解放军总医院第二附属医院器官移植中心，北京市 　100091

戴 新，男，1965年生，辽宁省抚顺市人，汉族，1998年解放军第四军医大学毕业，硕士，副主任医师，主要从事器官移植方面的研究。daixin309yy@
sohu.com

通讯作者：石炳毅，博士，主任医师，博士生导师，解放军总医院第二附属医院器官移植中心，北京市 100091
shibingyi@
medmail.com.cn

摘要
目的: 供体切取技术是器官移植的重要步骤，拟在实践中总结出一套较为合理的供体切取及修整方法，以供参考。
方法：①实验对象：2000-01/2006-12解放军总医院第二附属医院器官移植中心共完成无心跳肝肾供体切取100例，手术过程符合医学伦理学要求。采用原位肝肾分开切取24例，原位腹主动脉、门静脉双路灌注肝肾联合快速切取法切取供肝肾76例。②实验方法：对门静脉插管灌注方式进行改进，采用盆腔内引流，供肝修整顺序为下腔静脉、门静脉、肝动脉、胆道；供肾修整顺序为输尿管、肾动脉、肾静脉。③实验评估：术中观察器官色泽、张力及完整度，并记录手术操作时间。
结果：①全组供体平均热缺血时间为5 min；切取时间：肝肾分取平均为肝12 min、肾5 min，联合切取平均为15 min；保存时间平均为8 h。②全组供体均成功移植。
结论：本组开展的肝肾切取与修整技术经过长期大量的实践，逐步改进，形成了在插管、引流、手术、灌注、修整等多方面具有特点的一套方法，其最大特点是快速、实用，在临床实际应用中取得了较为满意的效果。
关键词：肝移植；肾移植；肝切除术；肾切除术；组织供者

戴新，石炳毅，金海龙.肝肾器官移植供体切取及修整实践[J].中国组织工程研究与临床康复，2008，12(5):875-877
[www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/08-5/5k-875(ps).pdf]

中图分类号: R657.3
文献标识码: B
文章编号: 1673-8225
(2008)05-00875-03

收稿日期：2007-10-08
修回日期：2007-12-28
(07-50-10-5388/G·Q)

Procurement and trimming of donor liver and kidney for organ transplantationn

Abstract

AIM:Donor procurement technique is a major procedure in organ transplantation. We summarized a more reasonable technique on incising and chipping donor in clinic.
METHODS: ①100 cases of no heartbeat liver kidney donor were selected at Center for Organ Transplantation of Second Affiliated Hospital of General Hospital of Chinese PLA from January 2000 to December 2006. Experimental procedures were accorded with Medical Ethical Standards. Twenty-four cases were performed with orthotopic procurement individually, and seventy-six cases were performed with the technique of double orthotopic perfusions of abdominal artery and portal vein. ②Portal vein cannula perfusion was improved. Pelvic cavity drainage was performed. Donor liver was trimmed according to following orders, inferior caval vein, portal vein, hepatic artery and biliary tract. Donor kidney was trimmed according to following orders, renal duct, renal artery and renal vein. ③The color, tension, integrity of the organ and operated time are detected.
RESULTS: ①The average heat ischemia time of all the donor was 5 minutes. The operating time of liver and kidney was 12 minutes and 5 minutes individually. The average operating time of procurement liver and kidney as a union was 15 minutes. The average cold ischemia time of the donor was 8 hours. ②All the donor organs were successfully transplanted.
CONCLUSION: Technology on procurement and trimming donor organs has been improved. A group of methods have formed on intubation, drainage, surgery, perfusion and trimming. It is practical and effective, and has gained satisfactory results in clinic.

