北京煤炭总医院肿瘤微创治疗中心，北京市 100028

王洪武☆，男，1963年生，山东省青岛市人，汉族，2003年解放军总医院毕业，博士，教授，国务院政府特殊津贴获得者，主要从事呼吸系统疾病诊治及肿瘤微创治疗。
wanghongwu2008@yahoo.cn

摘要
学术背景：气管内支架是目前治疗气道狭窄的重要手段。近年来,随着科学技术的发展,气管内支架的种类不断增多,性能也在不断扩展。根据气道病变的不同，所需内支架的性状和种类亦不同。
目的：综述近年来国内外气管内支架的最新研究进展，以指导临床正确选择内支架的种类。
检索策略：应用计算机检索www.highwire.org 2002-01/2007-11的相关文献，检索词“trachus,bronchus,stent”，并限定文章语言种类为English。同时计算机检索中国期刊全文数据库www.cnki.net 2002-01/2007-11的相关文献，检索词“气管,支气管,支架”，并限定文章语言种类为中文。
文献评价：共检索到英文文献363篇，从中选出代表性文章36篇；中文文献101篇，从中选出代表性文章9篇。另有2本专著作为参考。
资料综合：①根据材质，气管内支架可分为金属支架和非金属支架两种。根据有无被膜，又分为被膜支架和裸支架。②原则上各种原因引起的大气道狭窄或软化失去手术机会或其他治疗方法无效时，尤其是患者处于严重呼吸困难的急症时，均适用于内支架治疗。③良性气管狭窄患者主要放置可回收支架（Z型被膜支架）或硅酮支架，近期内可予取出，慎用Wallstent裸支架或Ultraflex裸支架。恶性病变，如生存期较长的患者首选放置Z型被膜支架，生存期较短的患者可用Ultraflex支架或Wallstent，慎用Gianturco支架。累及隆突的病变可选用"Y"型支架。气道内病变还可与热消融、冷冻等方法结合应用，良性病变慎放支架，恶性病变消融术后可放置放射性粒子支架，以防肿瘤复发。
结论：气管内支架置入是一种快速、安全缓解良、恶性气道狭窄的治疗方法。
关键词：内支架; 气管-支气管狭窄;医学植入体

王洪武.气管支气管内支架的种类、性能及置入技术[J].中国组织工程研究与临床康复，2008，12(9):1738-1744
[www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/08-9/9k-1738(ps).pdf]

中图分类号: R318
文献标识码: A
文章编号: 1673-8225
(2008)09-01738-07

收稿日期：2007-11-19
修回日期：2007-12-26
(07-50-11-6391/M·Y)

Types, characteristics and placement techniques of tracheobronchial stents

Abstract
BACKGROUND: At present, tracheobronchial stent is an important approach in treatment of airway constriction. With the development of the scientific techniques, the tracheobronchial stent's type has been increased unceasingly, and its characteristics have also been extended. The differences of airway lesion may induce the different stent characteristics and types.
OBJECTIVE: To review the updates of tracheobronchial stents in China and abroad, and guide the clinicians to correctly choose the stents.
RETRIEVAL STRATEGY: A computer-based online search of www.highwire.org was undertaken for articles published in English between January 2002 and November 2007 with the key words of "trachus, bronchus, stent". Meanwhile, Chinese articles were searched on China Journal Full-text Database www.cnki.net with the same key words from January 2002 to November 2007.
LITERATURE EVALUATION: A total of 363 English articles and 101 Chinese articles were collected, and 36 English and 9 Chinese accorded with the inclusive criterion, as well as 2 books.
DATA SYNTHESIS: ①Based on the material, tracheobronchial stents are generally of two types, metallic and non-metallic. According to the cover, stents are divided into covered stents and uncovered stent.②Sents are applied for the patients who miss the operation opportunity due to the main airway stenoses or trachomalaica, and who are ineffective by other treatments, in particular who are suffering from serous dyspnea.③The retrievable metallic (Z-type covered stents) or silicone stents are needed in benign stenoses patients, while Wallstent and Ultraflex stents are not permitted. Z-type covered stents are strongly recommended for the long life-span malignancies, while Wallstent and Ultraflex stents are suggested for short period of malignancies. For severe tracheobronchial stenoses involving the carinal bifurcation region, Y-shape stents are available. Therapeutic bronchoscopy with immediate effect, such as thermal ablation and cryosurgery recommended. Radioactive particle stents fit the malignant patients, for the prevention of tumor recurrence.
CONCLUSION: The tracheobronchial stents is a rapid and safe therapeutic method to relief symptoms of airway benign or malignant stenoses.

Wang HW.Types, characteristics and placement techniques of tracheobronchial stents. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu yu Linchuang Kangfu 2008;12(9):1738-1744(China) [www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/08-9/9k-1738(ps).pdf]

0 引言

早在1965年Montgonery即发明了T型管硅酮橡胶支架，用于气管狭窄的治疗[1]。1986年Wallstentace首先报道了Gianturco金属支架在动物及患者气道内的应用，此后，一些早期应用于血管的金属支架逐渐应用于气道狭窄的治疗[2]。1992年Nashef 等报道将金属支架用于良性气管支气管狭窄。1994年Kishi 等报道将涤纶织物被覆的Z型支架（Dacron Mesh covered Z-stent）用于治疗恶性气管狭窄。国内1993年，刘阳、孙玉鹤等报道将镍钛记忆合金螺旋丝支架治疗气管癌性狭窄及气管手术后
吻合口狭窄获得成功。1999年及2001年葛荣、吴雄等报道将被覆Z型气管支架和气管隆突支架应用于临床治疗气管狭窄及气管瘘取得较好效果。2000年刘巍等报告将Ultraflex支架应用于气管。目前气管支架的临床应用已较多，被膜支架的临床应用使气管支架增加了封闭气管瘘的功能。

