高龄股骨颈骨折患者行全髋关节置换与人工双极股骨头置换的比较☆

张德宝，王铁军，谷贵山

课题背景：高龄股骨颈骨折患者多采用人工髋关节假体置换治疗，但全髋关节假体置换手术创伤大，患者手术风险较高。吉林大学第一医院骨关节一科谷贵山教授首次将POSSUM和P－POSSUM评分系统引入国内骨科领域，评估老年股骨颈骨折的手术风险，指导治疗，并取得了一定的成果。

相关链接：国外多数学者认为全髋置换的中远期效果要优于人工双极股骨头置换，因此在患者全身状态允许的情况下应首选全髋关节置换。而对于高龄股骨颈骨折这样一个手术风险较大的人群，做好术前风险评估和充分准备就显得尤其重要。

偏倚或不足：本文为单中心回顾性分析，有必要在下一步的实验中进行前瞻性研究，更有说服性。

张德宝☆，男，1979年生，河北省唐山市唐海县人，汉族，吉林大学第一医院骨关节一科在读博士，主要从事人工髋关节置换及手术风险评估的研究。
zhangdebao79@163.com

通讯作者：谷贵山，教授，博士生导师，吉林大学第一医院骨关节一科，吉林省长春市 130021

摘要
目的：高龄股骨颈骨折患者在人工全髋假体和人工双极股骨头假体置换的选择上存在争议。回顾性分析全髋关节假体置换与人工双极股骨头假体置换治疗70岁以上股骨颈骨折远期生物相容性反应及关节功能恢复状况。
方法：2002-01/2006-12吉林大学第一医院骨关节一科收治的70岁以上股骨颈骨折实行髋关节置换的患者60例60髋。按照手术方式分为人工全髋置换组和人工双极股骨头置换组。全髋关节置换组21例，男8例，女13例，平均年龄（72.1±3.5）岁，合并内科疾病18例。人工双极股骨头置换组39例，男16例，女23例，平均年龄（75.1±6.4）岁，合并内科疾病35例。①人工假体选择：16例假体采用德国Link公司及美国Zimmer公司产品，44例为北京蒙太因公司提供的人工关节。②术者资质：手术均由本科从事人工关节专业工作≥ 10年高年资医师作为术者完成，术者资格符合岗位技术标准要求。③置入后评估：全部病例平均随访37个月，从材料与宿主的生物相容性、关节功能、Harris评分、住院时间、住院费用、不良反应、手术时间、术中出血量等方面进行比较和随访。
结果：①材料与宿主生物相容性的比较：人工双极股骨头置换组2例患者在术后5年出现髋臼壁磨损而行翻修手术。其余患者无切口感染，无关节脱位，无假体松动。②两组不良反应比较：全髋关节置换组和人工双极股骨头置换组各有1例在术后出现患侧髋部红肿、疼痛，经证实无假体周围感染，对症治疗后痊愈。③关节功能随访比较：平均随访37个月，全髋关节置换组Harris评分平均为（89.8±8.6）分，人工双极股骨头置换组Harris评分平均为（72.7±9.5）分，两组比较差异有显著性意义（P < 0.05）。④住院时间与住院费用的比较：两组患者平均住院时间和平均住院费用相比差异无显著性意义（P > 0.05）。⑤手术时间与术中出血量的比较：全髋关节置换组平均手术时间（150.2±24.3）min，人工双极股骨头置换组平均手术时间（105.8±22.1）min，两组相比差异有显著性意义（P < 0.05）。全髋关节置换组平均术中出血（990.1±184.6）mL，人工双极股骨头置换组平均术中出血量（680.5±154.7）mL，两组相比差异有显著性意义（P < 0.05）。
结论：高龄股骨颈骨折行人工全髋关节置换后关节功能恢复较好，远期出现髋关节疼痛及髋臼磨损等生物相容性反应的几率较低，是人工关节置换治疗的首选方法。
关键词：人工全髋关节置换；人工双极股骨头置换；股骨颈骨折；老年；人工假体；生物相容性

张德宝，王铁军，谷贵山.高龄股骨颈骨折患者行全髋关节置换与人工双极股骨头置换的比较[J].中国组织工程研究与临床康复，2008，12(9):1651-1654 [www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/08-9/9k-1651(ps).pdf]

