课题背景：2006-10-14/16召开的武汉首届国际骨科高峰论坛暨第九届中南六省骨科学术会议上,国内外知名骨科专家做了大量关于髋关节置换的报告,重点探讨了髋关节置换的前景和适应证选择,并且在手术方法和材料上有较多争论，但术后肢体不等长现象的讨论较少。

应用要点：作者通过复习国内外相关文献,结合自己10余年临床经验, 证明运用精确的术前测量及术中测量和综合调整策略，有利于更精确的选择适宜的人工假体，使全髋关节置换能有效控制双下肢等长，方法简单且实用,并在临床实践中反复应用疗效较好。

偏倚或不足：本方法尚还缺乏与其他肢体等长控制方法的对比。

1三峡大学仁和医院骨科，湖北省宜昌市 443001;2华中科技大学同济医学院附属同济医院骨科，湖北省武汉市 430030

谢德平，男，1967年生，湖北省宜昌市人，汉族，副主任医师，主要从事骨科疾病的研究。doctor_d0346@
163.com

摘要
目的：双下肢不等长是全髋关节置换后最受关注的并发症，可影响患者满意度和缩短假体使用寿命。因此，诸多专业人员十分关注全髋关节置换术中如何选择和应用相关控制双下肢等长的方法和策略。
方法：选择2004-01/2006-12三峡大学仁和医院进行单侧髋关节置换87例患者。男36例，女51例；年龄35~78岁，平均60.2岁。股骨头缺血性坏死25例，股骨颈头下型骨折48例，股骨颈肿瘤4例，类风湿性关节炎6例，髋臼发育不良4例，其中术前双下肢不等长共70例。所有患者术前均进行双下肢长度测量和X射线片模板测量，从而确定髋臼中心，设计截骨平面和选择股骨颈长。同时术中使用克氏针法测量及综合调整决定截骨平面，确定合适的假体长度。
结果：术后随访6~36个月，术前双下肢等长(双下肢长度差小于1.0 cm)17例患者中，仅1例延长1.5 cm；术前肢体短缩1.0 ~6.0 cm的70例患者中，术后恢复等长66例，均在1.0 cm以内，其余4例延长或短缩1.6~2.1 cm。
结论：术前测量及术中测量和综合调整策略，有利于选择合适假体，有效控制置换后的双下肢等长。
关键词：全髋关节置换；假体选择；下肢长度；等长；人工假体

谢德平，董军峰，郑之和，李新志，卢国强，周治国.全髋关节置换双下肢等长的控制策略[J].中国组织工程研究与临床康复，2008，12(9):1655-1658 [www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/08-9/9k-1655(ps).pdf]

中图分类号: R318
文献标识码: B
文章编号: 1673-8225
(2008)09-01655-04

收稿日期：2007-11-06
修回日期：2008-01-15
(07-50-11-6084/M·A)

Strategies for managing equality of leg length following total hip replacement

Abstract
AIM: Inequality of lower limbs is a frequent complication following total hip replacement. It affects patients' satisfaction and prosthesis usage time. This study investigated clinical significance and surgical strategy about the equality of leg lengths after total hip replacement.
METHODS: Eighty-seven patients undergoing unilateral primary total hip replacement in Renhe Hospital of Three Gorges University from January 2004 to December 2006 were selected, including 36 males and 51 females with average age of 60.2 years (range, 35 to 78 years). Of the subjects, there were 25 cases with avascular necrosis of the femoral head, 48 with subcapital femoral neck fracture, 4 with femoral neck tumor, 6 with rheumatoid arthritis, and 4 with acetabular dysplasia. Moreover, 70 cases had inequality of lower limbs before operation. Based on the clinical measurement and radiographic examination, the acetabular center and the length of femoral neck prosthesis were confirmed. Meanwhile, the position of osteotomy was adjusted according to the Kirschner wire measurement and other examinations to readjust the neck length.
RESULTS: All patients were followed up for 6-36 months. Of the 17 patients with equal legs before operation (length discrepancy < 1.0 cm), 1 was lengthened by 1.5 cm in the leg. Of the 70 patients with shortened legs (1.0 cm-6.0 cm) before operation, 66 returned to equal length in their legs, and 4 were lengthened or shortened 1.6-2.1 cm in their legs.
CONCLUSION: Preoperative and perioperative measurements, and comprehensive adjusting strategy are helpful to select proper prosthesis and control leg length equality after total hip replacement.

