腰椎间盘突出症患者血清白细胞介素1β及白细胞介素６和肿瘤坏死因子α变化与渗湿通络法治疗的影响：随机对照☆

腰椎间盘突出症患者血清白细胞介素1β及白细胞介素６和肿瘤坏死因子α
变化与渗湿通络法治疗的影响：随机对照☆

于杰，朱立国，高景华，王尚全

课题背景：非单纯机械压迫作为腰椎间盘突出症的病因已经存在，化学炎性学说和自身免疫性学说为其发病机制提供更为全面的解释，也为非手术治疗提供了思路和依据。课题拟以此为依据探讨腰椎间盘突出症的免疫学机制和中药治则的作用机制。

应用要点：实验在腰椎间盘突出症患者腰腿痛与血清白细胞介素1β、肿瘤坏死因子α数值上成线性关系的理论基础上，拟探讨中药治则的免疫干预作用与途径。

同行评价：文章探讨了渗湿通络法治疗腰椎间盘突出症对患者血清细胞因子的干预效应，证实渗湿通络法能降低腰椎间盘突出症患者异常升高的血清白细胞介素1β、白细胞介素6、肿瘤坏死因子α的水平，对临床实践有指导意义。

于杰☆，男，1978年生，河北省唐山市人，汉族，中国中医科学院在读博士，医师，主要从事脊柱及相关疾病的研究。
yujie226@sohu.com

通讯作者：朱立国，主任医师，博士生导师，中国中医科学院望京医院脊柱二科，北京市 100102
zhlg95@yahoo.
com.cn

摘要
目的:观察腰椎间盘突出症患者血清细胞因子应用渗湿通络法治疗后的变化。
方法：①对象：选择2005-02/12中国中医科学院望京医院收治的寒湿痹阻型腰椎间盘突出症患者43例，随机分成试验组22例和对照组21例，患者对治疗知情同意。另选择志愿参加试验的健康成年人30人为正常组。②干预：试验组患者给予渗湿通络法则下的薏苡仁汤加减（薏苡仁、杜仲、川断、木防己、威灵仙、鸡血藤、独活、牛膝、白芍等）口服，1剂/d，早晚分服，连服4周。对照组患者给予腰痛宁胶囊口服，4粒/次，1次/d，连服4周。③评估：于治疗前和4周治疗后分别应用放免法测定患者血清白细胞介素1β、白细胞介素6、肿瘤坏死因子α水平；采用目测类比评分法测定患者疼痛；根据日本整形外科学会（JOA）腰痛疾患疗效评定标准判定临床疗效。
结果：①43例患者血清白细胞介素１β、白细胞介素6、肿瘤坏死因子α较健康人有异常升高（P < 0.01）；治疗后试验组患者血清白细胞介素1β、肿瘤坏死因子α含量下降（P < 0.05、P < 0.01），对照组患者血清肿瘤坏死因子α含量下降（P < 0.05）。②试验组、对照组治疗前后症状体征积分、疼痛评分均有明显改善（P < 0.01），试验组治疗前后症状体征积分、疼痛评分差值均优于对照组（P < 0.05）。
结论：应用渗湿通络法治疗后患者血清中异常升高的白细胞介素1β、白细胞介素6、肿瘤坏死因子α水平降低，疼痛症状改善明显。
关键词：椎间盘移位；白细胞介素1β；白细胞介素6；肿瘤坏死因子α；中药疗法；组织构建

于杰，朱立国，高景华，王尚全.腰椎间盘突出症患者血清白细胞介素1β及白细胞介素６和肿瘤坏死因子α变化与渗湿通络法治疗的影响：随机对照[J].中国组织工程研究与临床康复，2008，12(7):1221-1224
[www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/08-7/7k-1221(ps).pdf]

中图分类号:R392.114
文献标识码:A
文章编号:1673-8225
(2008)07-01221-04

Changes in serum interleukin-1 beta, interleukin-6, and tumor necrosis factor alpha in patients with lumbar disc herniation after Shenshi Tongluo therapy: Randomized controlled study

