肝移植术后不同通气模式对血流动力学和氧动力学影响的差

罗显荣，曾国兵，刘树仁，余宙耀

罗显荣，男，1961年生，湖南省耒阳市人，汉族，1982年衡阳医学院毕业，主任医师，主要从事急救医学、重症监护方面的研究。
luoxianrong_888@sina.com

摘要
目的: 肝移植患者术后常需短期机械通气辅助支持，对比分析不同机械通气方式对肝移植术后患者血流动力学及氧动力学指标的影响。
方法：选择 2006-01/12于解放军第四五八医院行背驮式肝移植的患者11例，患者对实验及治疗方案均知情同意，且得到医院伦理道德委员会批准。经漂浮导管、桡动脉导管进行持续心输出量、肺动脉压及动脉血压监测。随机交替使用容量控制通气和同步间歇指令通气加压力支持通气，观察两种通气模式下血流动力学指标及氧动力学指标的变化。
结果：11例患者全部进入结果分析。同步间歇指令通气加压力支持通气模式下患者的气道停顿压明显低于容量控制通气模式（P < 0.05），两组通气模式下患者其他血流动力学指标及氧动力学指标差异并无显著性意义（P > 0.05）。
结论：同步间歇指令通气加压力支持通气模式可作为肝移植术后患者呼吸支持和脱机过渡较为理想的通气模式。
关键词：肝移植；血液动力学；氧；动力学

罗显荣，曾国兵，刘树仁，余宙耀.肝移植术后不同通气模式对血流动力学和氧动力学影响的差异[J].中国组织工程研究与临床康复，2008，12(5):872-874 [www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/08-5/5k-872(ps).pdf]

中图分类号: R657.3
文献标识码: B
文章编号: 1673-8225
(2008)05-00872-03

Influences of different mechanical ventilations on hemodynamics and oxygen kinetics in patients after liver transplantation

AIM:Patients undergoing liver transplantation need short-term mechanical ventilation treatment. This article determines the outcome of mechanical ventilation on hemodynamics and oxygen kinetics in patients after liver transplantation.
METHODS: Eleven patients undergoing piggyback liver transplantation were enrolled at the 458 Hospital of Chinese PLA from January to December 2006. The patients signed the informed consent. The experimental procedures were approved by the Hospital Ethical Committee. Swan-Ganz catheter and radial artery catheter were used to monitor the cardiac output, pulmonary arterial pressure, and arterial blood pressure. Pressure-regulated volume control ventilation and synchronized intermittent mandatory ventilation plus pressure support ventilation were used to support the ventilation alternately and the indexes of hemodynamics and oxygen kinetics were analyzed.
RESULTS: Eleven patients were involved in the result analysis. The airway pause pressure was significantly lower under synchronized intermittent mandatory ventilation plus pressure support ventilation pattern than those under pressure-regulated volume control ventilation pattern (P < 0.05). There were no differences in indexes of hemodynamics and oxygen kinetics between the two mechanical ventilation patterns (P > 0.05).
CONCLUSION: The synchronized intermittent mandatory ventilation plus pressure support ventilation can be a more suitable mechanical ventilation pattern for the patients after liver transplantation.

Luo XR, Zeng GB, Liu SR, Yu ZY.Influences of different mechanical ventilations on hemodynamics and oxygen kinetics in patients after liver transplantation.Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu yu Linchuang Kangfu 2008;12(5):872-874(China)
[www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/08-5/5k-872(ps).pdf]

肝移植患者术后常需短期机械通气辅助支持。本文对比观察了肝移植患者术后容量控制通气模式和同步间歇指令通气加压力支持通气时血流动力学和氧动力学变化，旨在选择肝移植术后患者最佳通气方式。

设计：随机、单盲、交叉病例自身对照观察。
单位：解放军第四五八医院。
对象：选择 2006-01/12于解放军第四五八医院行肝移植的患者11例，均为男性，年龄34~67岁，平均（49±11）岁。原发病：肝硬化9例，肝癌2例。术后均经病理检查确认，并除外肝肺综合征和心功能不全者。按背驮式改进方法实施供肝、病肝切除及肝脏血流流出道重建[1]。术后带气管插管呼吸机辅助通气返回重症监护病房。患者对实验及治疗方案均知情同意，且得到医院伦理道德委员会批准。
仪器：监护仪为UT4000F多参数监护仪（深圳）及Edwards lifesciences 心排仪（美国）；呼吸机为Servo900C（西门子）；血气分析仪为露华五型（美国）；血球计数仪为深圳迈瑞BC-3000型。
设计、实施、评估者：设计、实施、评估均为本文作者，均经过正规培训。