Xie DP, Dong JF, Zheng ZH, Li XZ, Lu GQ, Zhou ZG.Strategies for managing equality of leg length following total hip replacement. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu yu Linchuang Kangfu 2008;12(9):1655-1658(China)
[www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/08-9/9k-1655(ps).pdf]

0 引言

双下肢不等长是全髋关节置换后最受关注的并发症，它可导致患者跛行、下腰痛，影响患者满意度和缩短假体使用寿命。本院运用精确的术前测量及术中测量和综合调整策略，利于全髋关节置换有效控制双下肢等长。

1 对象和方法

设计：病例分析。
单位：三峡大学仁和医院。
对象：选择2004-01/2006-12三峡大学仁和医院进行单侧髋关节置换87例患者。男36例，女51例；年龄35~78岁，平均年龄60.2岁。股骨头缺血性坏死25例，股骨颈头下型骨折48例，股骨颈肿瘤4例，类风湿性关节炎6例，髋臼发育不良4例。其中术前双下肢不等长70例。术中使用骨水泥型髋关节假体38例，非骨水泥型髋关节假体36例，混合型13例。所有手术均由同一组医师完成，主要采用髋关节后外侧入路[1]，少部分采用前外侧和外侧入路。对严重髋臼发育不良的病例，利用切除的股骨头进行植骨从而增加髋臼包容。术后观察步态并进行X射线片和体表（髂前上棘-内踝间距）测量，确认肢体差异。
设计、实施、评估者：实验设计为第一作者，资料收集为第一、三、四、五作者，实施为第一、三、四、五作者，评估为第二、六作者，采用盲法评估。
方法：
术前肢体长度评估：①临床测量双下肢处于平行位置时髂前上棘至内踝的距离。如果存在患侧髋关节外展肌挛缩情况，将对侧下肢也外展到相同的角度后再测量，尽可能减少误差[2]。②摄取标准骨盆和髋部的X射线片，包括骨盆正位片，髋关节正位片及侧位片，其中心应在股骨上段[3]。摄片时应在大腿部股骨干水平置一10 cm比例尺，这对术前估计使用何种尺寸假体非常重要[4]。摄取正位X射线片时，下肢应内旋15°，足部沙袋垫高[5]。内旋位时，股骨头、颈与片盒平行，可获得确切的前后位X射线片；如无法完成下肢内旋，可调节X射线投射角度来获得确切正位片。髋关节侧位片应包括整个股骨上段，旋转位置必须加以矫正获得真正的侧位片。在站立位X射线片上沿双侧坐骨结节下缘画一直线，向两侧延长与股骨近端相交，比较双侧小转子下缘与该线的垂直距离，以判断患肢是否短缩及短缩程度[6]。
术前计划：利用模板并结合临床测量结果估计术中所需纠正的参数。首先将髋臼假体模板置于骨盆前后位X射线片髋臼软骨下，保持45°外展，预测髋臼假体植入位置及髋关节新的旋转中心[7]。然后将股骨假体模板置于股骨上端决定所需股骨假体的型号，估计股骨假体在合适位置上置入后对肢体长度的影响，参照对侧测算维持双下肢等长所需纠正的参数，估计股骨颈的截骨位置，即从小转子上缘向近侧应保留的股骨矩的长度。如果采用骨水泥型假体，还要注意股骨假体与股骨近端髓腔保留2 mm的距离，以利骨水泥填充[8]。术前根据X射线片和模板测量，估计术中需要平衡肢长的数据。
术中测量及综合调整：术中测量采用"定点测量法"，关节脱位前，在股骨大转子或小转子尖和髋臼上方钻入一细克氏针，测量二针间距为术中调节肢体长度的主要根据。对于标出固定针与股骨颈切割面之间的距离。假体置入后，重复测量这一距离，作为调节肢体长度的依据。对于浮动髋如股骨颈骨折，脱位的病例，应采用上述两定点金属标志物间X射线片距离，并需减去适当的放大率由放置的比例尺推算[9]。
综合调整[10]：①小转子上股骨颈截骨平面高低选择，可有2.0~3.0 mm长度，77例。②臼内衬厚度调节增减2.0~3.0 mm，11例。③臼假体骨水泥厚度正常2.0~ 3.0 mm，可另外增加2 mm调整，21例。④头颈假体长度调节范围为3.0~9.0 mm，19例。⑤头颈假体柄插入骨水泥可有1.0~3.0 mm增加，28例。⑥头颈假体领下植骨1.0~4.0 mm，9例。⑦选择加长头颈可增加长度，8例。通常综合使用1~3项可获得满意效果。
主要观察指标：通过双下肢长度实际测量及对术后骨盆前后位X射线片测量，评价有无患肢短缩或延长。

