肝脏单独与肝肾整块快速获取方法的比较★

易滨，姜小清，张柏和，罗祥基，钱波，谭蔚锋，于勇，吴孟超

课题背景：课题对应用于脑死亡供体和新鲜尸体供体的主要技术-供肝快速获取技术进行分析，不仅对比肝脏单独和联合其他脏器获取方法及其优缺点，而且对来自同一供体的多器官整块获取方法进行分析。

应用要点：文章对快速肝脏单独和肝肾整块获取的外科技术差别进行提炼，比较两种方法的获取时间、肝肾器官重点部位损伤率，对引起损伤率差异的获取技术特点、操作原因进行对比分析。肝脏单独获取时间短，更适用于肾脏无法利用的供体，但Carrel袖片损伤率较高，须加强此部位的保护。肝肾整块获取的Carrel袖片损伤率较低，操作相对简单，易于推广掌握，其技术也是同一供体获取多个脏器，或器官簇移植的基础。

同行评价：国内非心跳供肝占多数，因此如何快速获取供体、减少缺血时间、保证肝脏质量是当前肝移植的主要研究内容之一。文章通过比较快速肝脏单独和肝肾整块获取这两种取肝方法，列出各自优缺点，值得在应用中借鉴

解放军第二军医大学东方肝胆外科医院胆道一科，上海市 200438

易滨★，男，1974年生，河南省信阳市人，汉族，2004年解放军第二军医大学毕业，硕士，主治医师，主要从事肝移植、肝胆肿瘤外科治疗。
billyyi11@163. com

通讯作者：姜小清，博士，主任医师，解放军第二军医大学东方肝胆外科医院胆道一科，上海市 200438
jxq1225@sina.com

摘要
目的: 目前器官移植尸体供体来源仍占相当的比例，多器官来源于同一供体的需求增多，快速整块获取的技术发展迅速。比较肝脏单独与肝肾整块快速获取的技术特点与脏器损伤情况的差异。
方法：①回顾分析2004-03/2006-07解放军第二军医大学东方肝胆外科医院单个手术组获取并应用于移植的74例供肝资料。②使用快速肝脏获取方法，不进行热解剖，开腹先进行腹主动脉联合门静脉原位冷灌注。肝脏单独切取方法：肾静脉上缘离断腔静脉，胰颈下方离断肠系膜上血管；腹主动脉前解剖法剥离肠系膜上动脉至根部，与肾动脉之间离断腹主动脉，游离胰腺体尾、腹主动脉后方，取下肝脏。肝肾整块获取方法：肝周韧带游离后，游离结肠、输尿管、肾及脾脏，离断肠系膜上血管，横断腹主动脉、腔静脉，游离血管、肝胰脾肾后方，整块切取肝肾。离体腹主动脉后解剖法显露分离肝肾动脉，离断下腔静脉，完全分离肝肾。③记录两种方法的肝脏热缺血、肝脏获取、冷缺血时间，统计肝肾主要部位的获取损伤率并进行比较。
结果：①完成肝脏单独获取28例，肝肾整块获取46例，两组中分别有1例同时获取心脏。未发生因器官获取原因导致的器官损失，获取肝脏全部用于移植，无原发性器官无功能发生，无肝动脉血栓形成。②单独获取患者肝脏获取时间短于肝肾整块获取患者（P < 0.01）。③肝肾整块获取患者的腹腔动脉和肠系膜上动脉的Carrel袖片损伤率低于肝脏单独获取患者（P < 0.05）。
结论：快速肝脏单独和快速肝肾整块获取方法的主要技术差别在于分离肝肾血管的先后顺序及解剖显露肝肾动脉的方法；快速肝脏单独获取在手术耗时上少于快速肝肾整块获取，但更容易出现腹腔动脉和肠系膜上动脉Carrel袖片的损伤。
关键词：肝移植；肝切除术；肝动脉/损伤；器官移植技术

易滨，姜小清，张柏和，罗祥基，钱波，谭蔚锋，于勇，吴孟超.肝脏单独与肝肾整块快速获取方法的比较[J].中国组织工程研究与临床康复，2008，12(5):835-839 [www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/08-5/5k-835(ps).pdf]

