肝移植术后胆道并发症33例分析*★

金海龙，石炳毅，杜国盛，戴新，宋继勇，朱志东，王爽

课题背景：目前认为，肝移植术后胆道并发症的发生与供肝修整、术者吻合技术、供肝冷热缺血时间、缺血再灌注损伤、肝动脉栓塞等有关。课题属于军队“十一五”科技攻关资助课题（06G115），旨在分析肝移植术治疗终末期肝病的临床资料，改良手术技术，对围手术期并发症进行合理治疗，以提高肝移植患者生存率，降低术后并发症发生率。

应用要点：文章回顾性分析解放军总医院第二附属医院全军器官移植中心33例肝移植术后发生胆道并发症患者的临床资料，分析总结了其病因及治疗措施。结果显示，完善手术技术、缩短移植物冷热缺血时间及保护胆管血供是预防术后胆道并发症的关键。对于已发生胆道并发症者，应根据病情采取个体化治疗，适当处理后多可取得良好的疗效。

偏倚或不足：课题中仅有33例肝移植术后发生胆道并发症患者，病例数相对较少，在胆道并发症的处理上还需进一步总结经验。

金海龙★，男，1972年生，黑龙江省集贤县人，满族，1995年解放军第四军医大学毕业，硕士，主治医师，从事肝移植的临床与基础研究。
jhl309@sina.com

通讯作者：石炳毅，硕士，博士生导师，主任医师，解放军总医院第二附属医院全军器官移植中心，北京市 100091
shibin-gyi@medmail.com.cn

摘要
目的: 胆道并发症是肝移植术后常见的并发症，严重影响肝移植患者的生存率和生活质量。课题拟进一步明晰认识肝移植术后胆道并发症的病因并确立早期防治措施。
方法：①对象：解放军总医院第二附属医院全军器官移植中心于2002-04/2007-09完成的254例原位肝移植患者中，术后发生胆道并发症者33例，回顾分析患者的临床资料。②方法：胆管重建方式为胆总管端端吻合术。并发胆漏者，予置管充分引流；吻合口狭窄者经皮肝穿刺胆道造影或经内镜逆行胰胆管造影球囊扩张术，必要时放置胆道支架；非吻合口狭窄者行经皮肝穿刺胆道造影联合胆道镜治疗，严重者行二次肝移植术。
结果：18例胆漏患者均通过腹腔引流、鼻胆管引流治愈；9例吻合口狭窄患者经内镜逆行胰胆管造影或经皮肝穿刺胆道造影球囊扩张术治愈，其中3例放置了胆道支架；6例非吻合口狭窄患者中，2例经皮肝穿刺胆道造影联合胆道镜治疗后痊愈，2例接受了二次肝移植，2例恢复不佳。
结论：改进手术方法、缩短移植物冷热缺血时间及保护胆管血供可降低肝移植术后胆道并发症的发生，治疗的关键在于早期诊断、合理选择治疗方法，处理得当患者可长期存活。
关键词：肝移植；手术后并发症；胆道疾病

金海龙，石炳毅，杜国盛，戴新，宋继勇，朱志东，王爽．肝移植术后胆道并发症33例分析[J].中国组织工程研究与临床康复，2008，12(5):831-834 [www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/08-5/5k-831(ps).pdf]

中图分类号:R657.3
文献标识码:A
文章编号:1673-8225
(2008)05-00831-04

Analysis of biliary tract complications following liver transplantation in 33 cases

AIM:Biliary complication is a common complication after liver transplantation, and severely affects the survival rate and quality of life of liver transplantation patients. The study was aimed to discuss etiological factors and treatment of biliary tract complications after liver transplantation.
METHODS: ①254 patients received orthotopic liver transplantation at the Organ Transplantation Center, Second Affiliated Hospital of General Hospital of Chinese PLA from April 2002 to September 2007. Clinical data of 33 patients with biliary tract complications after liver transplantation were studied retrospectively. ②The common bile ducts were all reconstructed by end-to-end anastomosis. The cases with biliary leak were administered thorough drainage. The cases with anastomotic biliary stricture were administered sacculus dilatation through percutaneous transhepatic cholangiography (PTC) and endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). If necessary, some cases were placed biliary tract brackets. The patients with nonanastomotic biliary stricture were treated with PTC plus choledochoscope. The worse were treated with second liver transplantation.
RESULTS: Eighteen cases with biliary leak were cured through abdominal and nasobiliary drainage. Nine cases with anastomotic biliary stricture were administered sacculus dilatation through ERCP or PTC and were cured, including three cases were placed biliary tract brackets. Among six cases with nonanastomotic biliary stricture, two cases were cured through PTC associating with choledochoscope. Two cases were treated second liver transplantation. Two cases recovered worse.
CONCLUSION: The important steps to prevent biliary tract complications after liver transplantation are mature technique for operation, short lacking blood time to the implants and plenty blood supply to the biliaries. It is key that the patients survive for a long term through early diagnosis and reasonable treatment.

