武汉大学人民医院骨科，湖北省武汉市 430060

张 弩★，男，1969年生，湖北省武汉市人，汉族，1998年湖北医科大学毕业，硕士，主治医师，主要从事创伤骨科方面的研究。
zhangnu959@163.com

摘要
目的：观察应用骨科置入材料空心加压螺钉加钢丝环扎及张力带治疗髌骨骨折的疗效。
方法：武汉大学人民医院骨科2001-05/2006-02应用空心加压螺钉加钢丝环扎及张力带治疗髌骨骨折24例，其中男15例，女9例；年龄18~60岁，平均32岁；髌骨横形骨折14例，粉碎性骨折10例，全部为闭合性骨折。手术时间为受伤后2~6 h。分别于术后4，6，8，10周拍X射线片检查，观察材料及宿主反应。按陆裕朴等疗效评定标准进行功能评估。
结果：22例患者获得随访，随访时间为4~24个月，平均10个月。其中1例随访4个月，5例随访6个月，5例随访8个月，4例随访10个月，3例随访12个月，2例随访14个月，1例随访18个月，1例随访24个月。①患膝X射线片评估：骨折解剖复位率达100%。切口均一期愈合。骨折愈合时间为4 ~ 10周，平均为6周。②疗效：优20例，良2例。③材料反应：术后内固定物未见腐蚀、松动、断裂。④宿主反应：待骨折愈合，内固定取出时，发现在钢丝接头处有囊膜形成。
结论：空心加压螺钉加钢丝环扎及张力带内固定坚强可靠，无软组织刺激引起的疼痛及钢丝松动现象，是治疗髌骨骨折的理想方法。
关键词：髌骨；骨折；内固定术

张弩，刘登胜.空心加压螺钉加钢丝环扎及张力带治疗髌骨骨折[J].中国组织工程研究与临床康复，2008，12(9):1639-1642 [www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/08-9/9k-1639(ps).pdf]

中图分类号:R318
文献标识码:B
文章编号:1673-8225
(2008)09-01639-04

收稿日期：2007-08-01
修回日期：2007-08-27
(07-50-8-4152/M·Q)

Cannulated compression screws combined with circumferential loop and tension band wire for patellar fracture

Abstract
AIM: To observe the curative effect of internal fixation of patellar fracture by cannulated compression screws combined with circumferential loop and tension band wire.
METHODS: From May 2001 to February 2006, 24 cases of patellar fracture treated with cannulated compression screws combined with circumferential loop and tension band wire were enrolled at Department of Orthopaedics, Renmin Hospital, Wuhan University. It involved 15 males and 9 females, averagely 32 years (18-60 years). There were 14 cases of transverse fracture, 10 cases of comminuted fracture, and all cases were closed fracture. The operation was performed 2-6 hours after injury. X-ray was done at weeks 4, 6, 8 and 10 after operation respectively to observe the material and host reaction. Function was assessed by curative effect assessment criteria made by Lu et al.
RESULTS: Totally 22 cases were followed-up. Follow-up period was 4 months to 24 months (mean 10 months). One patient was followed up for 4 months, 5 cases for 6 months, 5 cases for 8 months, 4 cases for 10 months, 3 cases for 12 months, 2 cases for 14 months, 1 case for 18 months and 1 case for 24 months. ①Reduction rate of fracture was 100%. Incision was primary healing. The fractures healed 4-10 weeks after operation, averagely 6 weeks. ②Twenty patients had excellent curative effect, and two patients had good curative effect. ③No corrosion, cinch and breakage were found after operation. ④Peplos appeared at the junction of steel-wire when the fracture was healed.
CONCLUSION: Cannulated compression screws combined with circumferential loop and tension band wire is the ideal implant for the patellar fracture. No pain or steel-wire cinch induced by soft tissue stimulation is found.