中图分类号:R657.3
文献标识码:A
文章编号:1673-8225
(2008)05-00835-05

AIM:At present, there are still many organ grafts from corpse donors. The increasing demands of multiple organs from one donor accelerate the development of rapid en bloc technique for organ procurement. This study compared technique characterization and organ injuries of rapid liver procurement versus en bloc liver-kidney procurement.
METHODS: ①Between March 2004 and July 2006, the data of 74 liver donors by single operation team were retrospectively analyzed. ②Warm dissection was performed after cold perfusion of abdominalis aorta combined with portal vein in situ. Rapid liver procurement: the inferior vena cava (IVC) above renal veins and superior mesenteric vessels below the neck of pancreas were transected; the superior mesenteric artery (SMA) to its root anterior to aorta were dissected, then the aorta between the SMA and renal arteries was transected, the pancreas and aorta posterior from the spinal column was liberated to remove the liver. In the procedure of liver-kidney en bloc procurement, after ligaments were divided, the colon, ureters, kidneys and spleen were transected and the superior mesenteric vessels, the aorta, IVC above inferior mesenteric artery and these organs upward in prespinal space were transected to remove the liver-kidney. Then the aorta above renal arteries was ex vivo transected, and the liver was separated from kidneys after transecting the IVC. ③Liver warm ischemia, procurement, and cold ischemia time by two methods was recorded. Iatrogenic organ injuries were also recorded.
RESULTS: Twenty-eight liver grafts were obtained with liver only procurement method, and 46 liver-kidneys were harvested with liver-kidney en bloc method. One heart graft was procured simultaneously respectively in each method group. No graft was discarded due to iatrogenic injuries, and no liver graft developed primary nonfunction or hepatic artery thrombosis. ②The liver only procurement time was significantly shorter than liver-kidney en bloc group (P < 0.01). ③The injury rates on celiac artery (CA)/SMA Carrel patch, common/aberrant hepatic artery, renal artery and renal vein in liver-kidney en bloc group were significantly lower than in liver only group (P < 0.05).
CONCLUSION: The main differences of techniques between rapid procurement of liver only and liver-kidney en bloc are the order of vessel separation between liver and kidney, and the method of dissecting SMA and renal arteries (anterior or posterior to aorta). Using rapid liver only procurement techniques, the procurement time is less but CA/SMA Carrel patch injuries rate is higher than using rapid liver-kidney procurement techniques.

Yi B, Jiang XQ, Zhang BH, Luo XJ, Qian B, Tan WF, Yu Y, Wu MC.Rapid liver procurement versus liver-kidney en bloc procurement.Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu yu Linchuang Kangfu 2008;12(5):835-839(China)
[www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/08-5/5k-835(ps).pdf]

肝脏快速切取技术是应用于血流动力学不稳定的脑死亡供体或者无心跳供体的取肝技术，在肝移植的临床实践中应用得早而广泛，比经典的解剖切取肝脏节约时间、可能有益于供肝功能保护，是获取供肝的主要技术之一。随着器官移植的发展，尸体供体来源仍占相当的比例[1-3]，多器官来源于同一供体的需求增多，快速整块获取的技术发展迅速[4-7]。本文总结单个手术组获取并应用于移植的供肝资料，比较快速肝脏单独切取和快速联合肾脏整块切取两种常用方法的技术特点和脏器损伤情况。

