国产先健动脉导管封堵器封堵肺动静脉瘘☆

黎荣山，沈向前，方臻飞，吕晓玲，苏华，潘宏伟

黎荣山☆，男，1968年生，湖北省江陵县人，汉族，中南大学在读博士，副主任医师，主要从事心血管介入治疗方面的研究。
lrs2002061@ yahoo.com.cn

摘要
目的：评价国产先健动脉导管封堵器作为栓塞材料应用于肺动静脉瘘管的生物相容性及其安全性。
方法：选择2005-07/2007-11中南大学湘雅二医院心导管室采用经导管先健动脉导管未闭封堵器封堵治疗动静脉瘘管4例，男1例，女3例，平均年龄24岁，其中3例为右下肺动静脉瘘，1例为左下肺动静脉瘘，均为单支供血动脉，平均供血动脉直径10 mm；主要临床表现为呼吸困难，均有紫绀及杵状指,2例有杂音，封堵器为深圳先健公司生产。
结果：4例患者栓塞均获得技术成功,未见封堵器脱落移位,局部右向左分流消失,股动脉血氧饱和度由术前76%上升至术后96%。未发现血小板减少、溶血、白细胞增多现象。
结论：国产先健动脉导管封堵器封堵肺动静脉瘘安全可靠，且未发现特殊生物相容性问题。
关键词：封堵器；肺动静脉瘘;栓塞; 医学植入体

黎荣山，沈向前，方臻飞，吕晓玲，苏华，潘宏伟. 国产先健动脉导管封堵器封堵肺动静脉瘘[J].中国组织工程研究与临床康复，2008，12(9):1621-1624 [www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/08-9/9k-1921(ps).pdf]

Embolization of the pulmonary arteriovenous fistula with home-made Xianjian persistent ductus arteriosus occluder

Abstract
AIM: To evaluate the biocompatibility and safety of embolization of the pulmonary arteriovenous fistula with home-made Xianjian persistent ductus arteriosus (PDA) occluder as a new embolic material.
METHODS: Experiments were performed at the Room of Cardiac Catheter of Xiangya Second Hospital of Central South University from July 2005 to November 2007. Four patients (1 male and 3 females) with the pulmonary arteriovenous fistula received the transcatheter embolotherapy. Mean age was 24 years. Of them, 3 cases were right pulmonary arteriovenous fistula and 1 case was left pulmonary arteriovenous fistula, simple feeding artery, and mean diameter of feeding artery was 10 mm. Clinical manifestation included dyspnea, cyanosis and acropachy in all cases and murmur in two cases. Occluder was produced by Shenzhen Xianjian Company.
RESULTS: Embolotherapy was successful in four patients. No occluder detachment was detected. The local right to left shunt all disappeared. The mean femoral arterial oxygen saturation level was increased from 76% to 96%. No thrombocytopenia, haemolysis increase or leucocytosis was found.
CONCLUSION: Transcatheter embolization of the pulmonary arteriovenous fistula with home-made Xianjian PDA occluder is safe and reliable. No special biocompatibility problems were found.

Li RS, Shen XQ, Fang ZF, Lü XL Su H, Pan HW. Embolization of the pulmonary arteriovenous fistula with home-made Xianjian persistent ductus arteriosus occluder.Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu yu Linchuang Kangfu 2008;12(9):1621-1624(China) [www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/08-9/9k-1621(ps).pdf]

肺动静脉瘘是一种罕见的肺部疾病, 是肺动脉和肺静脉之间的异常沟通，又被称为肺动静脉畸形、肺血管瘤、肺动静脉血管瘤等。通常包括一条供血动脉和一条或数条引流静脉以及动静脉之间的异常血管团[1]。肺动静脉瘘的治疗主要通过导管栓塞。栓塞材料主要有钢丝圈、可脱球囊等,瘘口较大者,可选用动脉导管或室间隔缺损封堵器[2-3]。

设计：病例分析。
单位：中南大学湘雅二医院。
对象：选择2004-06/2007-11中南大学湘雅二医院心导管室采用经导管先健动脉导管未闭封堵器封堵治疗动静脉瘘管4例，男1例，女3例；平均年龄24岁，主要临床表现为呼吸困难，其中1例无任何症状，常规体检行胸部X射线检查时发现异常。4例均有紫绀及杵状指，2例有杂音，封堵器为深圳先健公司生产。患者的一般资料，见表1。
设计、实施、评估者：为本文作者。
方法：
常规行右股静脉穿刺。行选择性肺动脉数字减影血管造影(右前斜位25°,左前斜位25°) ，将端孔导管超选择插管至供血动脉近瘤囊处,经导管送入0. 038 inch普通导丝穿过瘘管进入肺静脉，交换0.038 inch加硬导丝，撤除端孔导管，沿导丝送入输送长鞘至肺静脉，经鞘管送入先健封堵器，置于供血动脉近瘤囊处进行封堵，30 min 后经左股静脉途径行右肺动脉选择性造影，证实瘤囊及右向左分流消失，临近肺动脉各正常分支未受影响，释放封堵器。肺动静脉瘘均选用国产先健动脉导管封堵器，封堵器型号选择根据供血动脉远端近瘤囊处直径，通常应大于该处直径2 mm。
主要观察指标：Amplatzer 封堵器栓塞肺血管瘘道畸形效果。

