改良背驮式肝移植术中应用Swan-Ganz漂浮导管的意义**

秦丹丹，梁宁，张庆敏，黄中华

课题背景：广西科学基金包括广西自然科学基金、广西青年科学基金及广西留学回国人员科学基金。课题利用漂浮导管监测猪肝移植术中血流动力学及心肌肌钙蛋白的变化，以期找出此手术方式对血流动力学和心肌损害的影响，为指导临床上麻醉的安全应用以及评价心肌保护效果提供理论依据。

应用要点：文章通过为肝移植患者放置漂浮导管，对肝移植术中各阶段的中心静脉压、肺动脉压、肺毛细血管楔压实行监测，观察其各阶段变化情况，为手术的容量管理提供了依据，可以最大限度地减少肺损伤及术后并发症，有利于提高肝移植患者存活率。

同行评价：肝移植是目前治疗多种原因所致终末期肝病的最有效办法。肝移植患者围麻醉期病理生理变化复杂，尤以无肝期和新肝早期的血流动力学、再灌注综合征、电解质和酸碱平衡及凝血功能等变化最为突出。心率在无肝期和新肝早期显著增加，平均动脉压、中心静脉压、肺动脉压在无肝期明显减低，新肝期均恢复至无肝前期水平，术中应密切监测各项指标以指导术中麻醉管理。

广西壮族自治区人民医院麻醉科，广西壮族自治区南宁市 530021

秦丹丹，女，1970年生，广西壮族自治区博白县人，汉族，1993年广西医科大学毕业，主治医师，主要从事肝移植麻醉方面的研究。
qindandan0771@ 126.com

广西壮族自治区广西科学基金项目(桂科回0731010)*；广西壮族自治区卫生厅自筹经费科研项目(Z2007156)*

摘要
目的: 原位肝移植围术期维持血流动力学平稳是手术成功的基本保证，通过置入漂浮导管检测改良背驮式肝移植患者围手术期的中心静脉压、肺动脉压、肺毛细血管楔压变化，以减少肺损伤及术后并发症。
方法：①实验对象：选择 2004-02 /2007-08于广西壮族自治区人民医院行肝移植手术的终末期肝病患者6例。②实验方法：入室后行桡动脉穿刺监测平均动脉压、心率，并行血氧饱和度及心电图监护，采用气管内静吸复合全麻。术中吸入异氟醚和间断静脉注射芬太尼+维库溴铵维持麻醉，选择经右侧颈内静脉置入Swan-Ganz漂浮导管。③实验评估：右心置入导管后监测术前、无肝前5 min、无肝即时、无肝10 min、无肝30 min、新肝即时、新肝5 min、新肝30 min时中心静脉压、肺动脉压、肺毛细血管楔压。
结果：6例患者全部进入结果分析。与术前相比，6例患者在无肝即时中心静脉压下降（Q=3.64，P < 0.05）；在新肝即时，肺动脉压升高（Q=4.30，P < 0.05），肺毛细血管楔压升高（Q=5.34，P < 0.01）。
结论：肝移植围术期中心静脉压、肺动脉压、肺毛细血管楔压的变化通过置入Swan-Ganz导管加强监测，可以及时调控得到基本纠正。
关键词：肝移植；导管插入术；麻醉

秦丹丹，梁宁，张庆敏，黄中华.改良背驮式肝移植术中应用Swan-Ganz漂浮导管的意义[J].中国组织工程研究与临床康复，2008，12(5):827-830 [www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/08-5/5k-827(ps).pdf]

