微创技术与传统切开方法置入钢板内固定材料治疗近关节骨折的组织相容性反应：同期非随机对照★

江水华1，郭开今2，陈树祥1，赵华1，汤重喜1，周景福1，刘鹏1，朱宗东1

1徐州矿务集团第一医院骨科，江苏省徐州市 221131；2徐州医学院附属医院骨科，江苏省徐州市 221100

江水华★，男，1968年生，江苏省海门市人，徐州医学院在读硕士，副主任医师，主要从事创伤骨科研究。shuihuajiang@
sina.com

摘要
目的：比较微创经皮钢板内固定与传统切开钢板内固定治疗近关节骨折的组织相容性反应。
方法：2005-08/2007-01徐州矿务集团第一医院骨科收治近关节骨折患者41例，根据手术方法不同分成条件均衡的两组：①传统切开组20例：按传统切开复位钢板内固定，切口略长于钢板长度。②微创内固定组21例：采用微创经皮钢板内固定。对两组患者切口长度、手术耗时、术中出血量、平均住院日以及术后反映材料与组织相容性的发热时间、肿胀消退时间、骨折愈合时间、软组织修复情况、术后关节功能测定等进行观察、记录。
结果：全部病例随访3~15个月，平均6个月。①与传统切开组比较，微创内固定组术中出血少，术后发热时间及平均住院日短，肿胀消退快，术后关节功能满意率明显提高，差异均有显著性意义（P﹤0.05）；微创内固定组手术时间及骨折愈合时间短于传统切开组，但两者间差异无显著性（P > 0.05）。②微创内固定组无术后软组织坏死，无切口延迟愈合或感染，无骨折延迟愈合以及不愈合，无骨外露等并发症。
结论：微创内固定技术治疗近关节骨折软组织损伤轻、创伤反应小，术后恢复快，内植物置入并发症少，符合生物学要求，和传统切开相比有明显优势。
关键词：近关节骨折；微创；骨折固定术

江水华，郭开今，陈树祥，赵华，汤重喜，周景福，刘鹏，朱宗东.微创技术与传统切开方法置入钢板内固定材料治疗近关节骨折的组织相容性反应：同期非随机对照[J].中国组织工程研究与临床康复，2008，12(9):1635-1638
[www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/08-9/9k-1635(ps).pdf]

Histocompatibility of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis versus traditional incision for internal fixation in the treatment of fracture near articulation: A non-randomized concurrent control study

Abstract
AIM: To comparatively analyze the histocompatibility of using the technique of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) and traditional incision for fixation of fracture near articulation.
METHODS: Totally 41 cases were treated from August 2005 to January 2007 at Department of Orthopaedics, First Hospital of Xuzhou Coal Mining Groups. These patients were assigned into two groups. ①Twenty patients in traditional group received traditional incision for internal fixation, and the incision was longer than steel plate length. ②Twenty-one patients in the MIPPO group received MIPPO for internal fixation. Incision length, operation time, blood loss, average time of fever and hospitalization, recovery of detumescence, bone union time, soft tissue repair and postoperative joint function were measured in both groups.
RESULTS: Totally 41 cases were followed up from 3 to 15 months (averagely 6 months). ①The blood loss was less, average time of fever and hospitalization was shorter in MIPPO group than in traditional group, and recovery of detumescence was quickly and the satisfaction rate of postoperative joint function was high in MIPPO group（P﹤0.05）. The operation time and bone union time were shorter in the MIPPO group than in the traditional group（P > 0.05）. ②No soft tissue necrosis, nonunion or delayed union, or bone exposure in MIPPO group.
CONCLUSION: Technique of MIPPO for fracture near articulation is characterized by little trauma, quick functional recovery and high satisfaction rate of postoperative joint function. It provides biological fixation and has obvious advantages compared to traditional incision.

Jiang SH, Guo KJ, Chen SX, Zhao H, Tang CX, Zhou JF, Liu P, Zhu ZD. Histocompatibility of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis versus traditional incision for internal fixation in the treatment of fracture near articulation: A non-randomized concurrent control study.Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu yu Linchuang Kangfu 2008;12(9):1635-1638(China)
[www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/08-9/9k-1635(ps).pdf]

近关节骨折包括关节内骨折及干骺端骨折，目前治疗多用解剖钢板固定，传统需要长切口广暴露，但长切口只是为了适应钢板长度的需要，对部分关节内骨折及干骺端骨折的复位无多大帮助。关节内骨折注重解剖复位，在不影响复位的情况下一味作长切口只会加重创伤；干骺端骨折的复位要求相对低，作长切口更无必要。近20年在“微创外科”的背景下骨外科的微创手术呈现出日新月异的可喜变化[1]，骨折内固定理念的改变及微创技术的使用等给创伤骨科领域带来了技术和思想的转变[2]。微创外科治疗骨折的中心是减少对骨折块血液供应的破坏，保护骨折部位的生物学环
境，保证骨痂的形成，促进骨折愈合[3]。微创经皮钢板内固定(简称微创内固定)技术就是在生物学固定基础上发展起来的一种新型钢板内固定置入技术。本科2005-08/2007-01采用微创内固定技术治疗近关节骨折21例，与同期20例行传统切开钢板内固定者进行疗效和组织相容性比较。