2 结果

术后随访6~36个月，平均18.3个月。87例患者患髋的Harris评分[11]从术前的52分改善到93分。术前患肢短缩1.0~6.0 cm的70例患者中，术后仅4例延长或短缩超过1.0 cm（1例延长2.1 cm，1例延长1.6 cm，另2例短缩 2.0 cm）；其余66例患者中双下肢等长60例，患侧延长3例，短缩3例，但其范围均在1.0 cm以内。术前双下肢等长的17例患者，仅1例术后患侧延长1.5 cm，其余16例患者，有4例患侧延长0.5~1.0 cm，12例双下肢等长。其中短缩2.0 cm的2例和延长2.1 cm的1例患者注意到患肢不等长现象，矫正后无明显跛行及肢体摇摆。其余患者随访时均无下肢不等长主诉。见表1。术后并发症：2例浅表感染，局部引流后治愈。4例术后脱位（2例由于患者术后体位性脱位，2例是髋臼假体放置欠佳），其中2例手法复位成功，2例手术切开复位。

3 讨论

理想的人工髋关节置换后两下肢应等长，但临床上往往很难达到这一要求，因手术时很难正确估计肢体的长度。全髋关节置换后双下肢不等长的现象比较常见。一般认为，下肢不等长在20 mm以内不会引起症状，也不会导致髋关节肌力明显改变[12]。但临床上，全髋关节置换后肢体不等长确实会引起患者的注意和主诉。Edeen等[12]报告，32%的患者注意到下肢不等长，50%的患者感到下肢不等长影响到他们的日常生活。Giles研究髋关节慢性疼痛的病例，发现89%的疼痛出现在延长侧肢体。Anja等[1]对1 171例全髋关节置换后下肢长度差别与跛行之间相关性做了研究,长度差别在1 cm或少于1 cm的患者中,大多数行走无跛行,下肢长度差别为2 cm或大于2 cm的患者中,1/4的患者出现跛行。下肢不等长若超过20 mm,可引起跛行，关节疼痛，下肢痛等症状，如果下肢延长35 mm以上，坐骨神经损伤的可能性大大增加。相反如果全髋关节置换后患肢缩短可造成关节周围肌肉松弛，特别是外展肌乏力，关节脱位。
人工假体置换可用于恶性及侵袭性骨肿瘤的保肢治疗[13]已为人共识。随着影像学,外科手术技术和外科置入物技术的提高,肢体恶性肿瘤保肢手术的价值日益提高,目前已替代截肢术,成为当今肢体肿瘤外科治疗的主流与发展方向。人工假体置换已是目前保肢重建中应用最广泛,效果最好的方法[14]。大部分作者认为,适应证选择必须适当,在不能保证恶性肿瘤整块切除时不宜行保肢术,不宜使用人工假体。髋关节部位(包括股骨上端及髋臼)是骨恶性肿瘤的好发部位,治疗相对困难。股骨上段是骨肿瘤的好发部位,由于在行走,负重时该部位受剪切力及压力大,易发生病理骨折[15],本组4例股骨颈肿瘤(2例骨囊肿,2例骨巨细胞瘤)患者有3例并发骨折。一方面，人类活动对髋关节要求较高,单纯股骨头置换只适用于存活时间短的患者,由于远期会出现关节疼痛与骨质磨损,给翻修术带来困难,故对于存活时间长的患者宜行全髋置换术。曾有报道1例股骨头置换患者10年后出现髋臼侧严重的骨质缺损,翻修时不得不用钛丝网修补并植骨[16]。所以,本组股骨颈肿瘤病例为骨囊肿及骨巨细胞瘤,且考虑患者均年轻,生存时间长,为避免以后翻修手术过于困难,取得患者意见后,行全髋置换术。另一方面，经过实践发现,若股骨近段肿瘤侵袭范围较大时,由于切除组织较多,造成髋关节稳定性差,而且人工髋臼深度较人本身正常髋臼深度浅,容易脱位,故在选择全髋置换时要慎重[17]。对具体肿瘤病例需具体对待，手术目的以尽力避免肿瘤复发，保存肢体功能，提高生活质量来进行考虑。