设计：回顾性病例分析。
单位：解放军第二军医大学东方肝胆外科医院胆道一科。
对象：选择2004-03/2006-07解放军第二军医大学东方肝胆外科医院单个手术组获取并应用于移植的74例供肝资料，供体男72例，女2例，年龄26~45岁。手术方案得到医院伦理道德委员会批准。
设计、实施、评估者：设计、实施、评估均为本文作者，均经过正规培训。
方法：
肝肾快速冷灌注方法：
腹主动脉灌注：大十字切口快速开腹，显露后腹膜，于腹主动脉髂总动脉分岔处上方切游离结扎腹主动脉远侧，近侧切开插入球囊灌注管8~10 cm，球囊注水阻断腹主动脉，插管处结扎腹主固定管道，0~4 ℃ HCA液2 500 mL开放灌注。
门静脉灌注：剪开十二指肠球部上缘腹膜，采用扩大的Kocher手法，显露肝下腔静脉及左肾静脉，将球部推移至胰头下部。于胰颈下缘平面以下横行劈开胰头，离断胆总管，显露肠系膜上静脉，插管至门静脉主干，0~4 ℃ UW液2 000 mL灌注，保持灌注压100 cm H2O，同时肝肾周围冰屑降温。剪断肝圆、镰状韧带，剪开膈肌，右心房水平剪开下腔静脉，保持流出道通畅。
肝脏快速切取方法：
游离肝周韧带：剪开右侧膈肌及肝结肠、肝肾韧带，托起肝脏剪开右肾上腺至近腔静脉右侧壁。剪开左侧膈肌、三角韧带外膈肌、静脉韧带。由胃窦贴胃小弯剪开两层小网膜至贲门，剪开食道裂孔处膈肌，完整切取小网膜。
单独切取肝脏：肾静脉上缘水平离断肝下下腔静脉。经横断胰头处再向下内侧离断插管处下方的肠系膜上静脉，扪及内侧肠系膜上动脉离断，保留该动脉长约5 cm。肝动脉分离采用腹主动脉前操作法，在肠系膜上动脉断端尾侧分离动脉外鞘，纵形劈开至腹主动脉前壁，再解剖显露腹主动脉的肠系膜上动脉根部两侧侧壁，斜向后上剪开鞘膜，分离显露双肾动脉，将左肾静脉扒向下方，直视下在肠系膜上动脉与肾动脉之间斜形离断腹主动脉。沿胰腺体部下缘向胰尾剪开后腹膜，钝性游离胰腺后方间隙，于胰尾处离断脾蒂。托起肝脏，沿脊柱前方剪开腹主动脉后方组织，游离至膈肌以上水平，横断胸主动脉，离断肝后结缔组织，取下肝脏及大部胰腺。肾手术组再切取肾脏。
胆道灌洗、肝脏保存：切开胆囊底，经胆总管断端插管至左右肝内胆道，HCA液200 mL灌洗肝内外胆道、胆囊至灌出液无色清亮。钳夹脾静脉根部，经灌注管门静脉再灌注UW液2 000 mL切取髂血管。器官UW液浸泡包扎在无菌器官袋中，0~4 ℃保存。
肝肾整块快速切取方法：
肝周韧带游离方法同肝脏单独切取。
整块切取肝肾：肝周韧带游离后，沿结肠肝区向下剪开结肠外侧、右肾外侧后腹膜，游离后方间隙。钝性游离升结肠至盆腔水平，显露右侧输尿管，盆腔入口水平钳夹离断，前上牵引，锐性游离输尿管及周围脂肪至近右肾门。沿结肠肝区向左，离断胃结肠韧带、横结肠系膜，离断脾胃、脾结肠韧带，向下沿降结肠剪开外侧腹膜，钝性游离降结肠至盆腔水平，同法显露、离断、游离左输尿管。剪开左肾及脾外侧后腹膜，游离后方间隙。同肝脏单独切取相同水平离断肠系膜上静脉和肠系膜上动脉，离断十二指肠3，4段系膜，全肠管游离至下腹部，将左输尿管经胃后方提至小弯侧。于腹主动脉插管水平钳夹、离断并牵引腹主动脉及腔静脉，向前上方牵引两侧输尿管，向前托起两侧肾脏及肝脏、胰腺、脾脏。沿脊柱前方剪开腹主动脉和腔静脉后组织，游离至膈肌以上水平，横断胸主动脉，整块取下肝脏、大部分胰腺、双肾及脾脏。
离体分离肝肾：肝动脉分离采用腹主动脉后操作法，先将肝肾背面朝上，剪开腹主动脉后壁，可见腹腔干、肠系膜上、左右肾动脉开口。两肾动脉与肠系膜上动脉之间弧形剪开动脉前壁（保留所有动脉的Carrel袖片），贴肠系膜上动脉根部分离剥离动脉2 cm，离断动脉两侧结缔组织。再将肝肾翻正，托起右侧肝肾，于肾静脉上缘水平离断下腔静脉。将肠系膜上动脉、肾动脉分别向上下牵开，托起胰腺左肾间隙，离断其间结缔组织，离断脾蒂。肝脏、大部分胰腺与双肾、脾脏分离。
胆道灌洗、肝脏保存方法同肝脏单独切取。
主要观察指标：①两种肝脏快速获取方法的应用例数、肝脏热缺血时间、冷缺血时间和肝脏切取时间（开腹至肝肾分离）。②脏器损伤部位统计腹腔动脉和/或肠系膜上动脉的Carrel袖片、肝总动脉和/或迷走肝动脉根部袖片及其远侧、肾动脉和肾静脉。腹腔动脉和/或肠系膜上动脉的Carrel袖片直接损伤或其主干的离断损伤，导致Carrel袖片无法利用者统计为Carrel袖片损伤。
统计学分析：由第一作者应用SPSS 12.0统计软件进行数据处理，时间数据表示为中位值（范围），两组时间计量资料比较用Wilcoxon秩和检验，两组率的比较采用四格表资料的Fisher确切概率法，P < 0.05认为差异有显著性意义。