Dai X, Shi BY, Jin HL.Procurement and trimming of donor liver and kidney for organ transplantation.Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu yu Linchuang Kangfu 2008;12(5):875-877(China)
[www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/08-5/5k-875(ps).pdf]

0 引言

合理的器官切取方法是移植成功的关键，目前国内在供体切取、修整方面尚未提出统一的方法。理想的技术应具有简单、实用、快速、安全的特点。自2000年至今，作者共完成无心跳肝肾供体切取100例，所有合格供体均成功移植，拟在实践中总结出一套较为合理的供体切取及修整方法，以供参考。

1 对象和方法

设计：病例分析。
单位：解放军总医院第二附属医院器官移植中心。
对象：2000-01/2006-12解放军总医院第二附属医院器官移植中心共完成无心跳肝肾供体切取100例，男94例，女6例，年龄21~48岁，平均29岁，均为无心跳供体，术前肝功能及病毒学检查均正常（术前病毒检测阳性者已排除）。其中肝肾分取24例，联合切取76例，灌注管路采用国内通用制式的腹主动脉及门静脉插管。手术过程符合医学伦理学要求。
设计、实施、评估者：设计、实施、评估均为本文作者，均经过正规培训。
方法：
切口：取腹部正中十字切口，上至切取方法：
剑突，下至耻骨联合，两侧达腋中线。
处理输尿管：在髂内外动脉分叉水平寻找、钳夹、剪断双侧输尿管，向上游离10 cm。
腹主动脉灌注：将肠管向上掀起暴露腹主动脉，在腹主动脉分叉处上方约3 cm处游离并经其后方穿过1根10号丝线，用左手拇指、食指固定并阻断腹主动脉，在阻断下方剪开动脉前壁，插入制式灌注管至腹腔干以上，插入长度15~20 cm，气囊内注入液体20 mL，收紧并结扎丝线固定灌注管，取0~4 ℃的肾保存液灌注，灌注高度100~120 cm，流速为200~300 mL/min，总量3 000 mL。剪开髂内静脉作为流出道将灌注液引流入盆腔，同时将大纱块放入盆腔吸附灌注液。
门静脉灌注：左手食指插入网膜孔将胰头抬起，用剪刀适当游离胰腺上缘使其下翻，纵向剖开胰头2.0~3.0 cm，分开胰腺并找到肠系膜上静脉，剪开前壁插入灌注管3.0~4.0 cm结扎固定。80例供体用UW液 3 000 mL灌注，另20例用HTK液4 000 mL灌注，灌注高度约100~120 cm，流速为200~300 mL/min。
器官切取：由回盲部开始由下向上紧靠肠管剪断升结肠及小肠系膜，将十二指肠与胰头分开，提起小肠在肠管侧将小肠蒂剪断，再剪断脾结肠韧带及降结肠系膜使整个肠道游离，将全部肠管向左翻转至腹腔外；剪断肝圆韧带、镰状韧带，向右剪开右半隔肌，游离肝及右肾外缘，再向左剪开左半隔肌并游离脾及左肾外缘；将胃提起，沿胃小弯侧剪开小网膜，游离胃及食道，此时腹腔内仅剩所要切取的器官如联合切取，则在髂血管分叉处剪断动脉及下腔静脉，沿脊柱前由下向上游离，至隔上水平切断血管，整块切取肝、双肾、输尿管；如分开切取，则于肝肾之间剪断腹主动脉及下腔静脉，先向上游离获取肝脏，再向下游离获取肾脏。
胆道冲洗：将器官置于盛有UW液的盆中，剪开胆囊壁，放尽胆汁，自胆总管断端置入细导管至肝内胆管，UW液加压冲洗胆道约300 mL。
供体修整：将供肝与肾完全浸泡于0~4 ℃左右的UW液中进行修整。
供肝修整顺序：下腔静脉、门静脉、肝动脉、胆道。修下腔静脉时用左手食指伸人静脉腔作支撑，由背侧剪开隔肌，沿静脉表面由中间向两侧解剖，结扎肝上及肝下下腔静脉属支，特别注意向后的分支及右肾上腺静脉。解剖门静脉约5 cm，各属支逐一接扎。剖开腹主动脉背侧，找到腹腔干的开口，从腹腔干的起始部分离，第1分支是胃左动脉，在确定无变异肝左动脉分支后剪断，第2分支为脾动脉，尽可能保留较长的脾动脉以备植肝时动脉搭桥用，第3分支为肝总动脉，沿其主干解剖肝固有动脉，各分支逐一解剖，到胃十二指肠动脉分叉处停止，以免破坏胆管血运。系膜上动脉也应解剖，注意有无变异的肝动脉。在胰头的上方找到胆总管，向上解剖分离2.0~3.0 cm后用标记线作标记牵引，解剖时注意保护胆道血管。要仔细结扎第一肝门及肝后组织断端，肝圆韧带及三角韧带。
供肾修整顺序：输尿管、肾动脉、肾静脉。修整输尿管要注意保护血运；肾血管变异较多，应仔细解剖，防止意外损伤。
主要观察指标：器官色泽、张力、完整度及手术操作时间。