资料统计，全髋关节置换后双下肢不等长的发生率一般在50%~80%左右，全髋关节置换后患肢平均增长10 mm[17]。出现这个问题的主要原因是由于术中医生未寻找到准确性高，可重复性强的测量截骨方法，以保证双下肢术后等长。全髋关节置换后通常是手术侧肢体增长，而不是缩短，常见原因有：①髋关节屈曲内收畸形矫正后，下肢延长。②股骨颈截骨时保留残端过多。③使用过长的假体颈者。④股骨柄假体植入在外翻位。⑤髋臼内陷畸形，术后髋臼恢复正常解剖位置。⑥患者在麻醉中肌肉松弛，为保证术后髋关节周围肌肉张力紧一些，防止术后脱位，往往选择略长的股骨颈，容易造成术后患肢延长。国外文献报道，全髋关节置换后肢体不等长平均在2.8~11.6 mm[18]。Woolson等[19]认为肢体不等长多为患肢术后延长，并认为较合适的长度差在7 mm以内，但Turula认为全髋关节置换后极少有不等长超过20 mm，肢体不等长在20 mm以内是可以被接受的结果。本组患者平均肢体长度差是10 mm,4例长度差20 mm的患者有轻度跛行和摇摆，矫正后尚觉满意。
如何控制肢体不等长：①识别术前不等长原因：下肢不等长主要包括3类：真性下肢不等长，功能性下肢不等长和混合型下肢不等长。如下肢不等长手术前即发现，手术医生必须明确肢体不等长的病因，是否是髋部病变的临床症状，或是患者主诉如背痛的继发性问题。在任何情况下，脊柱的临床和放射学检查是髋关节置换术细致设计所必需的，明确的病因诊断是控制下肢等长的必要因素。②术前计划：完备的放射学检查通过标准的X射线片完成。认为摄取标准骨盆和髋部的X射线片非常重要。包括骨盆正位片，髋关节正位片及侧位片，中心应在股骨上段。摄片时应在大腿部股骨干水平置一10 cm比例尺，以确定X射线片放大比例，这对术前估计使用何种尺寸假体非常重要。借助假体的特殊模板在X射线片上做术前设计，医生可用骨性标志做参照，选择最准确尺寸的假体。③术中正确评估肢体长度及综合调整：大部分医生多采用"定点测量法"，这种方法在临床上比较实用。但要注意每次测量，下肢必须都保持在同一位置上，稍有内、外翻改变，即可影响测量值。对于浮动髋（股骨颈骨折，脱位）的病例，不宜采用此法，而应采用上述两定点金属标志物间X射线片距离，并需除去适当的放大率，通常根据摄X射线片时所置比例尺推算。大转子顶端常作为检查术中假体安放是否正确的最重要的参考标志点，在X射线片上则为髋臼侧的Kohler泪点下缘，股骨侧则以两个转子作为依据。但是，任何测量都有不同程度的误差。因此，术者的经验，对于复杂情况的分析具有重要作用。另外，肢体的长度主要应通过股骨颈截骨位置的高低，即保留股骨矩的多少来调整，而不应单纯依靠增加股骨假体颈长或股骨头假体的长度来调整，以避免增加股骨假体的力矩，引起机械性松动。如果肢体被延长，应重新截骨，向远侧置入标准股骨假体的方法来纠正，而不应采取更换短颈股骨头假体来调整。借助综合调整方案，不改变新髋臼的旋转中心和关节运动力臂，也不影响假体植入的稳定性，将是比较实用的方法。④术后评判肢体不等长及处 理[20]：术后观察肢体不等长，初次应在3个月评估其影响，其后通过矫形鞋来矫正，一般可接受轻度的矫正不足。一般在最初3个月内，采取等待和观察的方法，全面评估患者的状况。如不等长症状持续存在，可用矫形鞋来调整，一般情况下允许有0.5 cm以内的轻度矫正不足。术后即刻长度差别：从技术上来讲，差别< 0.5 cm，用有鞋垫的鞋；差别1.0~1.5 cm，用楔形鞋跟并合用一个鞋垫；差别> 1.5 cm，用鞋跟和楔形鞋的底来矫正。术后逐渐出现的肢体不等长，可由松弛的髋臼或股骨部分移位造成，是否矫正取决于造成问题的程度。多数作者建议术后最初3个月采取等和看的态度，如差别不超过 1.5 cm,患者能逐渐适应这种差别。在3个月之后，对于至少2 cm的下肢长度的差别，Cameron建议足跟用楔形鞋垫矫正。翻修手术仅用于极少数病例。
总之，通过术前临床及X射线片模板测量，利用模板预计髋臼假体和股骨假体的植入位置，估计股骨颈截骨平面，再通过术中定位，进行综合调整，术后矫正处理可以获得令患者比较满意的结果。