AIM:To observe the changes in serum cytokines in patients with lumbar disc herniation (LDH) following Shenshi Tongluo therapy (discharging damp and dredging collaterals).
METHODS：①Forty-three patients with LDH (cold-damp arthralgia type) were selected from Wangjing Hospital, China Academy of Chinese Medical Sciences from February to December 2005, and randomly divided into experimental group (n =22) and control group (n =21). The informed consent was obtained from all subjects. Meanwhile, 30 healthy volunteers were selected as controls. ②The patients in the experimental group orally took modified Semen Coicis decoction (Semen Coicis, eucommia bark, Radix dipsaci, cocculi, Chinese clematis root, caulis millettiae, angelica root, achyranthis, and paeoniae radix) according to Shenshi Tongluo therapy, one dose daily for 4 weeks. The patients in control group took Yaotong Ning capsule, 4 pills per day, once daily for 4 weeks. ③Contents of serum interleukin-1 β (IL-1β), IL-6, tumor necrosis factor-α (TNF-α) in patients were detected using radioimmunoassay before and after treatment. Clinical outcome was evaluated using visual analog scale (VAS) and assessment criteria for low lumbar pain of Japanese Orthopedic Association (JOA).
RESULTS：①Contents of serum IL-1β, IL-6, and TNF-α in patients were higher than healthy people (P < 0.01). Contents of IL-1β and TNF-α were decreased in patients after treatment (P < 0.05, P < 0.01). TNF-α content was decreased in control group (P < 0.05). ②The pain, ability, symptoms and sign of patients were improved significantly in both experimental group and control group after treatment (P < 0.01). The score differences of JOA and VAS in the experimental group were better than control group before and after treatment (P < 0.05).
CONCLUSION：Shenshi Tongluo therapy can reduce serum IL-1β, IL-6, and TNF-α contents and improve symptoms and signs in LDH patients.

Yu J, Zhu LG, Gao JH, Wang SQ.Changes in serum interleukin-1 beta, interleukin-6, and tumor necrosis factor alpha in patients with lumbar disc herniation after Shenshi Tongluo therapy: Randomized controlled study.Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu yu Linchuang Kangfu 2008;12(7):1221-1224(China) [www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/08-7/7k-1221(ps).pdf]

文献统计腰椎间盘突出症的手术治疗与非手术治疗十年以上远期疗效无明显差异，这对非手术治疗提出更高的要求和期望。但是，腰椎间盘突出症所致腰腿痛发病机制及非手术治疗的机制都尚未十分清楚。应用渗湿通络法治疗寒湿痹阻型腰椎间盘突出症，并随机对照分组观察对患者血清中异常升高的白细胞介素1β、白细胞介素６、肿瘤坏死因子α的影响。

