颈椎后路椎弓根螺钉系统C2，3短节段固定材料置入治疗Hangman骨折

万仑，张斌，刘仲前，王跃

万仑，男，1964年生，汉族，1988年重庆医科大学毕业，学士，副主任医师，主要从事骨科脊柱专业方面的研究。
zbxva@163.com

通讯作者：张斌，硕士，副主任医师，四川省人民医院骨科，四川省成都市 610072

摘要
目的：分析椎弓根螺钉系统短节段内固定材料置入治疗枢椎椎弓根骨折（Hangman骨折）的临床疗效，评价其应用价值。
方法：回顾性分析四川省人民医院骨科自2004年以来收治的枢椎椎弓根骨折17例患者，按Levine-Edwards分型，其中Ⅱ型4例，ⅡA型6例，Ⅲ型7例，脊髓功能按Frankel分级，12例E级，5例D级；行颅骨牵引复位病情稳定后用椎弓根螺钉系统（美敦力枢法模产品）短节段置入材料固定C2，C3椎弓根。
结果：术中无椎动脉损伤及脊髓损伤，术后摄片及CT检查显示1例两侧椎弓根骨折未复位，其余均复位良好；1例出现脑脊液漏，经常规治疗痊愈。所有病例随访12~24个月，平均14.5个月，骨折均在6个月内愈合，颈椎活动无明显受限，神经功能4例D级恢复至E级。术中所用材料均为钛合金体内置入物，与人体组织的生物相容性好，到随访结束时，无血液、免疫、组织等反应；亦无钛合金腐蚀、磨损等材料反应的发生。
结论：椎弓根螺钉系统短节段固定材料置入治疗Hangman骨折，复位固定及骨折愈合良好，对颈椎功能影响小，神经功能恢复满意。
关键词：椎弓根螺钉系统；内固定；枢椎椎弓根骨折（Hangman骨折）

万仑，张斌，刘仲前，王跃.颈椎后路椎弓根螺钉系统C2,3短节段固定材料置入治疗Hangman骨折[J].中国组织工程研究与临床康复，2008，12(9):1643-1645 [www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/08-9/9k-1643(ps).pdf]

中图分类号: R318
文献标识码: B
文章编号: 1673-8225
(2008)09-01643-03

C2,3 pedicle screw fixation through cervical posterior approach in treatment of Hangman's fracture

Abstract
AIM: To evaluate the clinical outcomes and evaluate the application value of pedicle screw system internal fixation in short segment for the treatment of Hangman's fracture.
METHODS: A retrospectively analysis was conducted in 17 cases of Hangman's fracture who were treated in Department of Orthopaedics, Sichuan Provincial People's Hospital since 2004. According to Levine-Edwards classification, 4 of them belonged to type II, 6 type IIA, 7 type III. According to Frankel classification in function of spinal cord, 12 cases of them belonged to Grade E and 5 cases D. All cases were fixed with C2,3 pedicle screw system short segment implantation materials (product of Medtronic Sofamor) after skull traction and reduction.
RESULTS: No vertebra artery injury or spinal injury was found during operation. Postoperational photograph and CT detection revealed bilateral fracture had no reduction in 1 case and cerebrospinal fluid leaking occurred in 1 case who was cured after conventional therapy. All cases were followed up for 12-24 months (average 14.5 moths). All fractures healed within 6 months, and activities of cervical vertebra were not obviously limited. As for nerve function, 4 cases of Grade D recovered up to Grade E. Ti-alloy implant materials used in this study were well biocompatible to the human body. There were no blood, immune, histology reactions, or the corrosion and abrasion of Ti-alloy appeared.
CONCLUSION: Pedicle screw fixation in short segment for the treatment of Hangman's fracture is satisfactory in fracture reduction, fixation and healing. There are little lose in function of cervical vertebrae and it promotes functional recovery of spinal cord.

Wan L, Zhang B, Liu ZQ, Wang Y.C2,3 pedicle screw fixation through cervical posterior approach in treatment of Hangman's fracture．Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu yu Linchuang Kangfu 2008;12(9):1643-1645(China)
[www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/08-9/9k-1643(ps).pdf]

枢椎椎弓根骨折（Hangman骨折）在交通事故中并不少见，按Levine-Edwards分型，一般认为Hangman骨折I型属稳定骨折，牵引后予石膏固定不需要手术治疗，III型属不稳定骨折，牵引复位后难以维持，需采取手术内固定治疗，对II型及IIA型骨折有争议，近年来多倾向于手术治疗。本院自2004年以来对II型、IIA型及III型骨折采用颈椎后路切开C2，C3椎弓根螺钉系统短节段内固定材料置入治疗枢椎椎弓根骨折患者17例，疗效满意。