如表1所示，共完成获取供肝74例，均获取肾脏，其中2例同时获取心脏。快速肝脏单独获取组28例，快速肝肾整块获取46例，两组中各有1例同时获取心脏。全组热缺血时间3 min（1~7 min），肝脏获取时间30 min（15~40 min），冷缺血时间657 min（310~910 min），未发生因器官获取原因导致的器官损失。获取肝脏全部用于临床移植，70例用于本中心肝移植，4例用于其他中心；肾脏1例用于本中心肝肾联合移植。无原发性器官无功能发生，无肝动脉血栓形成。同时获取心脏的肝脏切取时间最长，每组各1例，均为40 min。
2.2 快速肝脏获取过程中脏器主要部位损伤情况见表2。

如表2所示，肝脏单独获取组中损伤腹腔动脉/肠系膜上动脉的Carrel袖片7例，均不须后台动脉重建；损伤肝总动脉/迷走肝动脉根部袖片及远侧部位2例（损伤肝总动脉、迷走肝动脉各1例，后者与脾动脉端进行后台重建）；损伤肾静脉2例（均为左肾静脉损伤，发生于肝肾动脉离断时，易于修补）。肝肾整块获取组仅损伤肠系膜上动脉的Carrel袖片2例，无肾静脉损伤。两组均无肾动脉、输尿管损伤，均无肝静脉损伤、严重肝包膜撕裂伤。