中图分类号:R657.3
文献标识码:A
文章编号:1673-8225
(2008)05-00827-04

Usefulness of Swan-Ganz catheter in modified piggyback liver transplantation

AIM:To sustain stable haemodynamics is important for a success surgery during perioperative period of orthotopic liver transplantation. In order to reduce the lung injury and postoperative complications, the Swan-Ganz floating tube was catheterized to investigate the changes in central venous pressure (CVP), pulmonary artery pressure (PAP) and pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) during perioperative period of modified piggyback liver transplantation.
METHODS: ①Six patients with end-stage liver disease underwent liver transplantation at the People's Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region from February 2004 to August 2007. ②Mean arterial pressure (MAP) and heart rate were measured by radial artery puncture, and blood oxygen saturation and electrocardiogram were supervised by Swan-Ganz floating tube catheterized through right intermal jugular vein. Anesthesia was induced with isoflurane inhalation and fentanyl plus vecuronium bromide by discontinuously vein injection. ③ CVP, PAP and PCWP were observed at pre-operation(T1), 5 minutes before anhepatic phase(T2), anhepatic phase(T3), 10 minutes after anhepatic phase(T4), 30 minutes after anhepatic phase(T5), neohepatic phase(T6), 5 minutes after neohepatic phase(T7) and 30 minutes after neohepatic phase(T8).
RESULTS: Six patients were included in the final analysis. At anhepatic phase, CVP was decreased significantly compared to those before the surgery（Q=3.64, P < 0.05）. PAP was increased significantly compared to those before the surgery（Q=4.30, P < 0.05）. PCWP was increased significantly compared to those before the surgery（Q=5.34, P < 0.01）.
CONCLUSION: Comprehensive treatment, timely management and the use of Swan-Ganz tube may check the changes in CVP, PAP and PCWP during liver transplantation.

Qin DD, Liang N, Zhang QM, Huang ZH.Usefulness of Swan-Ganz catheter in modified piggyback liver transplantation.Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu yu Linchuang Kangfu 2008;12(5):827-830(China)
[www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/08-5/5k-827(ps).pdf]

原位肝移植围术期维持血流动力学平稳是手术成功的基本保证，肺血流指标的改变直接影响体循环和肺功能。特别是近来流行的非体外静脉-静脉转流的术式对患者容量、血压的控制要求更高。本院自2004年来共完成6例非体外静脉-静脉转流的改良背驮式肝移植，均置入漂浮导管，对患者容量、血压的控制良好。

设计：病例分析。
单位：广西壮族自治区人民医院麻醉科。
对象：选择 2004-02/2007-08于广西壮族自治区人民医院行肝移植手术的患者6例，均为男性，年龄38~62岁，体质量(75±15) kg。其中ASAⅡ~Ⅲ终末期肝病4例，肝癌2例，所有患者均有不同程度腹水（800~ 2 600 mL），手术方式均为非体外转流改良背驮式肝移植术。所有患者对治疗及实验方案均知情同意，且得到医院伦理道德委员会批准。
设计、实施、评估者：设计、评估为第一作者，实施干预为全部作者，均接受过肝移植麻醉的正规培训。
方法：免用术前用药。入室后行桡动脉穿刺监测平均动脉压、心率及血氧饱和度，并行心电图监护。麻醉诱导用药：咪达唑仑0.1 mg/kg，东莨菪碱0.6 mg，利多卡因1.0~1.5 mg/kg，得普利麻1.5~2.0 mg/kg，芬太尼2~5 μg/kg，维库溴铵0.07~0.12 mg/kg。机控呼吸，潮气量8~10 mL/kg，通气频率12次/min，吸入氧浓度为100%。术中吸入异氟醚（体积分数为0.01~0.02）和间断静脉注射芬太尼维库溴铵持麻醉。术毕带气管导管回ICU，术后13~48 h拔气管导管。
漂浮导管的放置及监测：选择经右侧颈内静脉置入漂浮导管。插管前连接好换能器，接西门子监护仪监测压力波形。备好除颤仪。常规右颈内静脉穿刺放置漂浮导管的导管鞘。取管腔内充满稀肝素液的气囊导管经导管鞘插入。边观测压力，波形，边推进导管。一般插入20 cm管端可达右心房。注入0.8~1.0 mL空气使气囊膨胀，继续慢慢推进导管，每次两三厘米，导管依次进入右心室、肺动脉、肺动脉的分支。监测中心静脉压、肺动脉压、肺毛细血管楔压。
血管活性药物的使用：术前备好多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素，术中根据肺动脉压、肺毛细血管楔压及中心静脉压的变化使用。
数据监测：分别于术前(T1)、无肝前5 min(T2)、无肝即时(T3)、无肝10 min(T4)、无肝30 min(T5)、新肝即时(T6)、新肝5 min(T7)及新肝30 min(T8)时测中心静脉压、肺动脉压及肺毛细血管楔压。
主要观察指标：患者围手术期不同时相的中心静脉压、肺动脉压及肺毛细血管楔压。
统计学分析：由第一作者采用SPSS 10.0软件对数据进行统计处理。数据以_x±s表示，组内比较采用样本均数两两比较的q检验（Newman-keuls法）。