设计：回顾性病例分析。
单位：四川省人民医院骨科。
对象：选择2004-01/2006-05四川省人民医院骨科收治枢椎椎弓根骨折患者17例，其中男10例，女7例；年龄17~59岁，平均43.3岁；受伤到入院的时间3 h~2个月。纳入标准：均为双侧椎弓根骨折。排除标准：①14岁以下。②I型骨折。③合并严重脑伤。④合并其他脊柱损伤伴瘫痪。所选病例中合并四肢骨折3例，合并胸外伤2例。脊髓损伤的Frankel分级：12例E级，5例D级。
入院到手术的时间：3~17 d，平均7 d。
根据接诊时的X射线片，入院后立即行颅骨牵引；如果条件不允许，可先行枕颌带牵引或两侧放置沙袋制动。合并四肢骨折的同时行下肢牵引，上肢采用石膏托临时固定；2例合并胸外伤患者同时行胸腔闭式引流，1周后拔除。2例脊髓功能D级受伤不满8 h者采用甲基强的松龙冲击治疗。定期床旁摄X射线片了解骨折复位情况，待病情稳定后行CT扫描及三维重建，颈椎MRI检查，尽快手术治疗。所选内固定材料均为美国枢发模钉棒或钉板系统。术前患者基本资料，见表1。

设计、实施、评估者：为本文作者。
方法：手术在全麻下进行，颈椎后路显露C1~3，进钉深度根据术前CT测量准备直径3.5 mm，长24~30 mm皮质骨钛质螺钉。剥离寰椎后弓并将枢椎椎弓根后半部显露清楚，用神经剥离子定位枢椎板上缘及椎弓根内侧缘，进针点选在椎弓根内侧缘外侧7 mm，距椎板上缘 5 mm，直视下确定椎弓根螺钉的进针方向，一般为向内25°~30°，向上20°~25°。复位可采用组织钳固定寰椎后弓向后牵拉，矫正枢椎椎体向前脱位，同时推顶枢椎棘突、椎弓，尽量让枢椎椎弓根复位，用直径3.0 mm的开口手钻从关节突进针点骨皮质钻孔，经椎弓根峡部达枢椎体皮质；或者直接用直径2.5 mm电钻钻孔。将孔道近1/3用直径4.0 mm丝攻扩大，远端用直径3.5 mm丝攻适当攻出螺纹，拧入直径3.5 mm皮质骨钛质螺钉；C3椎体椎弓根进针点取在侧块外上象限中点，向内倾斜40°~45°，向上倾斜约10°。C臂X射线透视证实螺钉位置良好，打磨C2、C3椎板及关节突，连接钛棒及横连接，最后植骨，切口放置血浆管引流24~48 h，颈围固定3个月。
主要观察指标：骨折复位和功能改善情况。

手术时间90~120 min，术中出血< 200 mL，术中无椎动脉损伤及脊髓损伤，术后摄片及CT检查显示1例两侧椎弓根骨折未复位；1例出现脑脊液漏，经常规治疗痊愈，其余均复位固定良好。所有患者均获随访，术后随访12~24个月，平均14.5个月，骨折均在6个月内愈合，颈椎曲伸、旋转活动无明显受限，神经功能4例D级（包括两例用甲基强的松龙冲击治疗的）恢复至E级，其余无变化。术中所用材料均为钛合金体内植入物，与人体组织的生物相容性好，到随访结束时，无血液、免疫、组织等反应；亦无钛合金腐蚀、磨损等材料反应的发生。见表2。