中图分类号: R318
文献标识码: B
文章编号: 1673-8225
(2008)09-01651-04

Comparison of total hip replacement and bipolar artificial femoral head replacement for elderly patients with femoral neck fractures

Abstract
AIM: There is a controversial argument about the choice of total hip replacement (THR) and bipolar artificial femoral head replacement (FHR) for elderly patients with femoral neck fracture. This study was designed to explore the long-term biocompatibility and functional recovery of joints in patients over 70 years with femoral neck fracture by THR and bipolar artificial FHR.
METHODS: Sixty patients with femoral neck fracture over 70 years were enrolled from the First Department of Bone and Joint Surgery in the First Hospital of Jilin University from January 2002 to December 2006. There were 21 cases (8 males and 13 females) receiving THR, with a mean age of (72.1±3.5) years, and 18 of them were complicated with internal diseases. While 39 cases (16 males and 23 females) received bipolar artificial FHR, their average ages was (75.1±6.4) years, and 35 of them were complicated with internal disease. ①Choice of artificial prosthesis: Sixteen prosthesis were produced by Germany Link Company and American Zimmer Company, 44 artificial joints were offered by Beijing Mengtaiyin Medical Instrument Co., Ltd. ②All the patients were operated by senior doctors who were qualified for post technique owing to more than 10-years working experience about artificial joints. ③The mean time of follow-ups for all patients was 37 months. The difference was compared in biocompatibility between materials and host, joint function, Harris scoring, time of operation, blood loss, time of hospitalization, cost of hospitalization and adverse effect.
RESULTS: ①Comparison of biocompatibility: Two revisions for abrasion of acetabular wall were carried out 5 years after bipolar artificial FHR, and there was no infection of incision, dislocation of hip joint or loose of artificial joint in other patients of these two groups. ②Comparison of adverse effect: There was one patient with complications of pain and red swelling of hip in each group. No infection occurred around the prosthesis, and these two patients recovered after symptomatic treatment. ③Comparison of follow-ups for joint function: The average Harris scores was 89.8±8.6 in THR group and 72.7±9.5 in bipolar artificial FHR group, and there were significant differences in these two groups (P < 0.05). ④There was no significant difference between two groups in the comparison of time and cost of hospitalization (P > 0.05). ⑤Comparison of operation time and blood loss: The average operation time were (150.2±24.3) minutes in THR group and (105.8±22.1) minutes in bipolar artificial FHR group, with significant differences (P < 0.05). The blood loss was (990.1±184.6) mL in THR group and (680.5±154.7) mL in bipolar artificial FHR group, with significant differences (P < 0.05).
CONCLUSION: With the low occurrence of biocompatibility reactions such as pain and abrasion of acetabular wall in long-term observation, and good functional recovery of joints, THR is the best treatment in elderly patients with femoral neck fractures.

Zhang DB, Wang TJ, Gu GS.Comparison of total hip replacement and bipolar artificial femoral head replacement for elderly patients with femoral neck fractures. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu yu Linchuang Kangfu 2008;12(9):1651-1654(China) [www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/08-9/9k-1651(ps).pdf]

骨质疏松引起的高龄股骨颈骨折是骨科领域难治问题之一，人工髋关节置换是治疗高龄股骨颈骨折的首选方法，已经逐渐得到医生和患者的认可。目前适用于股骨颈骨折的髋关节置换主要包括人工全髋关节置换和人工双极股骨头置换，国内外大多数学者认为全髋关节置换的中远期效果要好于人工双极股骨头置换，但同时也有观点认为全髋置换创伤相对较大，手术时间长，术中出血多，患者围手术期风险大，特别是对于高龄股骨颈骨折患者，伤前多数合并有严重的心脏、肾脏、肝脏、肺脏、脑血管系统等内科疾病，身体状态较差，因此针对高龄股骨颈骨折患者选择何种假体仍然存在较大争议。本文回顾分析了2002-01/2006-12吉林大学第一医院骨关节一科收治的70岁以上股骨颈骨折实行髋关节置换的患者，从手术时间、术中出血量、住院时间、住院费用以及术后随访、Harris评分等方面分析了两种治疗方法的优缺点。