设计：非随机同期对照观察。
单位：徐州矿务集团第一医院。
对象：2005-08/2007-01徐州矿务集团第一医院骨科收治近关节骨折患者41例，其中男26例，女15例；年龄15~62岁，平均34.5岁；车祸伤25例，煤矿挤压伤10例，坠落伤6例；关节内骨折22例，干骺端骨折19例。骨折类型按AO分类：A型19例，B型6例，C型16例；胫骨近端骨折13例，远端骨折9例；股骨粗隆间骨折10例，股骨远端骨折4例；肱骨近端骨折5例。开放性骨折13例，闭合骨折28例。合并腓骨骨折8例，合并胸外伤2例，合并脑损伤3例，合并血管神经损伤3例。于伤后2 h~9 d(平均3 d)手术。
41例患者据手术方法不同分成两组：传统切开组20例行传统切开复位钢板内固定；微创内固定组21例采用微创经皮钢板内固定，两组条件均衡，骨折类型、软组织损伤程度相似，受伤至手术时间等无显著差别。患者对所有治疗均知情同意并签署知情同意书，实验方案得到院科教处及伦理委员会的批准。
设计、实施、评估者：均由徐州矿务集团第一医院骨科负责进行。
技术路线：
材料：接骨板的型号为普通解剖型金属接骨板，螺钉有全螺纹皮质骨螺钉和松质骨螺钉。接骨板与螺钉材料相同，包括不锈钢和钛合金两种。钢板及螺钉由中意合资苏州优贝特医疗器械有限公司及常州市武金第三医疗器械有限公司提供。
传统切开组手术方法：按AO操作原则以及规范行常规切开复位钢板内固定，切口以略长于钢板长度为宜。
微创内固定组手术方法：①胫骨近、远端及股骨远端骨折累及关节面(11例)：作近关节切口，长度以不影响解剖复位为宜，复位满意后通过皮下骨膜外隧道插入解剖钢板，并固定关节内骨折，用另一块同样钢板作标志，远侧作小切口在导钻引导下完成另一端的固定[4]。开放骨折彻底清创后由创口行关节内骨折解剖复位并固定，钢板另一端的固定由皮下骨膜外隧道完成。见图1。②离关节面较远的胫骨、股骨骺端骨折（5例）：不切开骨折处，在C形臂X射线机透视下牵引复位，遇难复位时可在骨折处作小切口，一是通过骨窗复位，并点式复位钳夹持临时固定，另外也可用一枚拉力螺钉先固定，然后在预置钢板的一侧作小切口备钢板插入，骨膜外分离，由皮下骨膜外隧道跨过骨折端插入钢板，开放骨折彻底清创后由创口直接插入，完成对位对线后用另一块同样钢板作标志完成另一端的固定。见图2。③肱骨近端骨折（2例）：手术体位呈沙滩椅位，于肩峰下1 cm做3.0~4.0 cm切口,沿肌纤维走向分层分离，显露骨折端，牵引复位, 在C形臂X射线机透视满意后用克氏针临时固定，将长解剖钢板从切口处沿肌肉下骨膜外隧道插入，跨过腋神经，远侧作小切口，近侧3或4枚远侧2或3枚螺钉固定即可。见图3。④股骨粗隆间骨折（3例）:在C形臂X射线机下牵引复位并定位下向股骨颈钻入导针，以导针为中心作3 cm纵切口，组合钻扩孔攻丝后拧入合适的DHS螺钉，同样通过肌肉下骨膜外隧道插入套筒钢板,翻转180°套入DHS螺钉，用另一块同样钢板作标识，远侧作小切口在导钻引导及保护下，通过移动窗口完成另一端的固定。

主要观察指标：①对两组患者切口长度、手术耗时、术中出血量、发热时间、术后肿胀消退时间、平均住院日、软组织修复情况、骨折愈合时间、术后关节功能测定等统计比较。术后消肿时间以手术当日至出现皮纹之日止。②骨折临床愈合标准[5]：骨折端有骨小梁通过，X射线片显示明显的连续骨痂，仍可见骨折线，断端无异常活动，承受轻微应力时疼痛，骨痂不结实，虽可去除外固定（本组病例未行外固定），但不允许负重。③肩关节功能根据Neer评定标准、股骨近端骨折髋关节功能根据Harris评分、近膝踝关节骨折膝踝关节功能以Johner-Wruhs方法予以评价，以优、良为满意标准。

统计学方法：所得计量资料用±s表示，采用非配对t检验，计数资料采用χ2检验。由徐州矿务集团第一医院骨科以SPSS 10.0软件包进行分析，P﹤0.05为差异有显著性意义。