2 结果

全组供肝热缺血时间平均为5 min。切取时间：肝肾分取平均为肝12 min、肾5 min，联合切取为15 min。保存时间平均为8 h。术中发现轻中度脂肪肝12例，肝肾囊肿2例，肝血管瘤1例，单肾缺如2例，动脉变异7例，其中肝动脉起源于肠系膜上动脉3例，肝右动脉源于肠系膜上动脉4例；另外肝硬化1例，肝肿瘤1例，放弃使用。全组使用供体均成功移植并恢复功能（肾移植超级排斥未计入）。

3 讨论

国内在供体切取、修整方面尚未提出统一的方法。作者采用的技术是在比较多种不同方法的基础上，在实践中不断改进，经过100例的亲身实践逐渐形成，具有简单、实用、快速、安全的特点。
3.1 分开切取与联合切取的比较 分开切取方法是较早应用的方法，原位肝、肾分别切取，血管损伤的风险较大，不便配合，不易掌握，现基本被联合切取方法取代，仅在单取肝或肾时偶尔应用。
联合切取方法是近几年较通用的方法，安全、便于操作，但各单位在具体细节上差别较大，如门静脉的插管方式、解剖顺序及修整方法等均有不同。
3.2 门静脉插管方式的比较 门静脉的插管灌注方式主要有3种：①于肝十二指肠韧带胰腺上沿剪断胆总管或者直接钝性分离，行门静脉插管灌注[1]。②于胰头中段水平劈开胰腺，于门静脉或肠系膜上静脉行插管灌注[1-2]。③在十二指肠下方肠系膜根部解剖肠系膜上静脉插管灌注。①法位置偏高，易伤及肝动脉，影响供体质量，不宜采用。③法符合解剖，安全，便于掌握，但手术费时，肥胖供者操作困难；另外，灌注管和肠管相套，干扰手术。作者采取②的改进方法，沿胰头右缘纵向剖开，暴露肠系膜上静脉与脾静脉汇合部，在该处上约1 cm剪开门静脉前壁插管灌注。该法操作范围小，在术者左手食指、拇指间，固定、暴露由术者一人完成，迅速且成功率高。纵向切开有效避免了变异血管的损伤，不受体型、体位的影响；可以通过胃十二指肠动脉断端灌注液的流速判断肝动脉的灌注压力及流量，及时调整，观察后将断端夹闭以免灌注液过多流失。手术过程中没有灌注管和肠管的缠绕，减少很多不便，提高了手术速度（如取胰腺则应采用③法）。
3.3 灌注液的引流 很多单位采用下腔静脉插管引流。实践中该方法引流不畅，术中仍会有大量液体从其他通道流入腹腔，效果不佳且增加操作步骤、耗费时间。也有引流液体入胸腔，但最终还要流入腹腔影响手术。作者采用盆腔内引流方式，将髂内静脉切开作流出道，利用自然体位将液体引流入盆腔并将大块纱布放入盆腔吸附液体，既不影响手术、又不增加操作，可达到快、畅、洁的效果。一般用两块大纱垫，吸满灌注液后拿出拧干再用，可反复进行。
3.4 输尿管的处理 输尿管是易损、不易辨认的器官，作者在开腹后腹腔清洁易于辨认时首先解剖输尿管并加以标记，快速、准确，避免术中处理输尿管的盲目和风险，兼顾了肝肾移植的双边利益。该操作平均耗时20 s，对其他操作无影响。
3.5 解剖顺序 各术者习惯不同，方法多样。经过长期实践，作者提出先下后上、先右后左的操作顺序，即先游离结肠、回肠、空肠、十二指肠，再游离肝肾右侧旁间隙，再游离脾肾左侧旁间隙，再游离胃及食道，最后游离血管，切取器官，这样的顺序较顺畅，配合以上方法，完成1例手术平均15 min。
3.6 肝修整的顺序 目前肝修整操作较随意，不规范，作者提出下腔静脉、门静脉、肝动脉、胆道的修整顺序及技术要点，使操作规范化，避免遗漏及医源性损伤，保证了工作质量，提高了工作效率，平均每例肝修整时间为30 min。