Jin HL, Shi BY, Du GS, Dai X, Song JY, Zhu ZD, Wang S.Analysis of biliary tract complications following liver transplantation in 33 cases..Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu yu Linchuang Kangfu 2008;12(5):831-834(China)
[www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/08-5/5k-831(ps).pdf]

肝移植是治疗终末期肝病最有效的方法，随着手术、麻醉技术以及新型免疫抑制剂的日益发展，肝移植已取得长足进步。胆道并发症是肝移植术后较为常见的并发症之一，它严重影响肝移植患者的生存率和生活质量。重视并改善相关技术环节，是降低胆道并发症的关键。同时，对已发生的胆道并发症及时合理处置，也是提高肝移植生存率，改善术后生活质量的关键。本文主要探讨原位肝移植术后发生胆道并发症的防治方案。

设计：病例分析。
单位：解放军总医院第二附属医院全军器官移植中心。
对象：解放军总医院第二附属医院全军器官移植中心于2002-04/2007-09完成的254例原位肝移植患者中，术后发生胆道并发症者33例，男23例，女10例；年龄24~65岁，平均43岁。原发性疾病：原发性肝癌11例，急性或慢性重型乙型肝炎7例，乙肝肝硬化13例，酒精性肝硬化2例。术前肝功能Child-Pugh分级：A级14例，B例7例，C级12例。所有患者对治疗方案均知情同意，且得到医院伦理道德委员会批准。
设计、实施、评估者：设计、实施、评估均为本文作者，均经过正规培训。
方法：
供肝选择：均为尸体供肝，供肝无明显脂肪肝、恶性肿瘤等肝脏基础疾病，相关实验室检查均未发现异常。经供肝门静脉及腹主动脉用0 ℃ 的UW液充分灌洗供肝，供受体ABO血型均相同。供肝热缺血时间均< 7 min，冷保存时间为4.0~11.6 h，平均6.25 h。
手术方式及T管管理：本组经典式肝移植26例，背驮式肝移植7例。均采用胆总管端端吻合术，并放置了T管。吻合采用可吸收缝线，行前、后壁连续缝合，针距与边距为1.5~2.0 mm，收线及打结以胆管黏膜对拢为准。根据患者T管引流量、饮食及血清胆红素情况，于术后10 d开始间断闭管，14 d后如无异常则夹闭T管，术后3~6个月拔除T管。
术后监测：术后采用他克莫司或环孢素A、皮质激素及霉酚酸酯的三联基础免疫抑制治疗方案，其中26例采用了注射用巴利昔单抗诱导疗法。术后监测他克莫司或环孢素A药物浓度、乙肝免疫球蛋白滴度，并进行血生化检查。术后行常规彩色多普勒超声检查，观测肝动脉、门静脉及腔静脉等血流情况。选择性进行T管造影术、核磁共振胆道成像等检查，显露胆道全貌，以便早期发现胆道并发症。如仍不能确诊，则在B超引导下行肝脏穿刺活检。
主要观察指标：患者临床体征、胆汁引流量、生化指标、T管造影及核磁共振胆道成像结果。

2.1 参与者数量分析纳入肝移植术后发生胆道并发症患者33例，全部进入结果分析，无脱落。
2.2 胆道并发症发生情况及治疗结果发生胆道并发症的33例患者中胆漏18例、吻合口狭窄9例、非吻合口狭窄6例，其发生率分别为54.5%，27.3%和18.2%。胆漏患者中，早期胆漏15例，晚期胆漏3例，发生在T管拔除时。15例早期胆漏中，3例经内镜逆行胰胆管造影放置鼻胆管引流治愈，5例在B超引导下行腹腔穿刺置管引流治愈，7例轻度胆漏患者通过延长腹腔引流管放置时间治愈。T管拔除时发生胆漏的3例患者，经窦道放置引流管充分引流后治愈。吻合口狭窄患者中，5例经皮肝穿刺胆道造影球囊扩张术，4例经内镜逆行胰胆管造影球囊扩张术，其中3例放置了胆道支架，均取得良好疗效，黄疸消退，肝功能恢复，现存活良好。非吻合口狭窄患者中，2例经皮肝穿刺胆道造影或经内镜逆行胰胆管造影多次介入治疗失败，进行了二次肝移植术后治愈；4例经皮肝穿刺胆道造影球囊扩张术，有胆泥形成的患者联合胆道镜行胆道冲洗、取石，其中2例好转，现存活良好，另2例恢复不佳，其中1例术后4个月因肝功能衰竭死亡，另一例持续黄疸。

