应用无创血流动力学监测仪评估肾移植患者手术前后血流动力学改变★

李晓利1，王强2，武若君1，李彬1，王亚真1，张俊红1

课题背景：课题为临床自选课题，无相关基金支持。拟通过文章的发表，为下一步申请北京首都发展基金奠定基础。肾移植成为治疗终末期肾脏疾病的主要手段，课题拟证明肾移植患者心功能改变与移植肾功能改变的相关性。

应用要点：课题结果证实，应用美国BioZ.Com无创血流动力学监测仪监测肾移植患者术前及术后不同时期血流动力学变化，可以对肾移植患者心功能实现实时、可靠、定量、客观的评估，同时心功能正常与否对肾功能也是一个很好的评估手段。

同行评价：文章采用无创血流动力学检测仪对肾移植患者手术前后血流动力学改变进行评估，属方法学研究，有一定创新性。

解放军总医院第二附属医院，1高干病房，2移植科，北京市 100091

李晓利★，女，1974年生，山西省临县人，汉族，2003年军事医学科学院毕业，硕士，主治医师，主要从事老年心血管疾病研究。
lixiaoli1@yahoo.com.cn

摘要
目的: 终末期肾功能衰竭患者均存在不同程度血流动力学异常，拟采用无创血流动力学检测仪，检测肾移植术后患者血流动力学改变情况。
方法：①实验对象：采集2006-04/2007-09就诊于解放军总医院第二附属医院移植中心的肾移植患者16例，围手术期移植肾功能都完全恢复正常，术后定期随访。②实验方法及评估：应用美国BioZ.Com无创血流动力学监测仪，测定15种血流动力学参数进行血流动力学定量评估，包括心率、收缩压、舒张压、平均动脉压、心输出量/心脏指数、每搏输出量/每搏指数、速度指数、加速指数、预射血期、收缩时间比率、液体水平及外周血管阻力/阻力指数。
结果：16例肾移植患者全部进入结果分析。伴随着肾移植术后肾功能的改善，患者心率、血压、预射血期、收缩时间比率、外周血管阻力/阻力指数均较术前下降（P < 0.05），心输出量/心脏指数、每搏输出量/每搏指数、速度指数、加速指数较术前提高（P < 0.05），胸腔液体水平（前负荷）下降不明显（P > 0.05）。
结论：肾移植术后随着尿毒症状态的纠正，患者血流动力学得到明显改善。
关键词：肾移植；肾功能衰竭；血液动力学

李晓利，王强，武若君，李彬，王亚真，张俊红.应用无创血流动力学监测仪评估肾移植患者手术前后血流动力学改变[J].中国组织工程研究与临床康复，2008，12(5):845-848 [www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/08-5/5k-845(ps).pdf]

Noninvasive hemodynamics monitor in evaluating hemodynamics changes in patients before and after renal transplantation

AIM:Hemodynamics dysfunction is prevalent in end-stage renal disease (ESRD) patients. This study investigated hemodynamics changes after renal transplantation using noninvasive hemodynamics monitor.
METHODS: ①Sixteen patients undergoing renal transplantation in the Transplantation Center, Second Affiliated Hospital of General Hospital of Chinese PLA from April 2006 to September 2007 were selected. The graft renal function of restored perioperatively. The patients were regularly followed up postoperatively. ②The American BioZ.Com Cardiodynamics Monitor was used to evaluate heart rate (HR), systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP), mean arterial pressure (MAP), cardiac output/index (CO/CI), stroke volume/index (SV/SI), velocity index (VI), acceleration index (ACI), pre-ejection period (PEP), systolic time ratio (STR), thoracic fluid content (TFC), and systemic vascular resistance/index (SVR/SVRI).
RESULTS: Sixteen patients were all included in the final analysis. With the improvement of graft renal function, HR, SBP, DBP, MAP, PEP, STR, SVR/SVRI of patients were significantly decreased compared with those before surgery (P < 0.05); CO/CI, SV/SI, VI and ACI were significantly improved (P < 0.05); TFC also decreased, but was not statistically significant (P > 0.05).
CONCLUSION: With urinemia condition corrected following renal transplantation, hemodynamics dysfunction of the patients is also improved.

