国产覆膜支架置入治疗DeBaKeyⅢ型主动脉夹层动脉瘤12例

朱佳龙，魏育涛，罗波，杨世疆，朱志军，薛亚军

石河子大学医学院第一附属医院心胸外科，新疆维吾尔自治区石河子市 832008

朱佳龙，男，1968年生，新疆维吾尔自治区石河子市人，汉族，1992年石河子大学医学院毕业，副主任医师，主要从事心胸外科的研究。

通讯作者：魏育涛，硕士，主治医师，石河子大学医学院第一附属医院心胸外科，新疆维吾尔自治区石河子市 832008
wytgyh@163.com

摘要：回顾性分析2002-06/2007-04 石河子大学医学院第一附属医院心胸外科行覆膜支架置入治疗DeBaKeyⅢ型主动脉夹层动脉瘤患者12例。主动脉夹层裂口2个以上者10例，第2裂口位于腹主动脉段者8例，2例于胸主动脉中下段。采用国产覆膜支架（北京裕恒佳科技有限公司）血管内置入治疗。所有患者对治疗知情同意。12例患者支架全部成功置入，共置入12枚支架，其中带锁骨下动脉分支型支架2枚，支架长度80~100 mm，直径32~38 mm（平均34.8 mm）。1例出现内漏重复扩张后内漏消失，其余患者未出现与夹层及手术有关的并发症。所有病例术后无支架腐蚀、降解、扭曲等；术后血凝分析、血小板数量与术前比较差异不大，未出现溶血反应。结果提示应用国产覆膜血管内支架置入治疗DeBaKeyⅢ型胸主动脉夹层瘤，创伤小，安全有效、成功率高，近期疗效满意。
关键词：覆膜支架；主动脉瘤；动脉瘤，夹层；腔内隔绝术

朱佳龙，魏育涛，罗波，杨世疆，朱志军，薛亚军. 国产覆膜支架置入治疗DeBaKeyⅢ型主动脉夹层动脉瘤12例[J].中国组织工程研究与临床康复，2008，12(9):1609-1612 [www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/08-9/9k-1609(ps).pdf]

中图分类号: R318
文献标识码: B
文章编号: 1673-8225
(2008)09-01609-04

China-made stent-graft for treating DeBaKeyⅢ aortic dissection aneurysm in 12 cases

Abstract: Between June 2002 and April 2007, 12 patients with DeBaKeyⅢ dissecting aortic aneurysm were treated by coated stent-graft and evaluated at the Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery of First Hospital Affiliated to Medical College of Shihezi University. There were more than two aortic dissection split in 10 cases, 2 gaps in the abdominal aorta in 8 cases and two cases in the middle of the thoracic aorta. Coated stent (Beijing YuHengJia Technology Co., Ltd.) were placed successfully in twelve patients. Each patient signed an informed consent. 12 stents were successfully implanted in 12 patients. There were 2 subclavian artery branch stents, frame length of 80 to 100 mm, diameters ranged from 32 to 38 mm (mean 34.8 mm). Internal leak was verified in one patient and was resolved by repeated stent distension. There were no severe procedure-related complications and accidents related to the dissection and surgery. None patients developed stents corrosion, degradation or distortion. Little difference was detected in blood coagulation and preoperative platelet volume, and no hemolytic reaction was detected. Coated stent-graft is a safe, minimally and effective treatment for selected patients with DeBakeyⅢ dissecting aortic aneurysm..

Zhu JL, Wei YT, Luo B, Yang SJ, Zhu ZJ, Xue YJ. China-made stent-graft for treating DeBaKeyⅢ aortic dissection aneurysm in 12 cases.Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu yu Linchuang Kangfu 2008;12(9):1609-1612(China)
[www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/08-9/9k-1609(ps).pdf]

胸主动脉夹层在临床上是最凶险的主动脉疾病，起病迅速、表现复杂、易于漏诊、死亡率高，近年来发病率呈上升趋势[1]。传统治疗方法是开胸手术，人工血管置换，但并发症多，死亡率高。近年来，带膜支架血管内隔绝术治疗胸主动脉夹层进入临床应用，取得了较好的效果，极大地降低了主动脉夹层患者的病死率，提高了患者的生活质量[2]。石河子大学医学院第一附属医院心胸外科自2002-06/2007-04对12例DeBaKeyⅢ型主动脉夹层动脉瘤患者行覆膜支架置入治疗，取得满意疗效。