Zhang N, Liu DS.Cannulated compression screws combined with circumferential loop and tension band wire for patellar fracture.Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu yu Linchuang Kangfu 2008;12(9):1639-1642(China)
[www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/08-9/9k-1639(ps).pdf]

0 引言

髌骨骨折内固定手术的目的是维持关节面平整，重建伸膝装置，保证膝关节早期行康复锻炼，防止膝关节僵直，有利于骨折的愈合和膝关节功能恢复。AO组织应用张力带原则治疗髌骨骨折以来，一直被人们认为是一种较好的内固定方法。作者应用空心加压螺钉加钢丝环扎及张力带治疗髌骨横形骨折和较大块的粉碎骨折，符合髌骨的生物力学并达到了坚强的内固定，术后并发症少，可早期活动，减少了创伤性关节炎的发生，有利于膝关节功能恢复。

1 材料和方法

设计：病例分析。
单位：武汉大学人民医院骨科。
对象：选择2001-05/2006-02武汉大学人民医院骨科髌骨骨折患者24例。其中男15例，女9例；年龄18 ~ 60岁，平均39岁；髌骨横形骨折14例，粉碎性骨折10例，全部为闭合性骨折。手术时间为受伤后2~6 h。患者一般情况，见表1。

内固定材料：由浙江广慈医疗器械公司生产提供。该空心螺钉直径仅4 mm，适用于小骨折块的固定。
设计、实施、评估者：实验设计、资料收集、实施为第一作者，评估为武汉大学人民医院骨科人员。
方法：
手术方法：患者入院后急诊在连续硬膜外麻醉下行开放复位内固定手术，作膝前横弧形切口，将皮瓣向近端翻转，充分显露髌骨及其两侧，保持股四头肌腱膜与髌骨表面附着。检查骨折及两侧腱膜和关节囊撕裂情况。清除骨折断端间的血肿，冲洗关节腔。首先用一根钢丝穿过髌韧带及股四头肌腱环形绕过髌骨，边复位边收紧钢丝，直至骨折解剖复位并固定稳妥。然后由髌骨下极至上极平行钻入两根克氏针作导针，间距2 cm，用空心钻头顺克氏针钻孔，然后顺克氏针拧入4.0 mm空心加压螺钉，注意螺钉头不得穿出髌骨，螺钉尾帽须埋入髌骨。最后拔出克氏针，再用一根钢丝穿过空心加压螺钉于髌骨前面形成“8”字张力带。对于粉碎性骨折，尽量将两枚螺钉置于较大骨折块，并保持平行。
术后处理：术后不用石膏外固定，只要患者能忍受切口疼痛，即可进行膝关节功能锻炼。
功能评估：按陆裕朴等[1]疗效评定标准，优：膝关节功能正常，无疼痛，无肌萎缩，行走自如，伸屈及下蹲无困难。良：膝关节功能接近正常，无疼痛，有轻度肌萎缩，行走自如，伸屈稍差。可：有时疼痛，有肌萎缩，屈曲困难，但大于90°，平地行走无跛行，上下楼及下蹲不方便。差：疼痛，有肌萎缩，屈曲不足90°，跛行，下蹲困难。
主要观察指标：以膝关节功能和术后不同时期X射线片检查综合判断疗效。

2 结果

2.1 术后X射线片结果 术后摄患膝X射线片，骨折解剖复位率达100%（图1，图2）。

2.2 疗效评估结果 优20例，良2例, 未发现内固定物失效及其他并发症。
2.3 骨折愈合情况 切口均一期愈合。骨折愈合时间为4 ~ 10周，平均为6周。
2.4 材料与组织的生物相容性能 术后内固定物未见腐蚀、松动、断裂。待骨折愈合，内固定取出时，发现在钢丝接头处有囊膜形成。
2.5 术后随访结果 随访时间为4~24个月，平均10个月。其中1例随访4个月，5例随访6个月，5例随访8个月，4例随访10个月，3例随访12个月，2例随访14个月，1例随访18个月，1例随访24个月。
2.6 22例患者术后综合效果 见表2。