Li XL, Wang Q, Wu RJ, Li B, Wang YZ, Zhang JH.Noninvasive hemodynamics monitor in evaluating hemodynamics changes in patients before and after renal transplantation.Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu yu Linchuang Kangfu 2008;12(5):845-848(China) [www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/08-5/5k-845(ps).pdf]

心血管疾病是终末期肾脏疾病（尿毒症）的主要死亡原因，在死于心血管疾病的尿毒症患者中左心室结构与功能异常占到85%，而且先于进展至透析期，随着术后肾脏功能恢复，心功能将得到不同程度的改善[1-5]。肾移植成为治疗终末期肾脏疾病的主要手段之一。通过监测肾移植术前及术后不同时期血流动力学变化，可以可靠的评估患者心肾功能的状况，及时帮助临床治疗。监测血流动力学经历了从有创到无创阶段，目前无创血流动力学监测仪在多个学科得到应用，包括急诊科、ICU、心内科、麻醉科、肾内科、妇产科、胸外科等。本文采用美国BioZ.Com无创血流动力学监测仪建立在胸电生物阻抗基础上[6-10]，通过多种血液动力学参数对肾移植术后患者血流动力学改变尤其是左心室功能实现实时、可靠、定量、客观评估，具有较好的临床实用价值。

设计：自身对照观察。
单位：解放军总医院第二附属医院。
对象：采集2006-04/2007-09就诊于解放军总医院第二附属医院移植中心的肾移植患者16例，男9例，女7例，年龄27~58岁，平均39 岁；其中二次肾移植1例，肝移植术后肾移植1例，术前心电图ST-T改变8例，NYHA心功能分级2~4级13例，术后随访时巨细胞病毒感染8例。患者对实验方案均知情同意，且得到医院伦理道德委员会批准。
设计、实施、评估者：设计、实施、评估均为本文作者，均经过正规培训。
方法：
操作方法：采用美国cardiodynamics 公司的Bioz.Com血流动力学监测仪测定15组参数。患者安静卧位，两对双向电极分别贴附于颈部，另两对分别贴附在剑突两侧，严格按说明书进行操作。
检查指标：
常规参数：①心率。②血压：收缩压、舒张压、平均动脉压。
左心室泵血功能指标：①心输出量/心脏指数。②每搏输出量/每搏指数。
左心室收缩功能指标：①速度指数。②加速指数。③左心室射血时间。④预射血期。⑤收缩时间比率。
前后负荷指标：①胸腔液体水平。②外周血管阻力/阻力指数。
血生化指标：①肌酐。②尿素氮。③血红蛋白。
主要观察指标：本组16例患者肾移植前后常规参数、血流动力学参数及肾功能指标。
统计学分析：统计学处理者为本文作者，应用STATA 7.0统计分析软件进行数据分析，结果以_x±s表示，采用配对t检验，以P < 0.05为差异有显著性意义。

2.1 参与者数量分析纳入肾移植患者16例，全部进入结果分析，无脱落。
2.2 常规参数及血流动力学参数变化见表1。
如表1所示，①常规参数：肾移植术后心率、收缩压、平均动脉压、平均动脉压较手术前明显下降（P < 0.05）。②左心室泵血功能指标：心输出量/心脏指数、每搏输出量/每搏指数术前低下，术后恢复正常，术前与术后相比差异有显著性意义（P < 0.05）。③左心室收缩功能指标：速度指数（正常值范围33～65）、加速指数（正常值范围70～150）较术前提高且恢复正常（P < 0.05）。左心室射血时间、预射血期、收缩时间比率较术前缩短（P < 0.05）。④前负荷：术后胸腔液体水平下降不明显（P > 0.05）。⑤后负荷：术后外周血管阻力/阻力指数下降明显（P < 0.05）。
2.3 肾功能指标变化见表2。