1.1 对象选择2002-06/2007-04 石河子大学医学院第一附属医院心胸外科采用国产覆膜支架置入治疗DeBaKeyⅢ型主动脉夹层动脉瘤患者12例，男11例，女1例；年龄31~68岁，平均52.5岁。2例为慢性，10例为急性。全部病例均有胸主动脉夹层形成的症状，表现为突发性的胸部、后背或腰的剧烈疼痛。入院血压 > 160/100 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)10例，左右上肢血压相差 > 30 mm Hg 3例，所有病例均无足背动脉减弱。11例有高血压，2例患有糖尿病。从初步诊断主动脉夹层到治疗时间为3周~7个月。X射线正位胸片显示，主动脉结影扩大10例。术前数字减影血管造影检查：夹层裂口分别距左锁骨下开口0.8~4.0 cm，平均2.6 cm，夹层裂口直径为0.8~ 1.5 cm。左锁骨下动脉开口平面胸主动脉直径为2.8~3.6 cm，平均3.2 cm，带夹层主动脉段的真腔最小横径1 cm，假腔最大横径为5.8 cm，真腔最小横径部位多数位于胸腹主动脉过渡段。主动脉夹层裂口2个以上者10例，第2裂口位于腹主动脉段者8例，2例于胸主动脉中下段。所有患者对

1.2 方法移植物选择：本组病例12例均应用国产覆膜支架（北京裕恒佳科技有限公司）。产品批号：070821、070130、051117,移植物为直管形10例、带左锁骨下动脉分叉支架2例,有“Z”形镍钛记忆合金支架外覆人工血管，直管形支架近端有10~15 mm 裸支架。长度80~100 mm，口径32~38 mm，导鞘外径22~26 F。
手术方法：手术均在DSA监视下完成，患者平卧，行全身麻醉10例、局部+连续硬膜外麻醉2例，采用Seldinger技术穿刺左侧肱动脉，引入5F标测猪尾导管并置于升主动脉，行胸主动脉多角度造影确认近端主动脉的内径，夹层裂口位置大小，裂口于左锁骨下动脉开口的距离，再次测量各项参数，选用适当口径和长度的移植物。于左或右腹股沟部做纵行切口，暴露股总动脉，直视下穿刺送入5 F 导管至主动脉弓并造影证实导管在真腔，通过该导管置入超硬交换导丝，拔出导管沿导丝送入装有带膜支架的导送器，根据左锁骨下动脉开口的标志和确定的破口位置，将导送器送至恰当位置，降低血压至70~90 mm Hg左右，回撤外鞘，带膜支架被缓慢释放，自动撑开，直至所有支架弹出，恢复血压，造影确定支架位置正常，破口已完全或大部分封闭，真腔血流恢复正常，撤出导送器，6-0 Prolene线缝合股动脉切口，并逐层缝合伤口。2例患者夹层裂口分别距左锁骨下动脉开口0.8 cm、1.0 cm，选用分支型支架，将超硬导丝引入左锁骨下动脉后，拔出导管沿导丝送入装有带膜支架的导送器，分支标记点在左锁骨下动脉开口处时，降低血压至70~90 mm Hg时，回撤外鞘，释放支架，1例支架分支张开欠佳，行球囊扩张后好转。12例患者均成功置入覆膜支架，1例出现内漏重复球囊扩张后内漏消失。
术后的处理：所有患者术后送往病房监护室，监测四肢血压、心率、氧饱和度，观察手术部位及足背动脉搏动有无异常，应用扩血管药物及β受体阻断剂或钙离子拮抗剂，维持收缩压在100~120 mm Hg，常规使用抗菌素4~7 d，术后给予补液、利尿监测肾功能。
随访：随诊时间为术后15 d、1个月、3个月、6个月及12个月，其后每年1次，随访影像学检查方法第1、第2次复查普通胸片，其余行CT随访，随访内容包括:生存情况，移植物位置和形态，夹层假腔直径及血栓形成情况。
1.3 结果
1.3.1 参与者数量分析 12例患者支架全部成功置入，共置入12枚支架，其中带锁骨下动脉分支型支架2枚，支架长度80~100 mm，直径32~38 mm（平均34.8 mm）。12例患者全部进入结果分析，无支架脱落。
1.3.2 疗效观察所有病例夹层破口封堵良好，1例出现内漏重复球囊扩张后内漏消失；真腔直径较术前增大，假腔直径较术前缩小。术中、术后无瘤体破裂、分支动脉阻塞、肾功能衰竭及截瘫等严重并发症，无围手术期死亡。
1.3.3 随访结果全部12例病例均获随访。术后随访于15 d、3 个月、6 个月、12 个月和2 年复查超声心动图、胸部X射线片和螺旋CT，均未发现支架移植物扭曲、变形、移位、狭窄和内漏。CT 示假腔径缩小并见腔内血栓形成，真腔径增大，无瘤体破裂、内漏及支架移位等并发症发生。最长随访时间为5年，随访期间无病例死亡。
1.3.4 材料与宿主的生物相容性所有病例无支架腐蚀、降解、扭曲等。复查患者术后血凝分析、血小板数量与术前比较差异不大，所有病例未出现溶血反应，白细胞较术前增高（7例患者在术后5 d内恢复正常，5例患者在出院半个月后恢复正常）。所有病例术后C-反应蛋白