2.1 参与者数量分析纳入6例肝移植患者，全部进入结果分析，无脱落。
2.2 患者围手术期不同时相的中心静脉压、肺动脉压、肺毛细血管楔压比较见表1。

如表1所示，中心静脉压：中心静脉压在手术过程中除无肝即时下降至0.54 kPa外，其余时间均维持在64.73~99.05 Pa。
肺动脉压：平均肺动脉压在诱导后至新肝前期稳定维持于1.84~2.50 kPa，在新肝开放时升高至3.09 kPa，之后逐渐下降。
肺毛细血管楔压：肺毛细血管楔压在诱导后至新肝前期稳定维持于1.22~1.80 kPa，在新肝开放时升高至2.43 kPa，之后逐渐下降。

肝移植是终末期肝病患者惟一的选择。人们对外科手术的液体管理经历了不同的认识阶段。20世纪50~60年代采用限制性术中输液，到70~80年代则为大剂量超负荷输液，但当今越来越多的文献认为术中输液应以维持机体体液平衡为宜，超负荷的输液可以增加术后并发症的发生率。延缓术后的康复。液体正平衡量大的患者预后不良，器官功能不全发生率和病死率较高[1]，大量出血是肝移植手术的高危因素[2]，有研究发现肝移植术中大量输血其并发症的发生率及病死率显著增高，存活率下降，因此目前提出尽量减少血制品的输注[3]，将胶体液和晶体液比例维持在2∶1~5∶1，可避免由于过多晶体液补充加重肺组织间液的蓄积，导致肺内分流增加以及肺氧合能力下降，由此影响患者的肺功能恢复[4]。
终末期肝病患者对手术的耐受性很差[5]，有着自身的特殊性：①大部分患者循环动力学变化特征是高排低阻，体内液体总量实际不足。②肝移植术中无肝期、新肝期对循环的干预,血流动力学存在不同的变化。③术中及术后大剂量激素的使用引起水钠潴留,如果输液过量可能会加重机体各脏器的水肿。同时由于肝功能严重损害，肝脏解毒功能严重受损，使一些需经肝脏灭活的扩血管物质，如前列腺环素等在循环内蓄积，同时肠道黏膜上皮细胞屏障功能下降，肠腔内毒素迁移，内毒素未经肝脏灭活进人全身循环，诱发全身炎性细胞因子的生成增加[6]，使肺血管扩张，同门肺分流一起形成肺循环的高动力学循环状态，因此肝移植受体常出现肺动脉压力、肺毛细血管楔压超过正常水平。
改良背驮式肝移植术式需阻断门静脉和下腔静脉，机体在围手术期将发生严重生理紊乱[7]。无肝前期：常出现第三间隙液丧失(如腹水的丢失)、大量出血及渗血，渗血量可能大大超出直接出血量。患者对无肝前期进行肝脏血管分离的耐受性较差[8]，因此，无肝前期要根据患者术前基础容量水平以及失血失液量及时适量补液。补液速度根据患者血流动力学指标调整。无肝期：当门静脉血管钳闭后，内脏血管床的血液回流受阻，回心血量锐减(可达50%~60%)，心脏前负荷骤然降低，中心静脉压下降，心输出量、平均动脉压都有明显下降，脉压变窄，心率、体循环阻力与肺循环阻力则代偿性升高。钳闭后的一段时期，血流动力学保持在新的平衡点上，心输出量维持在钳闭前50%左右水平。目前对于这个时期的输液方案仍有争论，传统观点认为，这个阶段需要大量输液，以保持血流动力学稳定，补偿急剧降低的前负荷。这与那些使用低中心静脉压技术的患者相比，术后发生肾功能衰竭明显减少。也有很多学者认为在无肝期大量输液可能引起容量超负荷，继而引起心衰及再灌注期移植肝充血。因此,建议在此期间限制输液量，通过使用血管活性药物，以达到血流动力学平稳。只要能维持血流动力学平稳和术中尿量，适当的限制输液是可以接受的。