设计：回顾性病例分析。
单位：吉林大学第一医院骨关节一科。
对象：2002-01/2006-12吉林大学第一医院骨关节一科收治的70岁以上股骨颈骨折实行髋关节置换的患者60例60髋。伤前患侧髋关节功能正常，左侧31例，右侧29例。男24例，女36例；年龄70~91岁，平均（73.9± 5.8）岁。致伤原因：摔伤58例，车祸外伤2例。新鲜骨折45例，陈旧性骨折15例。按骨折部位分型，其中头下型38例，经颈型16例，基底型6例；按照骨折移位程度分型，Garden Ⅲ型骨折17例，Garden Ⅳ型骨折43例。
患者术前合并内科疾病情况：合并高血压22例，合并冠心病16例，合并糖尿病9例，合并脑血管意外后遗症及其他神经系统疾病共8例，合并肾功能不全5例，合并慢性阻塞性肺疾病11例，合并肝硬化、贫血等其他共5例。
按照手术方式分为人工全髋置换组和人工双极股骨头置换组。其中人工全髋关节置换组21例，男8例，女13例，平均年龄（72.1±3.5）岁，合并内科疾病18例；人工双极股骨头置换组39例，男16例，女23例，平均年龄（75.1±6.4）岁，合并内科疾病例35例。
16例假体采用德国Link公司及美国Zimmer公司产品，44例人工关节由北京蒙太因公司提供。
设计、实施、评估者：研究设计为第三作者，资料收集、实施及评估均为第一作者，评估过程采用盲法。
方法：两组病例均由本科从事人工关节专业治疗工作≥ 10年高年资医师作为术者完成。采用全麻或连续硬膜外麻醉，患者健侧卧位，切口选择后外侧切口(髂后上棘至大转子连线中外1/3点与大转子之间并向股骨外侧延长5 cm）。两组病例均行骨水泥固定，术后切口内负压引流48 h，抗生素维持一两周，未行患肢外展位皮牵引。手术次日开始股四头肌功能锻炼，一两周后扶拐下地行走，在康复师指导下进行康复训练。
主要观察指标：①两组材料与宿主生物相容性的比较。②两组关节功能随访比较。③两组不良反应比较。④两组手术时间、术中出血量、住院时间、住院费用比较。
统计学方法：由第二作者使用SPSS 13.0软件进行统计学分析。采用t检验进行比较，P < 0.05认为差异有显著性意义。

2.1 两组材料与宿主生物相容性的比较人工双极股骨头置换组2例患者在术后5年出现髋臼壁磨损而行翻修手术。余患者无切口感染，无关节脱位，无假体松动。
2.2 两组关节功能随访比较术后随访6~66个月，平均37个月。60例患者中有1例在术后1个月内死亡，伤前患有较严重的内科疾病，加上麻醉及手术打击，多系统器官功能衰竭而死亡。2例患者分别在术后2年和4年死亡，死因与手术无关。全髋关节置换组平均Harris评分[1-2]为(89.8±8.6)分，人工双极股骨头置换组平均Harris评分为(72.7±9.5)分，两组比较差异有显著性意义（P < 0.05）。
2.3 住院时间与住院费用的比较全髋关节置换组平均住院时间（20.5±5.3）d，人工双极股骨头置换组平均住院时间（18.9±4.9）d，两组相比差异无显著性意义（P > 0.05）。全髋关节置换组平均住院费用（28 230.7± 4 495.6）元，人工双极股骨头置换组平均住院费用(30 769.2±4 820.3)元，两组相比差异无显著性意义（P > 0.05）。
2.4 两组不良反应比较全髋关节置换组和人工双极股骨头置换组各有1例患者在术后即出现患侧髋部肿痛，经血常规、血沉、X射线片检查证实无切口及假体周围感染，对症治疗后痊愈。
2.5 手术时间与术中出血量的比较全髋关节置换组平均手术时间（150.2±24.3 ）min，人工双极股骨头置换组平均手术时间（105.8±22.1）min，两组相比差异有显著性意义（P < 0.05）。全髋关节置换组平均术中出血（990.1±184.6）mL，人工双极股骨头置换组平均术中出血量（680.5±154.7）mL，两组相比差异有显著性意义（P < 0.05）。
2.6 典型病例手术前后X射线片评估患者男，73岁，右股骨颈骨折,手术前后X射线片，见图1。患者男，82岁，右股骨颈骨折手术前后X射线片，见图2。