3 讨论

髌骨为人体最大的籽骨，参与膝关节中髌股关节的组成，是膝关节的重要组成部分。由于髌骨主要是松质骨，位于膝关节的前方，在受到外力的直接或间接打击时如跪地、摔倒等均易导致骨折，直接暴力多为粉碎骨折，间接暴力多为横形骨折。髌骨的髌韧带与股四头肌相连，外伤后受肌肉的牵拉，极易导致骨折的分离移位。当髌骨关节面不平整程度超过2.0~3.0 mm时，可能导致创伤性髌股关节炎的发生[2-3]。髌骨的切除使伸膝力量减少了30%[4]。所以髌骨骨折内固定手术的目的是维持关节面平整，重建伸膝装置，保证膝关节早期行康复锻炼，防止膝关节僵直，有利于骨折的愈合和膝关节功能恢复[5]。
AO组织应用张力带原则治疗髌骨骨折以来，一直被人们认为是一种较好的内固定方法。克氏针钢丝张力带是以髌股关节的运动特点为依据设计的，对髌骨横形骨折和较大块的粉碎骨折的疗效已被公认，优点突出。髌骨作为伸膝装置的重要组成部分，其表面承受较大张力，存在分离趋势。张力带置于髌骨表面，在膝关节屈曲时，股骨髁对髌骨关节面的作用力转变为对断面的压力。克氏针把髌骨断端联系起来，使其成为一体，从而符合髌骨的生物力学并达到了坚强的内固定，术后可早期活动，减少了创伤性关节炎的发生，有利于膝关节功能恢复。但为了固定张力带钢丝，克氏针必须穿出髌骨及髌韧带，膝关节活动时可造成克氏针弯曲，而且克氏针没有螺纹，有时会出现滑移并刺激周围软组织，从而限制了膝关节的活动，甚至不得不取出克氏针。 张力带钢丝由于股四头肌、髌韧带等软组织衬垫，钢丝不能完全贴附于髌骨骨质，在反复受力作用下，易造成钢丝松动而失去固定效果[6]。并且克氏针钢丝张力带仅适用于髌骨横形骨折。空心加压螺钉加钢丝环扎及张力带固定髌骨操作方便，适应证广，可用于髌骨横形骨折和较大块的粉碎骨折。首先用钢丝环扎固定髌骨，可以很方便地钻入克氏针导针，然后顺导针钻孔并拧入空心加压螺钉，注意螺钉头不得穿出髌骨，螺钉尾帽须埋入髌骨，这样张力带钢丝不需要象克氏针钢丝张力带内固定技术那样，将钢丝穿过髌骨上下极软组织，因此能很好地贴附于髌骨表面，发挥出张力带的作用。另外空心加压螺钉对骨折块间有加压作用，不会象克氏针那样出现滑移现象。所以空心加压螺钉加钢丝环扎及张力带可提供更坚强，更牢固的内固定，而且无软组织刺激引起的疼痛及钢丝松动现象，术后无须外固定，可早期活动膝关节，疗效满意，是髌骨骨折的一种很好的治疗方法。

4 参考文献

1 陆裕朴，徐来堂.部分切除术治疗髌骨横断及一端粉碎性骨折的远期疗效[J].中华骨科杂志,1985,5(5):280-282
2 Johnson EE. Fracture of the knee//Rockwood CA, Green DP, Bucholz RW. Fractures in adults. 3rd ed. Philadelphia: JB Lippincott 1991：1762-1777
3 Saunder R. Patella fractures and extensor mechanism injuries//Browner BD, Jupiter JB, Levine AM. Skeletal trauma. Philadelphia: WB Saunders 1992：1685-1715
4 赵钟岳.伸膝装置的生物力学[J].中华骨科杂志，1996, 16（1）: 65-68
5 李承球，蒋青，韩祖斌.髌骨骨折手术并发症及预防[J].中华骨科杂志，1992，12(4):248-249
6 颜登鲁，李健. 髌骨骨折张力带固定治疗现状[J].实用医学杂志，2004，20(1)：90-92