肝移植术后胆道并发症包括胆漏、吻合口狭窄、胆道内异物（T管）所致的胆泥形成、
胆道结石、非吻合口胆管狭窄等。其发生一般与供肝修整、术者吻合技术、供肝冷热缺血时间、缺血再灌注损伤、肝动脉栓塞或狭窄、胆道感染、排斥反应、ABO血型不符等有关。据统计，胆道狭窄、胆漏等胆道并发症的发生率为7%~30% [1-2]。因此，重视并改善相关技术环节，是降低胆道并发症的关键。同时，对已发生的胆道并发症及时、合理处置，也是提高肝移植生存率，改善术后生活质量的关键。
3.1 降低胆道并发症需注意的要点
3.1.1 供肝修整胆总管的血液供应来源于胃十二指肠动脉和肝右动脉的分支，血供丰富，术后供肝胆总管血供仅由肝右动脉的分支提供[3]。本中心的经验：①供肝修剪时，应尽量保留肝外胆管周围的软组织，周围组织剥离要适度，过少会影响管壁血供，过多则影响植入肝时的操作，胆囊管开口水平以下1.0~2.0 cm的胆总管周围组织尽量不予解剖，待胆道吻合时再决定。②尽量缩短供肝肝外胆管的长度，受体胆道留得长一些，保护胆总管血供，防止术后发生胆漏或胆管狭窄。③减少胆汁因素，胆汁中的胆汁酸对缺血状态下的胆管上皮细胞有很强的毒性，在切取供肝时对肝动脉和门静脉灌洗后，也要充分冲洗胆道，可减少胆道并发症的发生[4]。④供肝小动脉丢失是导致非吻合口狭窄的重要因素[5]。应尽量保留腹腔干及各分支，保留肝门部软组织，以最大限度减少动脉丢失。
3.1.2 缩短供肝冷热缺血时间，提高抗再灌注损伤能力
供肝冷、热缺血时间过长和再灌注损伤是导致肝移植术后胆道狭窄及胆泥、胆石形成的最主要原因。胆管上皮细胞缺乏如过氧化氢酶、还原型谷胱甘肽等抗氧化应激损伤的氧自由基清除剂，它是高氧耗、高代谢、低缺氧耐受、易受自由基损害的细胞群体[6-7]。胆管上皮细胞对缺血和再灌注损伤非常敏感。低温保存虽能有效降低器官代谢水平，减轻细胞损伤，但不能完全阻止。因此，应尽量缩短冷保存时间，预防胆道并发症的发生。Abt等[8]回顾性研究显示，无心跳供肝比有心跳供肝的受体出现严重胆道并发症明显增多，并认为热缺血时间是导致这种显著性差异的最主要原因。此外，门静脉与肝动脉血流恢复时间间隔的长短决定着以动脉血供为主的供肝胆管热缺血损伤程度[9]。门静脉再通后，部分血液逆行入肝动脉，导致肝动脉广泛微血栓形成，造成肝动脉重建后胆管缺血性狭窄。有不少学者提出同时开放门静脉和肝动脉，可缩短在血管重建过程中引起的热缺血时间，明显减少胆管周围血管丛的损伤[10-11]。
3.1.3 确保肝动脉血供血管吻合技术是关键。供体肝动脉常有变异，供肝切取、修整过程中避免损伤变异动脉支。动脉吻合时，防止血管成角、扭曲、有张力，尽量选择动脉瓣或直径较粗处吻合，并确保内膜外翻，实现血管内膜对内膜的端端吻合。避免钳夹、牵拉动脉内膜，保持持续肝素水湿化内膜、清晰视野。注意围手术期凝血功能及全身循环的监测，纠正高凝状态，加强术后抗凝治疗。
3.1.4 胆道重建术式的选择和T管对胆道并发症的影响
胆道重建最重要的原则是无张力吻合和保证血供。首选胆总管-胆总管端端吻合术，因为完整的Oddis氏括约肌被认为是最重要的预防感染性胆管炎的屏障[12]。无法行端端吻合术时，可选择胆总管空肠Roux-en-Y吻合。后者主要适用于原发性硬化性胆管炎、胆管癌、再次肝移植、供受体胆管大小不对称、减体积肝移植以及儿童肝移植等[13-14]。