如表2所示，本组患者血生化参数血肌酐、尿素氮水平较术前下降（P < 0.01），血红蛋白水平较术前升高（P < 0.05）。

肾脏可被看作循环系统的一个组成部分，在完整系统内心血管功能调节和肾脏功能调节密切相关。左心功能不全及充血性心力衰竭是慢性肾衰常见并发症。终末期肾功能衰竭时，尿毒症环境以及血流动力改变引起心肌受损较为常见。由于缺乏有效药物治疗，大约50%终末期肾功能衰竭患者死于心血管系统疾病；而且大约40%的慢性肾功能不全患者在透析之前合并有冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病），85%合并左心室功能和结构异常（尤其指左心室肥厚）[11]。有研究证实肾移植术后心脏病死亡率下降，肾移植术后，使冠心病的危险因素—高血压、高血脂得到纠正，同时肾移植术后尿毒症环境的纠正，可使左室收缩舒张功能恢复正常[3]。
美国BioZ.Com无创血流动力学监测仪基于胸腔生物电阻抗，基本原理是记录由于心脏收缩，主动脉射血所致胸腔阻抗变化，利用生物阻抗波形成的微分峰值（Dz/dt）max，可提供无损伤性的反映左室泵血功能参数，收缩功能参数。应用胸电生物阻抗的原理评价心功能，ICG技术检测血流动力学的准确性、重复性已被证实[12-16]。但BioZ.Com无创血流动力学监测仪对右心室功能监测是一个盲区，因此BioZ.Com无创血流动力学监测仪并非完全能够替代有创的肺动脉漂浮导管（Swan-Ganz导管）监测。
基于终末期肾功能衰竭主要损伤左心室功能，因此应用BioZ.Com无创血流动力学监测仪可以对肾移植患者心功能变化，做出客观的评估。BioZ.Com无创血流动力学监测仪操作简单，方便，价格低廉，可以提供16组血流动力学参数，使心脏功能评价更趋完善，同时可以专门评价心肌收缩能力，心脏泵血功能，较射血分数更准确，反映更灵敏，可以弥补超声检查的不足[17-18]。超声的优点在于可以对心脏结构做出准确判断，是无创血流动力学检查不能代替的。
本文入选患者均为术后肾功能恢复正常，定期来院复查患者。选用指标为血肌酐[术前（801.4± 159.4）μmol/L，术后（130.4±42.7）μmol/L]与尿素氮[术前（18.9± 9.0）mmol/L，术后（9.5±4.0）mmol/L]，术后接近正常（P < 0.001），尿毒症期肾小球滤过率下降，致水钠潴留、肾素-血管紧张素系统激活、交感活性增加、血浆儿茶酚胺浓度升高[19-21]、各种代谢产物、电解质紊乱及“尿毒症毒素”等导致心脏负荷过重及心肌肌力受损。随着移植肾脏代谢及内分泌功能恢复，心率、血压、外周血管阻力负荷达到正常。贫血、高血压是终末期肾功能不全患者左心室功能不全的独立危险因素，术后高血压、贫血纠正[血红蛋白：术前（91.7±13.9）g/L，术后（106.7±14.6）g/L（P < 0.05）]、血管活性物质下降等等因素，使左心室重构得以控制，左心室泵血功能、心肌收缩力恢复正常，术后心输出量/心脏指数、每搏指数/速度指数、加速指数、左心室射血时间、预射血期、收缩时间比率均在正常值范围，与术前比较有显著差异。前负荷胸腔液体水平下降不明显。分析原因考虑与前负荷胸腔液体水平组成有关，前负荷胸腔液体水平主要由3种因素组成包括血管内、肺泡内、组织间隙内液体，肾移植患者术后最常并发巨细胞病毒感染。入选患者中有8例患者存在不同程度巨细胞病毒感染，使肺泡内液体水平增高，造成前负荷胸腔液体水平下降不明显。
肾移植术后，患者血流动力学得到不同程度改善或达到正常水平。由于心肾功能密切相关，因此可以通过监测血流动力学变化来评估移植肾的功能。

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