沈阳市第一人民医院急诊科，辽宁省沈阳市
110041

张全生，男，1958年生，辽宁省沈阳市人，汉族，1993年中国医科大学毕业，副主任医师，主要从事心血管疾病介入治疗的研究。
zqs@163.com

摘要
目的：支架置入宿主体内宿主所发生的变化与置入预期效果有何关系？文章观察了急性心肌梗死患者冠状动脉内支架置入前后宿主血清炎症因子的变化，并分析与支架置入后再狭窄的关系。
方法：回顾性分析沈阳市第一人民医院心内科2004-01/2006-12应用支架置入治疗急性心肌梗死患者106例，其中男61例,女45例,年龄35~79岁。均符合美国心脏病学学会/美国心脏协会(ACC /AHA)关于冠心病诊断标准。75例置入Cypher支架。31例置入Firebird支架。患者对治疗知情同意。所有患者于支架置入前、支架置入后48 h和支架置入后6个月抽取空腹静脉血,检测血清白细胞介素18，白细胞介素10，C-反应蛋白，肿瘤坏死因子α含量。
结果：106例患者均进入结果分析。①支架置入后6个月冠状动脉造影显示36例患者发生了再狭窄,另70例患者没发生再狭窄。②置入后再狭窄患者血清白细胞介素10、白细胞介素18、肿瘤坏死因子α和C-反应蛋白含量随着支架置入时间的延长逐渐升高（P < 0.01），且明显高于置入后无再狭窄患者（P < 0.01）。
结论：急性心肌梗死患者冠状动脉内支架置入后炎症因子含量升高，在支架置入后出现再狭窄的患者中更明显。
关键词：覆膜支架；支架置入；急性心肌梗死；白细胞介素18；白细胞介素10；C-反应蛋白；肿瘤坏死因子α

张全生.覆膜支架置入前后宿主血清炎症因子的变化[J].中国组织工程研究与临床康复，2008，12(9):1629-1931
[www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/08-9/9k-1629(ps).pdf]

中图分类号: R318
文献标识码: B
文章编号: 1673-8225
(2008)09-01629-03

收稿日期：2007-11-30
修回日期：2008-01-15
(07-50-11-6638/M·Y)

Changes of inflammatory factor in serum after stent implantation

Abstract
AIM: What is the correlation between in vivo change of the host and expected effect after stent implantation? This study observes changes of inflammatory factor in serum of patients with acute myocardial infarction (AMI) after stent implantation, so as to analyze its correlation with restenosis after implantation.
METHODS: A retrospective analysis was conducted among 106 AMI patients, who were admitted in Department of Cardiology, Shenyang No.1 People's Hospital from January 2004 to December 2006, including 61 males and 45 females, aged 35-79 years. AMI was diagnosed according to the standard set by American College of Cardiology/American Heart Association. The stent implanted into the patients consisted of 2 types: Cypher stent in 75 cases and Firebird stent in 31 cases. Informed contents were obtained from all the patients. Contents of interleukin-18, interleukin-10, C-reactive protein, and tumor necrosis factor-α in serum of fasting venous blood were determined before implantation, 48 hours and 6 months after implantation.
RESULTS: All the 106 patients were involved in the result analysis.①According to the coronary angiography 6 months after implantation, restenosis occurred in 36 patients, and did not occur in 70 patients.②Contents of interleukin-18, interleukin-10, C-reactive protein, and tumor necrosis factor-α in serum of patients with restenosis increased gradually with postoperative time prolonging (P < 0.01), and were higher significantly than those with the absence of restenosis (P < 0.01).
CONCLUSION: Inflammatory factor content in AMI patients increases after the coronary artery stent implantation, especially in patients with coronary restenosis after implantation.

Zhang QS.Changes of inflammatory factor in serum after stent implantation.Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu yu Linchuang Kangfu 2008;12(9):1629-1631(China) [www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/08-9/9k-1629(ps).pdf]

0 引言

冠状动脉内支架置入后与宿主的组织相容性问题已被充分重视。有学者认为炎症在支架置入后并发症及再狭窄的发生过程中发挥重要作用[1]。本文旨在观察急性心肌梗死患者冠状动脉内支架置入前后炎症因子含量的变化，并分析其与支架置入后宿主发生再狭窄的关系。