肝动脉变异较多，Hiattfe等[3]分析了1 000例供肝肝动脉，异位起始的肝动脉约占24.3%，其中来源于胃左动脉的异常肝左动脉占9.7%，来源于肠系膜上动脉的异常肝右动脉占10.6%，本组共出现动脉变异7例，因此在修整肝动脉时要时刻考虑到肝动脉解剖变异的可能性。肝动脉的解剖应从腹腔干及肠系膜上动脉开始逐级向上解剖，原则上任何进入肝脏的动脉，即使口径很小都应保留。当肝动脉的解剖异常时，则需要行肝动脉整形，其目的是形成单一的吻合血管与受体肝动脉吻合，保留供肝肝叶各部分的血供。
3.7 灌注压 适宜的压力是器官得到良好灌注的重要保证。参考正常生理状况，经过实践摸索，作者设定9.81~11.76 kPa的灌注压，基本能保证器官的良好灌注。在客观条件不能保证足够灌注压时，人工加压辅助灌注非常重要。
3.8 灌注液的选择 灌注液的选择大多数移植中心选用UW液作为灌洗液，可减轻供肝水肿，降低移植肝原发性无功能的发生率，是目前公认的肝、肾、胰的标准保存液。但UW液较为昂贵，黏滞度高，有学者认为对胆道周围毛细血管灌注不佳，是造成胆道术后狭窄的重要原因[4]。HTK液是由德国Brettschneider发明的，其粘滞度低。实验表明，至少在24 h内HTK液和UW液同样安全有效。本组有20例用HTK其余用UW液，供体质量无明显差异，关键要保证有效的灌注量和足够的灌注时间[5]。UW液更适合器官较长时间的保存。
肝、肾对缺血、缺氧较为敏感，热缺血、冷保存、复温和再灌注等多个环节都会使肝细胞及肾小管细胞受损，因此快速合理的切取技术与完善的保存方法对供体质量至关重要，进而影响器官移植的效果[1，6]。作者经过长期大量的实践，逐步改进，形成了在插管、引流、手术、灌注、修整等多方面具有特点的一套方法，其最大特点是快速、实用。非常适合目前临床实际工作，具有很大的实用价值。

4 参考文献

1 樊嘉，朱岳，John J Fung. 肝移植供肝获取的现代方法与实践[J].中国临床医学，2001，8(3)：198-200
2 陈凌武，陈规划. 尸肝肾联合切取手术方法改进及临床应用[J].中山医科大学学报，1999,20(1):19-75
3 Hiattfe JR, Cabbay J, Busuttil RW. Surgical anastoury of the hepaticarteriesin 1000 cases. Ann Surg 1994;220(3):50-54
4 Porte RJ, Ploeg RJ, Hansen B, et al. Long-term graft survival after liver transplantation in the UWern: Late effects of cold ischemia and primary dysfunction. European Multicentre Study Group. Transpl Int 1998;11(1):164-167
5 Groenewoud AF, Thorogood J. Curren tstatus of the Eurotransplant randomized multicenter study comparing kidney graftp reservation with histidine-tryptophan-ketogluterate. Transplant Proc 1993;25(5):1582- 1586
6 文志向. 供肝移植前的修整技术[J].中国现代手术学杂志，2001，5(1)：83-84