人工髋关节置换是治疗高龄有移位股骨颈骨折的首选方法。由于股骨头特殊的血液循环解剖特点，并且多数老年人合并有较严重的骨质疏松，股骨颈骨折后骨愈合能力明显下降。对于有移位的高龄股骨颈骨折，如果采用保守治疗或切开复位内固定治疗，患者需要较长时间卧床，容易导致尿路感染、坠积性肺炎、压疮等多种并发症，危及生命，并且骨不连、股骨头缺血性坏死发生率很高。而施行髋关节置换的患者再手术率较内固定组低，同一组患者Tidermark等[3]随访2年和Blomefeldt等[4]随访4年相比，关节置换组患者的再手术率无变化，而内固定组由原来的41.2%增至47.2%。随着人口老龄化的到来，骨质疏松引起的髋部骨折以每年1%~3%的速度递增[5]，股骨颈骨折的发病率也呈逐年上升趋势[6]。骨质疏松引起的股骨颈骨折消耗了大量的医疗资金，严重降低了患者的生活质量。Trombetti等[7]的一项研究表明骨质疏松引起的老年髋部骨折住院期间的死亡率在男性为15%，在女性为8%，而一年内的死亡率男性为39%，女性为19%。为重建髋关节功能，减少骨折并发症，最大限度提高患者生活质量，目前大多数医生及患者均接受了采用髋关节置换治疗高龄股骨颈骨折，并取得了较好的疗效。
适合于高龄股骨颈骨折的人工髋关节置换主要分为人工全髋关节置换和人工双极股骨头置换。股骨颈骨折采用人工双极股骨头置换后，股骨头假体难以与骨性髋臼完全匹配，容易在骨性髋臼负重区产生应力集中，从而引起髋部及大腿行走时疼痛，长时间引起骨性髋臼的磨损，需要进行关节假体翻修。而全髋关节置换可以使髋臼假体与股骨假体达到完全匹配，提供一个更为稳定和不痛的关节，且关节假体间摩擦较小，延迟翻修的时间。Ravikumar等[8]的研究显示，采用人工股骨头置换病例的长期结果证实，术后髋部和大腿疼痛、髋关节功能障碍的发生率和程度明显高于全髋关节置换组。本文结果也表明全髋关节置换组较人工双极股骨头置换组在术后远期出现髋关节疼痛及髋臼磨损的几率低，功能明显好于人工双极股骨头置换组。
与此同时，与全髋关节置换相比，人工双极股骨头置换手术创伤相对较少，可以应用于一些身体状况较差、难以承受较大手术的患者。本组病例显示人工双极股骨头置换组平均手术时间较全髋关节置换组短45 min，术中出血量少300 mL，而有文献报道人工双极股骨头置换较全髋置换手术时间缩短10~15 min，术中出血量少100~150 mL，这可能与麻醉及手术熟练程度有关[9]。由于麻醉和手术技术的提高，以及人工关节器械的不断改进，全髋关节置换手术时间明显缩短，手术风险明显降低，因此作者认为如果高龄股骨颈骨折患者如果自身身体状况许可，还是首选全髋关节置换。
高龄股骨颈骨折患者在伤前多合并有较严重的内科疾病，手术风险相对较大[10]。术前针对高风险患者进行手术风险评估，不仅可以预测患者的预后，而且可以指导治疗。作者的经验[11-12]是术前常规对高风险的手术患者进行死亡率和并发症率的生理学和手术严重性评分（the Physiological and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and morbidity，简称POSSUM）[13]和改良的POSSUM（P-POSSUM）[14]评分，如果预计死亡率较高，超过3%，首先请内科医师协助治疗患者内科疾病，纠正贫血，纠正低蛋白血症，调整血糖和血压，改善心肺功能，然后再次进行风险评估，决定治疗方案。如果再次评估仍风险较高，超过10%，则选择其他保守治疗方法。手术应尽量在全麻下进行，因为全麻可以减少整体的麻醉时间，减少其他麻醉（如硬膜外麻醉等）因体位的变动而给患者带来的刺激。同时注意熟练操作，缩短手术时间，减少术中出血，减少手术打击，就可以最大限度降低手术风险。在大量临床病例的基础上，又开发了应用更加方便、快捷的风险评估软件，对超过300例的髋关节手术患者进行风险评估，能较好的预测手术风险，指导临床决策。总之，经过充分的术前准备、风险评估，熟练的麻醉及手术操作，高龄股骨颈骨折患者可以实行全髋关节置换手术，并且效果较为理想。

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