新肝期：在血流开放后的短时间内血流动力学变化极其明显。随着门静脉和下腔静脉的开放，潴留在门静脉，下腔静脉的血液以及供肝内的代谢产物快速进入体循环造成短暂外周阻力降低，引起血液动力学剧烈波动[9-10]。主要表现为:外周血管扩张、体循环阻力下降和中心血管充盈压增高。这是因为血管开放后，移植肝内的酸性、高钾、低温、高渗液体进入受体循环系统；内脏和下肢淤积的血液重新回流心脏；以及各器官发生缺血再灌注损伤等。前负荷的增加引起心输出量增加，与体循环阻力下降共同作用，使平均动脉压仅轻度下降。急性期过后，循环渐趋平稳，心输出量与充盈压仍保持高水平，平均动脉压与体循环阻力仍较低。在此期中，液体开始由第三间隙转移入血管内，若无肝期过量输液，会引起有效循环容量过度，导致移植肝充血甚至肺水肿，影响预后。因此，新肝期容量管理策略应是在患者情况允许的前提下尽可能限制输液量，同时配合适当的利尿措施，纠正容量负荷，适当浓缩稀释的血液。研究认为造成围术期肺功能障碍的主要原因除了有肺内血管扩张和分流、通气-灌流比例失调、胸膜渗出和腹水、肌肉麻痹、术后疼痛及膈神经意外损伤等原因外，手术本身所导致的容量转移容易诱发肺动脉高压及血管外肺水的增加[11-12]，而新肝期的再灌注综合征也可导致肺功能的恶化[13-14]。已有研究报道了围肝移植期肺功能的变化趋势：无肝期肺血管阻力上升，再灌注期逐渐下降；肺动脉压力的变化趋势正好相反；Qs/Qt在新肝期明显升高，说明在这一阶段肺功能存在一定的恶化[15]。
在本组病例中，在无肝即时及无肝期患者的肺动脉压及肺毛细血管楔压与术前相比无明显变化，是作者采用漂浮导管连续监测肝移植术前、无肝期、新肝期等各时点的中心静脉压、肺动脉压、肺毛细血管楔压等各项指标，及时评估心脏功能及机体循环血容量，并根据变化趋势及时应用各种血管活性药物，采取相应措施，保证了患者生命体征平稳。
漂浮导管于1970年始用于临床。可以用于测量肺动脉，肺循环阻力和右心压力以及心输出量。为临床危重患者的监测发挥了重要的作用。肺毛细血管压或楔压的测定能反映左心室充盈压的非常近似值。这些检测比临床评价的估计值能更准确地测定患者的血流动力学状况。
肝移植容量监测除漂浮导管外，容量性肺动脉导管也在肝移植术中逐渐应用[16]，右心室舒张末期容积指数的测定能更好地反映血管容量[17]，在肝移植手术中的应用有较好的前景。
通过本组分析，作者认为采用肺动脉漂浮导管连续监测中心静脉压、肺动脉压、肺毛细血管楔压，既可更好的评估患者心脏功能、氧供需平衡情况，并能指导在术中，尤其是下腔静脉阻断及开放时容量，循环的变化，合理应用各类心血管药物，将中心静脉压、肺动脉压、肺毛细血管楔压维持在适宜的水平，以保证患者安全。尽管关于漂浮导管对于围术期发病率和死亡率的影响有各种争论，进行的临床调查结果也不一致，关于其能改善临床预后的证据并不多，有些甚至指出它会造成损伤[18-19]，Swann-Ganz 漂浮导管行血液动力学监测情况下进行治疗的安全性与仅依靠临床体征的治疗安全性相仿，但不改善临床预后[20]。但作者仍认为，漂浮导管对围术期存在与血流动力学不稳定相关并发症的风险程度高的患者如肝移植手术患者是有帮助的。

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