter MA，Keating EM，et al. Unwashed filtered shed blood collected after knee and hip arthroplasties. A source of autologous red blood cells. J Bone Joint Surg Am 1991；73（8）：1169-1178
13 Erskine JG，Fraser C，Simpson R，et al. Blood loss with knee joint replacement. J R Coll Surg Edinb 1981；26（5）：295-297
14 McManus KT，Velchik MG，Alavi A，et al. Non-invasive assessment of postoperative bleeding in TKA patients with Tc-99m RNCs. J Nuclear Med 1987；28：565-567
15 Ai J，Lü HS，Yang G，et al. Zhonghua Guke Zazhi 2004；24（6）：350-354
艾京，吕厚山，杨刚，等.人工全膝关节置换术后未洗涤自体引流血形态学研究[J].中华骨科杂志，2004，24（6）：350-354