设计：病例对照。
单位：中国中医科学院望京医院。
对象：选择2005-02/12中国中医科学院望京医院门诊（12例）和住院（31例）寒湿痹阻型腰椎间盘突出症患者，男17例，女26例；年龄30~60岁，平均46.33岁；病程10 ｄ~10年，平均12~14个月。应用Fisher RA随机数字表将患者随机分为试验组22例和对照组21例，经统计学分析两组患者性别、年龄、病程、治疗前症状体征积分、椎间盘突出程度等基线资料具有可比性。另选择志愿参加实验的健康成年人30人为正常组，男17例，女13例，年龄22~61岁，平均40.10岁。
西医诊断标准：根据胡有谷主编《腰椎间盘突出症（第3版）》[1]、卫生部《中药新药治疗腰椎间盘突出症的临床研究的指导原则（草案）》拟定[2]。①腰痛及沿坐骨神经分布区疼痛，咳嗽、喷嚏或用力诱使疼痛加重。②棘突旁压痛点。③直腿抬高试验及加强试验、股神经牵拉试验阳性。④小腿及足背皮肤感觉减退。⑤病侧膝、跟腱反射减弱或消失。⑥下肢肌力减退、肌肉萎缩。⑦腰部生理曲度改变，可见腰部僵直，生理前凸消失或脊柱侧弯。⑧X射线片提示腰椎生理曲度变直或脊柱侧凸、相邻椎体边缘有骨赘增生。⑨CT或MRI检查有椎间盘突出。其中①、②、③、⑨项为诊断本病的必备条件，余为参考项。
中医寒湿痹阻型痹症（腰痛）辨证标准：根据卫生部《中药新药治疗腰椎间盘突出症的临床研究的指导原则（草案）》拟定[2]。腰腿冷痛重着，如坠如裹，转侧不利，渐渐加重，遇寒痛增，得温痛减，舌淡苔白腻或滑，脉象沉细濡缓或见虚涩。受寒或阴雨天疼痛易发作或加重，病程较长，反复发作，缠绵难愈。
病例纳入标准：①符合西医腰椎间盘突出症诊断标准。②符合中医寒湿阻滞型痹证辨证标准。③年龄30~60岁之间。④患者签署知情同意书，能接受本实验方法治疗，自愿作为受试对象。⑤2周内未服用免疫增强或抑制剂、过敏介质阻释和拮抗类及消炎镇痛药物。
病例排除标准：①妊娠期或哺乳期妇女。②合并有严重心脑血管、肝、肾疾病及精神异常者。③合并有血液、淋巴、内分泌及神经系统疾病者。④合并自身免疫性疾病、风湿性疾病及过敏性疾病者。⑤合并急、慢性感染、肿瘤及皮肤软组织损伤者。⑥手术适应证（如马尾神经损伤、肌力低于Ⅲ级、椎管骨性狭窄等）。
剔除病例标准：①未按本实验规定规律用药者。②治疗不足1周无法判断疗效或资料不全者。③过敏体质或对本实验药物过敏者。④治疗期间合并各种感染者。
设计、实施、评估者：设计为第一、二作者，实施为全部作者，评估为第三、四作者，评估者经过正规培训。
技术路线：
治疗方法：22例试验组患者予渗湿通络方（薏苡仁、杜仲、川断、木防己、威灵仙、鸡血藤、独活、牛膝、白芍等）口服，由药剂科统一煎配，1剂/d，早晚分服，连服4周。21例对照组患者予腰痛宁胶囊（承德颈复康药业集团有限公司生产，国药准字Z130208898）口服，4粒/次，1次/d，连服4周。
白细胞介素1β、白细胞介素6、肿瘤坏死因子α测定：于治疗前及末次治疗后抽晨起空腹取静脉血3 mL，置于EDTA抗凝管中，在15 min 内离心，3 000 r/10 min，收集上清液封闭于Eppendrff管内-80℃ 冰箱保存待检。试剂盒平衡至室温（20~25 ℃）测定血清中白细胞介素1β、白细胞介素6、肿瘤坏死因子α的含量，操作方法按产品说明书进行。采用放射免疫法测定，试剂盒购自晶美生物工程（北京）有限公司。
症状体征积分：根据日本整形外科学会腰痛疾患疗效评定标准[3]（Japanese Orthopedic Association，JOA）拟定。
临床疼痛的测定：采用目测类比评分法[4-5]。
主要观察指标：①患者组治疗前后与正常组血清白细胞介素1β、白细胞介素6、肿瘤坏死因子α水平比较。②两组治疗前后症状体征积分及目测类比评分变化。
统计学方法：所得数据由第一作者应用SPSS for Windows Release 12.0 统计软件包分析处理。试验数据用_x±s表示，P < 0.05被认为具有显著性统计学意义。计数资料应用χ２检验，计量资料应用 t 检验。

2.1 参与者数量分析参与者数量分析：纳入患者43例，分为2组，正常者30人，全部进入结果分析。
2.2 患者组治疗前与正常组血清白细胞介素1β、白细胞介素6、肿瘤坏死因子α比较见表1。

2.3 两组患者治疗前后血清白细胞介素1β、白细胞介素6、肿瘤坏死因子α比较见表2。

试验组治疗前后血清白细胞介素1β、肿瘤坏死因子α比较，经t检验，分别为t=2.439，P < 0.05；t=3.843，P < 0.01，差异具有显著性意义，说明能降低血清中异常升高的白细胞介素1β、肿瘤坏死因子α；对照组治疗前后血清肿瘤坏死因子α比较，经t检验，t=2.621，P < 0.05，差异具有显著性意义，说明能降低血清中异常升高的肿瘤坏死因子α；试验组与对照组治疗前后血清肿瘤坏死因子α差值比较，经t检验，t =2.365，P < 0.05，差异具有显著性意义，说明试验组降低血清中异常升高的肿瘤坏死因子α作用优于对照组。
2.4 两组患者治疗前后目测类比评分比较见表3。