方法：
血流动力学及氧动力学监测方法：11例肝移植患者均插入漂浮导管和桡动脉导管进行持续心输出量、肺动脉压力和平均动脉压监测。术后第2天，多巴胺用量为2~5 μg/（kg·min）。在病情稳定准备撒机时，随机、单盲、交叉观察容量控制通气和同步间歇指令通气加压力支持通气各60 min时的心输出量、平均肺动脉压及平均动脉压和气道压力的变化。同时记录患者心率及实际通气频率。每个参数均取连续5个监测数的平均值。并同步抽取动脉及混合静脉血做气血分析，静脉血测定血红蛋白含量。容量控制通气参数设置为潮气量为10 mL/kg，通气频率14次/min，吸呼比为35%∶65%，呼气末正压为0.49 kPa，吸氧浓度为40%，触发灵敏度为0.196 kPa，同步间歇指令通气加压力支持通气参数设置为同步间歇指令通气通气频率10次/min，压力支持通气压力为0.98 kPa，其他参数同容量控制通气。根据公式：氧输送=心脏指数×动脉血氧含量；氧耗量=心脏指数×（动脉血氧含量－混合静脉血氧含量）和氧摄取率=氧耗量/氧输送，计算氧输送、氧耗量及氧摄取率。观察期间多巴胺等药物用量固定不变，输液速度及成分不变。
主要观察指标：两种通气方式时的血流动力学、气道压力、血气指标及氧动力学变化。
统计学分析：由曾国兵行统计学处理，用SPSS 8.0统计软件行方差分析，数据以_x±s表示。

2.1 参与者数量分析纳入肝移植患者11例，全部进入结果分析，无脱落。
2.2 容量控制通气和同步间歇指令通气加压力支持通气对血流动力学的影响见表1。

2.3 容量控制通气和同步间歇指令通气加压力支持通气对气道压力的影响见表2。
2.4 容量控制通气和同步间歇指令通气加压力支持通气对血气指标的影响见表3。
2.5 容量控制通气和同步间歇指令通气加压力支持通气对氧动力学的影响见表4。

肝移植术后通气支持。肝移植是上腹部大手术，由于手术直接在膈下操作，手术时间长，术中分离肝脏及肝癌周围淋巴清扫时对膈肌的直接损伤，术后局部渗血、出血等刺激膈肌，肝移植术中及术后肺顺应性下降[2]，同时上腹部切开后膈肌、胸腹壁肌肉运动受限。研究表明原位肝移植患者术后有23%患者出现右膈肌部分性麻醉，21%出现完全性麻醉[3]。此外，切口疼痛及术后镇静、镇痛，以及术后发生的肺水肿、肺部感染、肺不张、胸腔积液等并发症，这些因素均对呼吸功能产生影响[1]。加上术前部分患者存在有低氧血症，故肝移植术后患者易于发生术后呼吸功能不全。因此，机械通气是肝移植术后重症监护室的标准支持治疗，尽管肝移植患者返回重症监护室时，自主呼吸多已恢复，仍需一段时间的辅助通气支持。肝脏是代谢的重要器官，耗氧量也是全身最多的器官之一，辅助通气支持，可改善动脉血氧合，改善全身的组织供氧，提高肝脏的氧供，对促进移植肝脏的功能的恢复有重要作用。但有关肝移植术后机械通气支持模式尚无统一认识。
容量控制通气是一种完全通气支持通气方式，通气机完全代替患者的自主呼吸，患者的呼气方式如呼吸频率、潮气量、吸呼时比和吸气流速完全由通气机控制，通气机提供全部呼吸功。间歇指令通气时允许患者在两次指令呼吸之间自主呼吸，通过改变间歇指令通气频率来改变通气支持水平，患者获得部分或完全通气支持。同步间歇指令通气是由患者每次自主呼吸触发按需阀，配合患者的吸气用力输送指令呼吸。压力支持通气是一种通气机以预设的吸气压力水平来辅助患者吸气用力的通气支持方式，患者保留对吸气周期长度和深度的控制，也属于部分通气支持模式。同步间歇指令通气与压力支持通气结合可保证潮气量。本组结果表明，容量控制通气时气道停顿压明显高于同步间歇指令通气与压力支持通气（P < 0.05），同步间歇指令通气加压力支持通气时平均动脉压、心输出量、动脉血氧分压、氧输送、氧耗量虽高于容量控制通气，差异无显著性意义（P > 0.05），同步间歇指令通气与压力支持通气时气道峰值压、平均气道压、动脉血二氧化碳分压低于容量控制通气，差异也无显著性意义（P > 0.05）。综合分析两种通气方式，应用10次/min的同步间歇指令通气和0.98 kPa的压力支持通气是肝移植患者术后呼吸支持和脱机的较理想通气方式。

1 Luo XR, Zeng GB, Liu SR, et al. Guangdong Yixue 2005;26(9): 1250-1252
罗显荣，曾国兵，刘树仁，等.肝移植术后呼吸系统并发症的诊断及处理[J]. 广东医学，2005，26（9）：1250-1252
2 Tallgren M, Hockerstedt K, Lindgren L, et al. Respiratory compliance during orthotopic liver transplantation.Acta Anaesthesiol Scand 1996;40:760-764
3 Gurakar A, Hassanein T, van Thiel DH, et al. Right diaphragmatic paralysis following orthotopic liver transplantation.J Okla State Med Assoc 1995;88(4):149-153