4例患者中有3例为右下肺动静脉瘘，1例为左下肺动静脉瘘，均为单支供血动脉，平均供血动脉直径10 mm,对4支供血动脉行封堵治疗，导管及封堵器顺利到位，均获技术成功，栓塞后右向左分流完全消失，分别见图1~5。临床症状改善，紫绀减轻或消失，杂音消失，平均股动脉血氧饱和度由术前的82.7%上升至术后的97.9%。均无并发症发生。封堵器定位展开良好,未见脱落移位。Amplatzer 封堵器栓塞肺血管瘘道畸形效果，见表2。

肺动静脉瘘是一种由于胚胎时期血管发育障碍所引起的先天性肺血管畸形，即肺动脉血未经微循环进行气体交换而直接经瘘口流入肺静脉,其临床表现主要由低氧血症引起。而低氧血症的程度与肺动脉向肺静脉分流量的多少有关。因此临床症状类似于右向左分流的紫绀型先天性心脏病,如口唇紫绀、发育差,轻微活动后心慌气短,杵状指等。
传统认为不是所有的肺动静瘘都需要治疗, 只有那些病变进行性增大的、发生了矛盾性栓塞的以及有症状的低氧血症患者才有必要治疗。但近来的研究发现很多无症状的或病变很小的患者也可发生严重的神经系统并发症(如脑卒中、脑脓肿等),因此主张所有供血动脉直径≥3 mm 的肺动静瘘患者不论有无症状都应治疗[4]。治疗目的是改善缺氧症状, 预防神经系统并发症及咯血等严重并发症的出现[2]。
经导管栓塞肺动静脉瘘是安全可靠的治疗方法,并发症少,且可多次或分次栓塞,避免外科病变切除及栓塞后肺功能恢复。既往传统栓塞材料主要有弹簧不锈钢圈或铂金圈[3]、可脱落球囊。采用弹簧栓子进行栓塞治疗,只要导管先端能插入供血动脉,即可多次经导管向靶血管内推送弹簧栓子,直至栓塞效果满意为止，已被广泛运用于各种血管栓塞,也是肺动静脉瘘的主要栓塞材料[4-8]。但若供血动脉直径大于7 mm时往往需多枚弹簧钢圈才能达到完全封堵，但移位脱落、异位栓塞等并发症与残余分流的发生可能性会明显增加。可脱落球囊作为大型栓塞物可用于直径大于7 mm 供血动脉的栓塞,球囊未脱落前可反复充盈的特点可用于预栓塞性试验并可重新定位, 但该方法操作复杂,每释放一个球囊就需要重新超选择插管。对复杂型广泛性肺动静脉瘘,费时费力。且原位球囊日后可发生球囊萎陷,是再通与症状复发的重要原因之一[9] 。
Amplatzer 封堵器最初设计是用于先天性心脏病的封堵治疗；鉴于其自膨胀及可回收性能，术中可相应调整封堵器的位置并可更换封堵器，故具有定位可靠，栓塞技术简单的优点,已被用于供血动脉粗大的肺动静脉瘘封堵治疗[10-13] 。国产先健封堵器在性能上与Amplatzer相似，已在国内房间隔缺损、室间隔缺损及动脉导管未闭的封堵治疗中得到广泛应用。根据以往经验对直径大于7 mm的供血动脉的栓塞可选用10-12和更大型号的动脉导管封堵器。与弹簧钢圈作为栓塞材料相比较,在直径大于7 mm的供血动脉栓塞时,动脉导管封堵器仅需一步操作即可达到完全栓塞效果;而弹簧钢圈的置入往往需多枚才能达到相同的目的。且移位、脱落、异位栓塞等并发症与残余分流的发生可能性会明显增加。因此建议在栓塞直径大于7 mm的供血动脉时,应首先考虑将动脉导管封堵器作为栓塞材料。
治疗过程中应注意的几个问题：首先在栓塞前一定要仔细分析肺动脉数字减影血管造影表现,明确瘘口的大小、范围,选择好适当大小的封堵器。一般应比供血动脉(动静脉瘘管)大2 mm, 选择过大型号会导致封堵器盘面与腰部结构展开不良,向供血动脉近端延伸覆盖正常的肺动脉分支。栓塞点多选择在供血动脉的远端,避免封堵器进入瘤囊或栓塞附近的正常肺动脉;为避免残余瘘口的存在或栓塞后血流再分配使临近区域未开放的瘘口重新开放[14-15]。在结束栓塞前,应使患者在不吸氧的情况下,血氧饱和度维持在90%以上达 30 min ,最后再进行多角度的肺动脉造影 ,以防止因影像重叠而掩盖残余的或重新开放的瘘口,造成不必要的二次栓塞。
总之，在栓塞粗大供血动脉(建议直径参考标准为大于7 mm) 时动脉导管未闭封堵器应作为首选, 它安全可靠,近期疗效满意。

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