3.1 快速肝脏切取与标准方法切取对于血流动力学不稳定的供体，为减少热缺血损害，快速冷灌注、切取肝脏是惟一的选择。对血流动力学稳定的脑死亡供体，以往多采用标准切取方法，一般先横断胆总管，离断结扎肝胃韧带、胃右及胃十二指肠动脉，解剖肝动脉游离至腹主动脉[8]。如果在热解剖阶段血流动力学不稳定，可立即终止解剖，进行快速切取。随着脏器切取技术的成熟、同一供体多器官获取需求的增多，对血流动力学稳定的供体进行快速肝脏及其他器官整块切取、后台分离的应用开始增多[9]。一般肝胰整块获取，先进行保留器官完整血循环的解剖操作，但不解剖肝门，冷灌注前不解剖肝动脉。Imagawa等[4]报道热解剖时间快速整块肝胰获取组短于传统的肝胰获取组，并能够减少可能由热解剖导致的肝缺血损伤，有利于改善移植肝早期功能。本组全部74例肝脏获取过程中均直接快速切取，不进行热解剖，联合/不联合肾脏整块切取，这是国内肝脏获取的主要方法[10-12]，热缺血时间在8 min以内，供肝早期功能良好。
就肝脏切取操作技术而言，快速肝脏切取与经典切取大同小异。经腹主动脉原位冷灌注是必须的，单纯腹主动脉灌注可用于多脏器联合切取，有研究认为单纯腹主动脉灌注与联合门静脉灌注的双灌注相比，前者的移植肝功能无明显损害[6, 13]，而且不用解剖肠系膜上静脉，避免损伤迷走右肝动脉，便于小肠、胰腺移植。但同时并不排斥切取时可经回结肠静脉[6]或肠系膜下静脉插管灌注门静脉[14]，而且在后台操作结束时灌注门静脉[14]。本组均采用了双灌注方法，理由是本组无需获取移植用胰腺、小肠，肝脏获取时间短，动脉灌注后的门脉回流液体量少，不进行门脉灌注可能导致肝脏灌注不充分，导致器官功能损害。
3.2 联合腹腔其他脏器整块切取肝脏切取是否联合腹腔其他脏器，应由从同一供体获取脏器的器官种类和获取技术的特点决定。本组的快速肝脏单独切取方法并不是绝对的单独切取，而是包括绝大部分胰腺的肝胰整块切取。由于国内胰腺器官移植很少开展，快速获取肝脏时可不必考虑胰腺损伤；本组的方法离断了胰头下部及部分钩突，破坏了胰腺的完整结构和血供而不能用于胰腺移植，故归为肝脏单独切取。当需要同时获取胰腺时，一般采用肝胰整块切取、后台分离胰腺的方法[5]。除十二指肠和胰头的处理外，本组的肝脏单独切取方法与肝胰整块切取类似。
肝脏是否联合肾脏整块切取，两种方法都有广泛的应用。不联合肾脏切取时需先在肠系膜上动脉和肾动脉之间分离动脉或其袖片，在取出肝脏（或连同胰腺、小肠）后腹腔视野清晰，取出肾脏只需数分钟时间。联合肾脏切取时，不需要分离上述动脉，整块取出后立即分离脏器。本组使用的快速肝肾整块切取方法类似肝胰肾整块切取方法[7]。
3.3 本组两种快速肝脏切取的技术比较本组两种方法的共同点在于，不做热解剖，双重冷灌注，联合大部分胰腺整块获取，相同的肝周韧带游离，胆道灌洗和肝脏保存。因而获得了一致的结果，两组热缺血和冷缺血时间均无统计学差异；全部供肝早期功能良好。不同之处主要在于分离肝肾血管的时间顺序、解剖分离肝肾动脉方法。研究结果支持了这些差别的存在，两种方法组的肝脏切取时间、腹腔动脉和肠系膜上动脉的Carrel袖片损伤率存在统计学差异，肝脏单独获取组的手术耗时短于肝肾整块获取组，单独获取组的Carrel袖片损伤率高于肝肾整块组。
肝脏单独切取法不必游离肾脏、结肠，先离断下腔静脉和腹主动脉的预定分界、取下肝脏，肾脏获取再由助手或肾脏手术组完成。这可能是此组手术耗时短的主要原因，手术人员的解剖、手术技巧是次要原因（获取由同一手术组完成）。两组冷灌注后的获取时间差别可能临床意义不大，但对器官获取人员来说，缩短获取时间对尽快确切冷保存、尽早实施移植仍然是有意义的。
3.4 本组两种快速肝脏切取的器官损伤器官获取损伤现象难以避免[15]，本组肝脏单独获取组的Carrel袖片损伤率较高（P < 0.05）。由于肝脏移植动脉吻合技术的进步，分支袖片[16-18]和显微外科技术[19-21]的应用更加广泛，Carrel袖片完整获取的重要性在肝移植手术中有被忽视的倾向。肾动脉Carrel袖片的损伤可能导致灾难性的后果，而腹腔动脉/肠系膜上动脉 Carrel袖片的损伤绝大多数不必后台重建、并不缩小供受体动脉吻合口径。由于解剖位置临近，忽视Carrel袖片的完整切取容易导致可能存在的肠系膜上动脉发出的迷走肝动脉损伤；如需同时获取胰腺、小肠，忽视Carrel袖片切取可能给胰腺、小肠的动脉重建带来困难。在肝脏单独获取组发生了7例Carrel袖片损伤，可能和肠系膜上动脉及肾动脉在腹主动脉前解剖显露相对困难、切取环境节奏快、担心损伤肾动脉有关。肝肾整块获取组发生了2例Carrel袖片损伤，是在肠系膜上动脉和肾动脉分离之后，离断肝肾间结缔组织时发生的，和脏器离体后解剖方位扭转有关。作者认为，在快速切取环境，单独切取肝脏在分离肝肾动脉时对腹主动脉前解剖技术的要求较高，是导致Carrel袖片损伤的主要原因。
肝总动脉/迷走肝动脉根部袖片及其远侧损伤率和肾静脉损伤率在两组间无统计学差异。此两种损伤均发生在单独切取组的早期获取阶段，和切取技术熟练程度有关。肝动脉损伤在注意充分游离十二指肠、低位离断胰头操作后无再发生，左肾静脉损伤在分离肝肾动脉时游离牵开该静脉得以避免。两组中都注意了肾动脉的保护，均无损伤。