胆道重建时应注意：①正确判断供肝胆道血供，当门静脉开放后胆道断端或周围创面出血、肝动脉少量血液返流、肝动脉开放后胆道断端出血等，均表明供肝胆管血供良好，在行胆总管端端吻合术后不会发生吻合口缺血。②保证在无张力状态下吻合胆道，吻合后无旋转、扭曲，保证关腹后胆管不屈曲，又无张力，可防止胆漏发生。③胆管吻合时，除了黏膜外，还应将胆总管周围组织一并缝合，可有效防止吻合口缺血，尽量少用氩气刀或电刀分离胆管，减少对胆管的热损伤。④采用前、后壁连续的胆总管端端吻合技术，缝合时避免边距和针距过大，缝线拉力以对拢为准，可避免胆道吻合口狭窄。
学术界对是否放置T管一直有争议。放置T管有以下优点：①便于观察胆汁情况，监测移植物的功能，利于早期发现急性排斥反应。②预防胆漏的发生。③作为重建胆道的支撑，减少胆道梗阻、狭窄或胆泥淤积[15]。近年来T管引起的相关并发症越来越多，如医源性感染、胆泥形成、T管的管漏及拔管时引起胆汁性腹膜炎等[16]。Scatton等[17]对180例肝移植患者研究发现，放置T管的胆道并发症发生率比不放T管的高，建议不放置T管的胆道端端吻合术作为胆道重建的首选术式。本中心认为，如肝移植供体热缺血和冷保存时间短、供体胆管端血供良好、肝动脉吻合满意、供受体管径较粗，可考虑不放置T管。
3.2 胆道并发症的诊断方法 B超和CT检查对于移植术后早期胆道并发症的诊断价值有限，胆道造影是诊断胆道并发症最直接、可靠的方法。若有T管，可经T管行胆道造影；未放置或已拔除T管者可行无创性核磁共振胆管成像检查；在需要治疗或采用核磁共振胆管成像诊断不清时，可行经内镜逆行胰胆管造影或经皮肝穿刺胆道造影检查。对难以诊断的病例，应肝脏穿刺活检行病理学检查。
3.3 胆道并发症的治疗主要包括保守治疗、介入治疗和手术治疗，应根据不同的病因和病变程度采用不同的治疗方式。
3.3.1 胆漏胆漏治疗以早期发现、充分引流为主。①吻合口漏和部分非吻合口漏大多数胆漏少量、局限，无需手术处理，可经充分引流治愈。对于术后早期较严重的胆漏，尽早开腹手术修补是最稳妥的办法，必要时可改行胆总管空肠Roux-en-Y吻合[18]。②T管拔除时的胆漏大部分经瘘道置管充分引流可治愈，少数需在超声引导下穿刺引流或经皮肝穿刺胆道造影置管引流，也可经内镜逆行胰胆管造影放置鼻胆管引流治疗[19]。③部分非吻合口漏继发于肝动脉狭窄或栓塞，是胆道缺血坏死而发生的肝门部胆漏，预后差，须尽早行再次肝移植[20]。
3.3.2 胆道狭窄胆道狭窄内科保守治疗效果有限，多需侵入性治疗。Hintze等[21]认为对于单纯肝外胆道狭窄或肝内近端胆道狭窄，大多可通过经内镜逆行胰胆管造影介入治疗解决，只有多发的肝内外胆管病变需要手术治疗。作者认为对于肝内近端及吻合口狭窄，经内镜逆行胰胆管造影和经皮肝穿刺胆道造影介入治疗是首选，在多次介入治疗失败后可考虑手术改变胆道吻合方式。对于非吻合口狭窄患者，多伴有胆道内胆栓形成、胆道内皮片状坏死脱落及胆泥形成，经内镜逆行胰胆管造影和经皮肝穿刺胆道造影介入治疗及常规外科手术治疗均不能及时清除这些病变组织，胆道镜是一个很好的选择[22]。通过胆道镜可直观地了解胆道内病变程度及范围，取出胆栓，并可冲洗胆道，清除胆泥，同时可放置胆道引流支撑管，促进胆道内壁修复，也可多次操作，安全易行。但是对于非吻合口狭窄，所有的介入治疗并不能逆转胆管狭窄的病理改变，只有再次移植手术才是彻底解决胆管狭窄的根治性方法。
总之，根据胆道血供解剖特点，针对胆道并发症的高危因素进行相应处理可有效预防胆道并发症的发生。根据不同的病因和病变程度采用相应的治疗手段，多可长期存活。

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