4 参考文献

1 Anja SP.Leg length discrepancies//Ochsner PE.Total hip replacement. Berlin :Springer 2002：137 - 145
2 Turula KB, Friberg O, Lindholm TS, et al. Leg length inequality after total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1986;(202):163-168
3 Williamson JA, Reckling FW. Limb length discrepancy and related problems following total hip joint replacement. Clin Orthop Relat Res 1978;(134):135-138
4 Jasty M, Webster W, Harris W. Management of limb length inequality during total hip replacement. Clin Orthop Relat Res 1996;(333):165-171
5 Ranawat CS, Rodriguez JA. Functional leg-length inequality following total hip arthroplasty. J Arthroplasty 1997;12(4):359-364
6 Michael N, Oliver K, Alexandra P, et al. Reduced variability of acetabular cup positioningwith use of an imageless navigation system clinical. Orthopaedics Related Res 2004;426 ( 2 ) :159-163
7 Tannast M, Langlotz U, Siebenrock KA, et al. Anatomic referencing of cup orientation in total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2005;(436):144-150
8 Brand RA, Yack HJ. Effects of leg length discrepancies on the forces at the hip joint. Clin Orthop Relat Res 1996;(333):172-180
9 Cech O, Fassbender M, Kirschner P, et al.Preoperative planning and surgical technic in achieving stability and leg length equality in total hip joint arthroplasty. Acta Chir Orthop Traumatol Cech 2002;69(6):362-368
10 Cuckler JM. Limb length and stability in total hip replacement. Orthopedics 2005;28(9):951-953
11 Svagr M. A strategy for reduction of blood loss in total hip joint endoprosthesis. Acta Chir Orthop Traumatol Cech 2002;69(4):229-235
12 Edeen J, Sharkey PF, Alexander AH. Clinical significance of leg-length inequality after total hip arthroplasty. Am J Orthop 1995;24(4):347-351
13 Tomita K, Kawahara N, Murakami H, et al.Total en bloc spondylectomy for spinal tumors: improvement of the technique and its associated basic background. J Orthop Sci 2006;11(1):3-12
14 Shaw KJ, Crawford AH, Kumar S, et al.Limb lengthening after limb sparing for osteogenic sarcoma of the proximal humerus. Orthopedics 2001;24(11):1081-1082
15 Swanson KC, Pritchard DJ, Sim FH. Surgical treatment of metastatic disease of the femur. J Am Acad Orthop Surg 2000;8(1):56-65
16 Sharma S, Turcotte RE, Isler MH, et al.Cemented rotating hinge endoprosthesis for limb salvage of distal femur tumors. Clin Orthop Relat Res 2006;450:28-32
17 Veth R, van Hoesel R, Pruszczynski M, et al.Limb salvage in musculoskeletal oncology. Lancet Oncol 2003;4(6):343-350
18 Wolf A, Digioia AM 3rd, Mor AB, et al.Cup alignment error model for total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2005;(437):132-137
19 Woolson ST, Hartford JM, Sawyer A. Results of a method of leg-length equalization for patients undergoing primary total hip replacement. J Arthroplasty 1999;14(2):159-164
20 Douglas EP, Stephen LH, Timothy SM, et al. Effectiveness of an acetabular positioning device in primary total hip arthroplasty.Hosp ital Special Surgery 2005;8 (1) : 64-67