1 Yersiz H, Cameron AM, Carmody I, et al. Split liver transplantation. Transplant Proc 2006;38(2):602-603
2 Karatzas T, Katsani M, Mitropoulou E, et al. Substantial increase in cadaveric organ transplantation in Greece for the period 2001-2005. Transplant Proc 2007;39(4):797-800
3 Medina-Pestana JO, Sampaio EM, Santos TH, et al. Deceased organ donation in Brazil: how can we improve? Transplant Proc 2007;39(2):401-402
4 Imagawa DK, Olthoff KM, Yersiz H, et al. Rapid en bloc technique for pancreas-liver procurement: Improved early liver function. Transplantation 1996;61(11):1605-1609
5 Squifflet JP. A quick technique for en bloc liver and pancreas procurement. Transpl Int 1996;9(5):520-521
6 Pinna AD, Dodson FS, Smith CV, et al. Rapid en bloc technique for liver and pancrease procurement. Transplant Proc 1997;29(1-2):647-648
7 Nakache R, Merhav H. Rapid en bloc liver-pancreas-kidney procurement:More pancreas with better vascular supply. Transplant Proc 2000;32(4):755-756
8 Di Benedetto F, De Ruvo N, Masetti M, et al. Hepatic hilum management in 250 liver-multivisceral procurements. Transplant Proc 2006;38(4):1068
9 Nakazato PZ, Concepcion W, Bry W, et al. Total abdominal evisceration: an en bloc technique for abdominal organ harvesting. Surgery 1992;111(1):37-47
10 Li GM, Zhu JY, Huang L, et al. Zhonghua Waike Zazhi 2005;43(7):447-449
栗光明, 朱继业, 黄磊, 等. 供肝切取中肝动脉的变异分析[J]. 中华外科杂志, 2005, 43(7):447-449
11 Yang T, Zhu ZJ, Zhang YM, et al. Hebei Yike Daxue Xuebao 2006;27(4):279-281
杨涛, 朱志军, 张雅敏, 等. 供肝切取修整及肝动脉损伤的预防[J]. 河北医科大学学报, 2006, 27(4):279-281
12 Yi B, Jiang XQ, Zhang BH, et al. Fudan Xuebao: Yixue Ban 2007;34(6):828-832
易滨, 姜小清, 张柏和, 等. 80例成人肝移植的供肝动脉变异、损伤与植入前重建[J]. 复旦学报：医学版, 2007, 34(6):828-832
13 Chui AK, Thompson JF, Lam D, et al. Cadaveric liver procurement using aortic perfusion only. Aust N Z J Surg 1998;68(4):275-277
14 Abu-Elmagd K, Fung J, Bueno J, et al. Logistics and technique for procurement of intestinal, pancreatic, and hepatic grafts from the same donor. Ann Surg 2000;232(5):680-687
15 Fernández ED, Schmid M, Schlosser K, et al. Technical complications in organ procurement. Transplant Proc 2007;39(10):2975-2976
16 Meneu-Diaz JC, Moreno-Gonzalez E, Garcia I, et al. Hepatic allograft arterialization by means of the gastroduodenal bifurcation(branch patch) as a prognostic factor. Transplantation 2004;77(10):1513-1517
17 Di Benedetto F, Lauro A, Masetti M, et al. Outcome in right living related liver transplantation with branch-patch arterial reconstruction. World J Surg 2005;29(12):1667-1669
18 Aramaki O, Sugawara Y, Kokudo N, et al. Branch patch reconstruction in living donor liver transplantation: Arterialization of grafts with replaced type arteries. Transplantation 2006;82(11):1541-1543
19 Mori K, Nagata I, Yamagata S, et al. The introduction of microvascular surgery to hepatic artery reconstruction in living-donor liver transplantation--its surgical advantages compared with conventional procedures. Transplantation 1992;54(2):263-268
20 Alper M, Gundogan H, Tokat C, et al. Microsurgical reconstruction of hepatic artery during living donor liver transplantation. Microsurgery 2005;25(5):378-383
21 Bodor R, Greenberg JI, Abrams RA, et al. Microvascular hepatic artery reconstruction in pediatric abdominal transplantation: pearls and pitfalls. Pediatr Transplant 2007;11(5):471-476