3.1 内固定材料置入治疗过去认为该部位容易损伤血管神经，在后期对复位不好、影响稳定的骨折可考虑行枕颈融合或C2、C3间椎体融合术。而现在认为，Levine-Edwards III型骨折属不稳定骨折，牵引复位后难以维持，需采取手术内固定材料置入治疗，而II型及IIA型骨折患者虽可通过保守治疗治愈，但仍有不少患者后期出现持续性颈痛、骨折复位不良、颈椎不稳甚至出现鹅颈畸形[1]。手术内固定材料置入治疗能够使骨折解剖复位、骨折局部加压有利于提高骨折愈合率，减少了颈痛的症状及免除畸形的发生，并为骨折提供即刻稳定，患者可以早期在颈围的保护下下地行走，避免长期颅骨牵引和卧床导致的并发症。
3.2 短节段固定颈椎的功能靠7节颈椎的相对运动实现的，其中寰枢椎的相对运动显得尤为重要，50%的颈椎旋转依赖它们。颈枕融合术、C1，C3间的钢丝或钛缆加H型骨块植骨、APOFIX内固定等虽然提供了较可靠的稳定性，但颈椎功能的丢失是显而易见的。在固定可靠的前提下，提倡短节段的固定和植骨融合是目前认为较理想的手术方式。
枢椎是枕颈部复合体与下位颈椎的连接部分，为应力集中的部位，特别是其椎弓根及峡部，所以此部位骨折行经椎弓根螺钉系统的固定是最符合力学方式的骨折固定方法。
目前在手术治疗不稳定性Hangman骨折没有统一术式，单纯后路C2椎弓根螺钉固定，即所谓的“生理固定”，可以避免节段间融合，以减少对颈椎生物力学的干扰，但由于不稳定性Hangman骨折存在C2，3椎间盘的损伤，单纯固定C2椎弓根是不牢靠的。前路C2，3椎体锁定钢板内固定融合术虽有一定疗效，但手术显露困难[2]，增加了手术风险，并发症多，同时仅仅固定了脊柱的前柱，很难保证后方结构复位的稳定性。
采用后路C2、3椎弓根螺钉短节段固定则避免了单纯C2椎弓根螺钉固定的不牢靠，并且同样避免了后路枕颈融合或后路C1～3融合术后枕颈、寰枢功能的丧失。可一次性解剖复位固定骨折，并保留了颈椎的大部分功能，颈部活动一般可以恢复正常，并且能够促进脊髓功能恢复，明显减少了继发脊髓损伤。
3.3 进针点的选择颈椎椎弓根螺钉的使用已有较多报道[3-5]，目前认为国人C2较好的进针点为：椎弓根内侧缘外侧7 mm，距椎板上缘5 mm，直视下确定椎弓根螺钉的进针方向，一般为向内25°~30°，向上20°~25°。谭军等[6]报道为C2侧块中点向头侧倾斜25°~30°，外展30°~35°。过去多选用固定于C3，C4的侧块螺钉，近年来发现仅固定C3的椎弓根螺钉能够提供良好的固定效果，而且固定节段进一步缩短。C3椎弓根螺钉的进针点取在侧块外上象限中点，向内倾斜40°~45°，向上倾斜约10°。由于C臂及导航系统的应用，可以让螺钉的位置更加理想。
3.4 并发症的防止颈椎椎弓根螺钉技术的并发症常见有以下类型：①椎动脉损伤：椎动脉损伤出血较多，Golfinos等[7]报道4例，平均出血量825 mL，最大4 500 mL。如果出现应立即压迫止血，快速补充血容量，防止及纠正休克，待血压平稳后行局部填塞，结扎。王清等[8]报道出现椎动脉损伤后直接将螺钉拧入出血随即停止。本组未出现椎动脉损伤，由于枢椎椎弓根与外侧椎动脉关系紧密，操作过程中进针点及角度稍有偏差，螺钉即有可能进入椎动脉孔伤及椎动脉。作者认为枢椎段椎管容积相对较大，并有硬脊膜外间隙作为缓冲，进针时宁内勿外，紧贴椎弓根内壁较好。②脑脊液漏：术中发现脑脊液漏可用明胶海绵及脑棉片填塞，本组术后出现1例脑脊液漏，给予置管引流，注意补充生理盐水，可适当应用醋淡酰氨，脑脊液清亮逐渐减少后可拔出引流管，伤口数日内愈合。③骨折复位不佳：本组1例两侧椎弓根骨折未复位。作者体会双侧椎弓根骨折者用手钻可能增加C2椎体向前的移位，改用电钻后可减少此类移位的发生，但损伤椎动脉的风险加大。
综上所述，该技术的最大风险在于术中的椎动脉和脊髓损伤，减少并发症的关键在于准确的进针点和进针角度，对术者要求较高。目前国内开展该手术的病例不多，有待于进一步的研究，防止其并发症的发生。

1 Wilson AJ, Marshall RW, Ewart M. Transoral fusion with internal fixation in a displaced hangman's fracture. Spine 1999;24(3):295-298
2 Wilson AJ, Marshall RW, Ewart M. Transoral fusion with internal fixation in a displaced hangman's fracture. Spine 1999;24(3):295-298
3 刘晖，郭延杰，丁真奇，等.椎弓根螺钉固定治疗Hangman骨折[J].临床骨科杂志，2004，7（1）：39-41
4 Ebraheim N, Rollins JR Jr, Xu R, et al.Anatomic consideration of C2 pedicle screw placement. Spine 1996;21(6):691-695
5 徐荣明，校佰平，冯建翔，等.颈椎椎弓根螺钉内固定技术有关问题探讨[J].脊柱外科杂志，2003，1（1）：19-22
6 谭军，贾连顺，侯黎升，等.C2椎弓根拉力螺钉选择性治疗Hangman骨折[J].中华骨科杂志，2002，22（11）：653-656
7 Golfinos JG, Dickman CA, Zabramski JM, et al.Repair of vertebral artery injury during anterior cervical decompression. Spine 1994;19(22):2552-2556
8 王清，康建平，谭美云，等.椎弓根螺钉技术治疗寰枢椎骨折脱位的临床观察[J].中华创伤杂志，2007，23（1）：16-20