试验组和对照组治疗前后目测类比评分比较，差异具有显著性意义(t = 9.998，6.907，P < 0.01)，说明两组组药物具有明显镇痛的作用；试验组与对照组治疗前后目测类比评分差值比较，差异具有显著性意义（t =2.033，P < 0.05），说明试验组镇痛的作用优于对照组。
2.5 两组患者治疗前后症状体征积分比较见表４。

试验组和对照组治疗前后症状体征积分比较，差异具有显著性意义（t=-10.351，-8.081，P < 0.01），说明治疗后两组患者症状体征明显改善；试验组与对照组治疗前后积分差值比较，差异具有显著性意义（t=2.093，P < 0.05），说明试验组症状体征积分改善优于对照组。

临床常将腰椎间盘突出症分为寒湿型、湿热型、肾虚型、瘀血型４型[2]，其中，寒湿痹阻型占较大比例，据文献报道占22%~37%。由于湿邪重浊粘滞，胶著缠绵，难于去除的特性，寒湿痹阻型腰椎间盘突出症受寒或阴雨天易发作或加重，病程较长，反复发作，缠绵难愈，给患者带来较大痛苦。本方以渗湿通络为大法，以古方薏苡仁汤为基础化裁，温肾壮腰，散寒胜湿，通络止痛，针对寒湿痹阻的病机，体现中医辨证论治特点，临床有效率91.84%，愈显率39.13%[6]。较之腰痛宁胶囊兼治寒湿、瘀血、肾虚等各型腰椎间盘突出症[7]，渗湿通络法在治疗寒湿痹阻型腰椎间盘突出症疗效上体现出优势。
手术治疗直接解除突出间盘对神经、脊髓的机械性压迫，但药物等非手术治疗的作用机制仍不甚明确。近年兴起的化学炎症、自身免疫等学说为解释腰椎间盘突出症的发病机制和非手术治疗的机制提供依据。程延等[8]通过家兔腰椎间盘脱出自身免疫模型研究表明，腰椎间盘突出症神经根症状与受压程度无直接联系，与局部炎症有关，而神经根炎症系由髓核引起的自身免疫反应所致。多项研究证实正常椎间盘中不含或有含量很低的细胞因子[9-15]，而在椎间盘退行性变，尤其髓核脱出时，椎间盘内白细胞介素1β、白细胞介素6、肿瘤坏死因子α等细胞因子含量明显增高，并引起脑脊液、外周血内白细胞介素1β、白细胞介素6、肿瘤坏死因子α等细胞因子含量增高。一般认为白细胞介素1β、白细胞介素6、肿瘤坏死因子α等细胞因子可刺激炎症细胞的聚集、激活及炎症介质的释放，直接刺激神经根和脊神经，导致下腰痛和神经根性放射痛[16]。研究证实腰椎间盘突出症患者腰腿痛与血清白细胞介素1β、肿瘤坏死因子α数值上成线性相关，而与白细胞介素6的数值依存性不显著[17-18]。白细胞介素1β、肿瘤坏死因子α两者协同则致痛作用更强。腰椎间盘突出症患者体内多种细胞因子特异表达且具有协同作用，所以临床仅仅应用抗某种促炎因子的药物并不能完全缓解临床症状可能就有其原因[19]。
本组中渗湿通络法能降低血清中异常升高的白细胞介素1β、肿瘤坏死因子α，是取得临床疗效、减轻腰腿痛的机制之一。近来也有学者研究证实中西药物可以降低颈椎间盘肿瘤坏死因子α、白细胞介素1β等细胞因子的含量[20-21]。所以调节／抑制腰椎间盘突出症的炎性和／或免疫反应可能是非手术治疗腰椎间盘突出症的机制之一，免疫调节／抑制可能是治疗腰椎间盘突出症有效途径之一。
但是，腰椎间盘突出症尚无系统、明确的免疫学依据，还未确定特异性免疫学指标，也有学者对免疫机制提出质疑[22]，仍需进一步研究。

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