较术前略增高，术后血球分析中白细胞较术前增高主要以中性粒细胞增高为主。
1.3.5 术后综合评定结果见表2。

对于DeBaKeyⅢ型主动脉夹层动脉瘤腔内治疗受到越来越多的医师和患者的认可。以往此类患者多采取保守或手术治疗，死亡率高，生存质量差。发病3 个月内死亡率高达90%[3]。急性主动脉夹层动脉瘤病例约50%的患者在48 h内死亡，70%死于1周内[4]。而传统的经胸腹手术创伤大，费用高，严重并发症发生率和死亡率分别高达17%和26%[5]。
覆膜血管内支架置入治疗DeBaKeyⅢ型主动脉夹层适应证为：①主动脉破裂或迫近破裂。②急性发作期胸主动脉最大直径≥ 4 cm 或者慢性期胸主动脉最大直径≥ 5 cm。③夹层导致重要脏器缺血、顽固性高血压药物不能控制及持续疼痛药物无法缓解等。④主动脉穿通性溃疡[6-7]。Nienaker等[8]认为主动脉夹层动脉瘤腔内治疗的手术适应证：近端破裂口与左锁骨下动脉开口距离> 1.5 cm；直径> 5.5 cm；内膜破裂口持续开放；假腔进行性扩张；反复发作疼痛；至少一侧肾动脉及肠系膜上动脉由真腔供血；至少一侧髂股动脉未受累及，且该侧动脉无严重狭窄或扭曲。有研究认为[9-10]，当近端破裂口与左锁骨下动脉开口距离< 15 mm、近端锚定区不足时，可先行左颈总动脉-左锁骨下动脉旁路、左锁骨下动脉吻合口近端结扎术以避免左锁骨下动脉缺血，然后人工血管内支架近端可安全覆盖左锁骨下动脉开口。多数学者认为直接封堵左锁骨下动脉开口，而不行预防性左锁骨下动脉旁路术是可行的[11-12]。直接封堵左锁骨下动脉开口可能引起左侧椎动脉急性缺血的并发症[13]。本组有2例患者近端破裂口与左锁骨下动脉开口距离< 15 mm，采用有左锁骨下动脉分支型支架，效果良好，分支张开良好，无内漏出现，避免了行左颈总动脉-左锁骨下动脉旁路、左锁骨下动脉吻合口近端结扎术，降低了手术的复杂程度，防止了因直接封堵左锁骨下动脉开口引起左侧椎动脉急性缺血的并发症可能性，对于分支型支架的临床应用尚需进一步深入研究及观察疗效。
在急性期，患者的血流动力学状态不稳定，夹层血肿可能会继续扩大，剥离床不稳定，动脉壁充血水肿明显，故在急性期不宜手术[14]。在亚急性期和慢性期时，因血管假腔内有纤维蛋白和血栓附着，逐渐纤维化形成纤维组织[15]，管壁组织明显增厚，放置血管支架时较安全，本组12例均在控制血压2周后再进行血管支架置入术。
对于病例麻醉的选择，本组有2例选用局部+连续硬膜外麻醉，因在造影时需要控制呼吸，故此麻醉方法效果欠佳，造成手术时间的延长。余患者均选用全身麻醉，麻醉效果良好，呼吸、血压控制好。作者认为，对于选择行支架术的患者应选用全身麻醉，便于控制呼吸、血压，不会因为患者心理过于紧张而造成控制血压及控制呼吸困难。
CTA、DSA、MRA等方法是术前准确的影像学评估判断手术适应证和选择适应口径、长度的移植物的关键[16-17]。术前可充分了解心脏结构、准确测量夹层近端主动脉直径、与左锁骨下动脉的距离、夹层破口的位置及夹层动脉瘤的长度。术中在DSA 下血管造影，精确测量矫正术前的数据后，选择适当的血管支架置入。覆膜支架的直径应大于夹层动脉瘤近端正常主动脉最大直径的15%~20%，长度一般是6~12 cm，稍长于动脉瘤的长度即可。支架覆膜部分下不能超过胸6水平，尽量避免对过多肋间动脉的隔绝。
内漏是主动脉夹层腔内治疗的最严重并发症，防止内漏发生主要在于手术前对夹层开口的准确判断和术中支架的精确定位，如果有内漏可采用球囊扩张或加放Cuff [18]，如果内漏< 10%可行动态观察，本组有1例出现内漏采用球囊扩张后好转。
血管腔内覆膜支架置入治疗主动脉夹层动脉瘤具有损伤小、适应证广、治疗效果确切等优点[19-21]。本组12例患者均得到了及时治疗效果较为满意。尤其是对近端破裂口与左锁骨下动脉开口距离< 15 mm的2例患者，选用带左锁骨下动脉分支的支架，效果较好。应用国产覆膜血管内支架行腔内隔绝术是治疗DeBaKeyⅢ型胸主动脉夹层瘤是一种创伤小、安全有效、成功率高的治疗方法，材料与宿主的生物相容性良好无不良反应发生，近期疗效满意，其远期疗效还有待进一步临床观察。

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