1 对象和方法

设计：对比观察。
单位：沈阳市第一人民医院。
对象：选择沈阳市第一人民医院心内科2004-01/2006-12应用支架置入治疗急性心肌梗死患者106例，其中男61例，女45例；年龄35~79岁,平均年龄(61.2±10.4)岁,发病时间为30 min~ 22 h，平均(6.3±3.7) h。纳入标准: ①符合美国心脏病学学会/美国心脏协会(ACC /AHA)关于冠心病诊断标准。②心电图有ST段抬高或新出现左束支传导阻滞的急性心肌梗死。③发病在12 h内或虽时间大于12 h但症状持续存在患者。排除标准： ①梗死相关动脉钙化性病变不能被球囊成功预扩张者。②术前即出现明显心功能不全，KILIIP分级 > Ⅲ级者。③肾功能损害者

(血肌酐> 265 μmol/ L)。④病变近端严重迂曲不适于支架置入者。⑤多支冠状动脉病变(包括2支以上病变)行支架置入治疗。⑥合并感染,肿瘤或免疫系统疾病及并存影响白细胞介素水平的其他疾患(如心肌炎、动脉夹层等其他心脏病及合并炎症疾病) 。心肌梗死范围如下：广泛前壁23例,前壁28例,前间壁7例,下壁33例,下正后壁6例,下壁右室6例,高侧壁3例。患者对实验和治疗知情同意。75例置入Cypher支架。31例置入Firebird支架。
支架材料：患者置入支架主要为两种：①Cypher支架（Johnson & Johnson公司），是在BX - VELOCITY支架上涂有均匀的抗腐蚀聚合物和雷帕霉素,聚合物表面的一层用来控制调节雷帕霉素的释放速率，雷帕霉素脂溶性药物可有效预防支架置入后再狭窄。②Firebird支架(上海微创公司)，是在Mustang 支架基础上生产的雷帕霉素药物洗脱支架,同时支架上还涂有抗血小板聚集药物西洛他唑(Cirostazol)加强了其抗血小板聚集的作用。
设计、实施、评估者：为全部作者。
方法：
冠状动脉造影结果由两位经验丰富的心血管专科医师目测，并以计算机定量分析法测定狭窄程度。术中术者根据病变情况决定是否应用球囊预扩张，置入Cypher/Firebird支架，所有支架均全程覆盖病变范围，以911.925~1 823.85 kPa（9~18 atm）充分扩张，一次成形释放，术者决定是否需要球囊后扩张；病变需2个以上支架时，支架重叠部分至少为2 mm，支架重叠处于球囊高压扩张。术后无明显残余狭窄(< 20%)、TIMI Ⅲ级，术中无主要分支血管闭塞、严重动脉夹层瘤或血栓形成、严重心律失常、休克，院内无心脏事件(包括心肌梗死、心源性死亡及靶血管再次血运重建术)视为支架置入成功。
手术前后用药：所有患者术前均口服负荷量阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg。术中静注肝素10 000 U。术后给予患者低分子肝素钠5 000 U，皮下注射，2次/d,连续使用3~7 d；氯吡格雷75 mg，1次/d，连续使用6个月；阿司匹林、ACEI类及他汀类药物长期服用。
置入后再狭窄判断标准：再狭窄指支架置入后6 个月内发生的缺血性胸痛，心电图及运动试验示置入支架冠状动脉供血范围内再发心肌缺血，冠状动脉造影检查示支架内或支架边缘再狭窄。冠状动脉内血栓形成指突发冠状动脉内充盈缺损迅速增大，远端TIMI血流0 级。
指标测定：所有患者于支架置入前、支架置入后48 h和支架置入后6个月抽取空腹静脉血，按华美公司提供的试剂盒说明测定血清白细胞介素18，白细胞介素10含量；按福建太阳生物技术公司提供的试剂盒说明测定C反应蛋白，测定范围0~20.8 mg/L，正常范围0.1~5.2 mg/L，灵敏度< 0.2 mg/L。肿瘤坏死因子α含量采用酶联免疫吸附法测定，试剂盒从美国BIOSOURCE 公司购买，按试剂盒说明书要求操作。
主要观察指标：血清白细胞介素18，C反应蛋白，白细胞介素10，肿瘤坏死因子α含量。
统计学方法：由本院专业统计人员用SPSS 10.0软件进行数据分析。计量资料用±s表示，组间均数比较用t检验，组内不同时点的比较采用配对t检验, P < 0. 05为差异有显著性意义。