2.1 两组患者基线资料比较两组患者年龄、性别分布、骨折类型、手术时间及随访时间比较差异无显著性意义（P > 0.05），有可比性，见表1。

2.2 两组组织相容性反应的比较两组均获随访3~15个月，平均6个月。其中随访3个月19例，随访6个月11例，随访12个月5例，随访15个月6例。两组比较结果如表2所示。

表2结果显示两组数据中切口长度、平均发热时间、术中出血量、术后肿胀消退时间、平均住院日比较差异有显著性意义（P﹤0.05），微创内固定组术中出血少，肿胀消退快，术后发热时间及平均住院日短；手术时间及骨折愈合时间短于传统切开组，但两者间差异无显著性意义（P > 0.05）。微创内固定组无术后软组织坏死，无切口延迟愈合或感染，无骨折延迟愈合以及不愈合，无骨外露等并发症。术后微创内固定组关节功能满意率达90%，而传统组术后关节功能满意率仅有55%，二组比较经统计学处理显示差异有显著性意义（P﹤0.05），微创内固定组术后关节功能满意率明显提高。

近关节骨折治疗目标是尽早使关节功能恢复到受伤前的水平和减少并发症。传统切开治疗骨折遵循国际内固定研究学会（AO/ASIF）倡导的AO原则，强调解剖重建，同时施行加压固定，以坚强内固定保证骨折绝对稳定[6]。牢靠的内固定可维持整复后骨折端位置，防止移动，使骨折早期保持解剖学上的整体性[7]。传统AO虽也强调保护血运，但未提出具体的技术手段，广泛切开固定的同时难以避免加重了软组织的损伤，破坏了静脉回流，使术后肿胀加重，消肿延迟，加重创伤反应，减缓全身情况恢复；同时长切口也破坏残存血供易引起软组织坏死、骨外露或者钢板外露；广泛骨膜剥离、直接粗暴的复位破坏骨折端的血供，易影响骨折愈合。
近年来AO的骨折治疗原则发生了改变，生物学接骨技术（biological osteosynthesis, BO）的新概念即BO原则，强调保护软组织以及骨折部位血供，强调有效固定而非坚强固定。在BO基础下，1997年Krettek等[8]提出微创外科技术及桥接接骨板的概念即微创内固定技术，并应用于股骨骨折[9]。微创内固定技术核心是避免直接暴露骨折端，维持适当稳定的固定，最大程度保护骨断端以及周围的血供，为骨折愈合、软组织修复提供良好的生物学环境，且微创内固定技术经皮操作对骨折部位干扰小，大大降低植骨率，减少了骨不连的发生[10]。微创内固定技术同样适用于开放性骨折，特别是皮肤条件不好、严重挫伤、不适合广泛切开的病例[11]，现该技术已广泛应用于四肢骨折的治疗中。
微创内固定技术并非坚强固定，易出现成角、旋转畸形或短缩畸形，本组1例出现成角畸形，但8个月后塑形良好，实践中一定要与患者做好充分的术前沟通，取得理解，手术中应用C臂机监测、体外测量、健侧对照，必要时摄小腿全长X片等多种方法，确保长度及旋转复位效果[4]。选用钢板时可选较长钢板，增加力距，同时减少应力遮挡[12]。对于严重粉碎骨折不易明确是否短缩时，可先固定腓骨，一方面可确定长度，另外可形成外侧框架结构，增强稳定性[12]。
作者两年来将微创内固定技术应用于近关节骨折，确实解决了大量的疑难问题，特别是关节周围软组织损伤重的患者选择微创内固定后能Ⅰ期闭合切口，肿胀消退快，无坏死或延迟愈合，无骨外露。本组病例术后恢复方面的差异性显示微创内固定技术在软组织保护方面符合生物学要求，和传统切开相比有明显优势。但手术时间上无明显差异，可能与操作的熟练程度不够，术中反复C形臂X射线机透视等有关。在骨折愈合时间上两组无差异性可能与本组关节内骨折病例偏多有关，因为此类骨折要求解剖复位，微创内固定技术的优势难以充分显现。有专家报道对于关节内骨折配合关节镜监视下行关节面复位可明显保护骨折端血运，促进骨折愈合[13]。
总之，本组统计显示微创内固定技术在生物学方面的优越性是明显的：不仅切口小、美观，患者乐于接受，更重要的是因为关节周围软组织的保护，使术后并发症减少，恢复加快，保证了关节功能不会因手术并发症而延缓锻炼, 术后关节功能满意率明显提高，微创内固定技术为关节功能的早日康复提供了有力的技术保障。

1 杜靖远.微创时代的骨外科[J].中国微创外科杂志,2007,7(2):142
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8 Krettek C. Foreword: concepts of minimally invasive plate osteosynthesis. Injury 1997;28 Suppl 1:A1-2
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10 罗从风,姜锐,曾炳芳.微创固定系统治疗膝关节周围复杂骨折[J].中华骨科杂志，2006,26(7):454-457
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