2 结果

2.1 参与者数量分析 纳入106例心肌梗死患者，均进入结果分析，无脱落。
2.2 支架置入后靶血管狭窄情况及置入后6个月再狭窄情况 全部患者入院后均行急诊经皮冠状动脉介入治疗,成功者置入支架。支架置入前靶血管平均狭窄(97.6± 2.1)%，支架置入后残余狭窄(8.5±7.2)%。支架置入后6个月冠状动脉造影显示36例患者发生了再狭窄(再狭窄组 )，另外70例患者无再狭窄现象发生(无再狭窄组)。
2.3 两组患者一般资料 见表1。两组患者年龄、性别比及血脂、血糖和血压等临床基本资料比较差异无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性。

2.4 两组患者支架置入前后血清炎症因子含量比较 再狭窄组患者血清白细胞介素18和C-反应蛋白含量随着支架置入后时间的延长逐渐升高（P < 0.01），且明显高于无再狭窄组（P < 0.01）。无再狭窄组患者此种变化不明显。见表2。

再狭窄组患者血清白细胞介素10和肿瘤坏死因子α含量随着术后时间的延长逐渐升高（P < 0.01），且明显高于无再狭窄组（P < 0.01）。无再狭窄组患者此种变化不明显。见表3。

3 讨论

目前,炎症反应在冠状动脉粥样硬化病变的发生、发展、转归以及冠状动脉支架置入后发生再狭窄中的作用日益受到重视。一些炎症介质在其中起着非常重要的作用，它们介导炎症的发生、发展,影响炎症的转归[2-3]。白细胞介素10、白细胞介素18是近年来发现的重要的炎症介质，白细胞介素10是机体产生的一种内源性抗炎因子, 白细胞介素18主要由斑块内的单核—巨噬细胞产生，可以有力的激活T细胞和巨噬细胞，从而加重炎症反应[4]。
Fellous等[5]和Cros等[6]的研究表明，经皮冠状动脉腔内成形术和支架置入加剧了炎症反应。动物实验证实，支架作为一种异体物质可引起炎症细胞局部浸润。本项试验发现，支架置入后再狭窄组血肿瘤坏死因子α、白细胞介素10，白细胞介素18浓度显著增高,提示是支架置入加剧了炎症反应,结果与国外报道的相似[5-6]，提示肿瘤坏死因子α、白细胞介素10和白细胞介素18是支架置入后炎症反应的敏感指标，对预测冠状动脉血管成形术后情况有一定价值。
C-反应蛋白作为急性炎症反应物，已证实与冠状动脉的急性损伤和冠状动脉的发生与发展有着密切的联系。研究表明[7-8],血液中C-反应蛋白升高的不稳定型心绞痛患者日后发生心肌梗死、死亡及需要血运重建术者明显高于C-反应蛋白不高者，其升高机制与斑块的不稳定性及破裂有关。提示C-反应蛋白的高低可以反映炎症反应的强度及冠状动脉病变的不稳定性[9]，是心血管病发生发展的一个危险因素。赵杰娉等[8]认为白细胞介素18和C-反应蛋白作为炎症介质，可以反映支架置入后冠状动脉内炎症反应的程度，但仅白细胞介素18可以作为支架内再狭窄的可靠指标。本文结果显示，再狭窄组和无再狭窄组支架置入后48 h即有明显升高， 支架置入后6个月时也与支架置入前相比差异有统计学意义，证实了急性损伤内皮后C-反应蛋白作为一种急性期反应蛋白可迅速升高，且C-反应蛋白不仅为支架置入后炎症的早期表现，也参与了远期血管重塑，可作为判断再狭窄的指标。

4 参考文献

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5 Fellous A, Meininger V, Binet S, et al. Action of navelbine (NVB) on microtubules-Role of Tan and MAP2 proteins//Pierre Fabre Oncologie, eds. Navelbine : Update and New Trends. France :John Libbey Eurotext Ltd 1991:9
6 Cros S, Wright M, Morimoto M, et al. Experimental antitumor activity of Navelbine. Semin Oncol 1989;16(2 Suppl 4):15-20
7 Almagor M, Keren A, Banai S. Increased C-reactive protein level after coronary stent implantation in patients with stable coronary artery disease. Am Heart J 2003;145(2):248-253
8 Zhao JP,Xie JH.Linchuang Huicui 2006;21(15):1087-1088
赵杰娉,解金红. 白细胞介素18、C反应蛋白与冠心病经皮冠状动脉介入治疗术后血管再狭窄的相关性研究[J]. 临床荟萃,2006,21(15):1087-1088
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马平恩,王祥,刘湘. 不同类型心绞痛患者冠状动脉内支架术前后血浆C反应蛋白水平的变化[J]. 临床心血管病杂志, 2006,22 (1) : 27-30