1 目的

综述近年来国内外气管内支架的最新研究进展，以指导临床正确选择内支架的种类。

2 材料和方法

2.1 资料检索 应用计算机检索www.highwire.org 2002-01/2007-11的相关文献，检索词"trachus,bronchus,stent"，并限定文章语言种类为English。同时计算机检索中国期刊全文数据库www.cnki.net 2002-01/2007-11的相关文献，检索词"气管,支气管,支架"，并限定文章语言种类为中文。
2.2 检索方法 纳入标准：①支架的种类及性能介绍。②支架种类和规格的选择。③支架放置方法介绍。④支架在临床应用中的效果。排除标准：重复性研究。共检索到英文文献363篇，从中选出36篇；中文文献101篇，从中选出9篇。另有2本专著作为参考。

3 综合评价

3.1 气管支架的种类及性能 根据材质，气管支架可分为金属支架和非金属支架两种[2-5]。金属支架又分为镍钛记忆合金支架（又分为螺旋丝支架、Ultraflex针织样支架和Wallstent网状支架3种）和不锈钢支架（又可分为Palmaz网状不锈钢球囊扩张支架和Gianturco-Z型不锈钢支架两种）。根据有无被膜，又分为被膜支架和裸支架。镍钛记忆合金螺旋丝因支撑力较弱，放置时需使用水囊加热促进支架解旋扩张，阻塞气道时间较长，且操作复杂，需气管切开等，现已不再使用。非金属支架又分为硅酮支架和塑料支架两种。硅酮支架又分为直筒型和Y型（Dynamic动力支架）。塑料支架又分为被膜支架和裸支架。
目前使用较多的气管支架主要有5种，Gianturco及其改进型、Wallstent、Ultraflex、Palmaz、Dumon支架。
3.1.1 Gianturco支架[3-6] Gianturco支架及其改进型(Gianturco stent and modifications)，是由直径0.41~ 0.46 mm的不锈钢丝316L或3J21等材料Z型弯曲形成单节骨架，两节或两节以上骨架连接成支架，又称为Z型支架（图1）。支架直径15~25 mm，长度规格不一。该支架的优点是支撑力强，释放时无长度变化，对分泌物排出影响小，带支架放疗时散射线少。缺点是较短的支架不易定位，组织易向裸支架内生长，对气管瘘无效，不可回收。该支架硬度较大，机械性刺激强，不适感较明显，现已较少应用。

Gianturco改进型被膜支架已由国内江苏西格玛公司生产。骨架丝径0.4~0.5 mm，支架直径10~24 mm，长度12~100 mm。根据需要，可制成直筒型支架、L型支架和Y型气管隆突支架（图2），后者可用于隆突部的瘘或癌肿的内支撑。有的产品于支架的下端、或相应于气管支气管分叉处部分不被膜，或仅将支架面向增生部位的一侧被膜，以有利于引流和通气，即为部分被膜支架。该支架的优点是支撑力强、释放时无长度变化、阻挡肿瘤及肉芽组织向支架腔内生长，可回收，带支架放疗时散射线少，可以用于气管瘘。缺点是对分泌物的排出有一定的影响，支架较长、直径较小或患者没有咳嗽功能时，痰液可能在支架内黏附而增加气道阻力；全覆膜支架如放置在气管树的分叉处，会阻塞支架侧面的支气管分支，故叶支气管以下使用受限。

3.1.2 Wallstent支架[7-11] 用于气管的Wallstent支架是用超级钴合金制作的自膨胀式金属网眼支架，现多用1根或多根直径0.2~0.3 mm的镍钛记忆合金丝网格状编织而成，直径6~20 mm，长度规格不一，在20~80 mm之间。柔韧性较好, 对气管支气管管壁的剪切力小, 极少引起管壁破裂, 在扩张后长度的缩短较小, 置入后允许用球囊进一步扩张支架与管腔。国内有南京微创、常州智益等多家公司生产。该支架的优点是具有形状记忆功能，放置时可压缩变细，支架纵向延长后易于进入人体，在体温下恢复记忆的形状，顺应性较好，对分泌物排出影响较小。缺点是支架放置时长度有变化，不利于准确定位；组织可向支架内生长，对气管瘘无效；支撑力较弱（不如Gianturco支架），带支架放疗时散射线多和置入气管2周后不易再回收。
目前根据需要又制成被膜支架和裸支架。
国内韩新巍等设计了气管内主支架部分性覆膜、主支气管内分支支架全覆膜的分支状镍钛温度记忆合金内支架，能有效封堵胸腔胃-气道瘘和治疗主支气管良恶性狭窄, 操作简单、安全、近期疗效可靠[12-13]。
还有一种形状与Wallstent支架类似的Palmaz支 架[4，14]，但材料为不锈钢，也分为被膜支架和裸支架两种。支架置入到狭窄管腔后, 需用球囊扩张支架使其直径达到理想的大小。此种支架较少发生穿孔、管壁坏死等并发症。该支架没有向外的弹性, 易发生塌陷而失去支撑作用，因此不宜用于支气管软化症患者。
3.1.3 Ultraflex支架[15-16] Ultraflex支架是以直径0.16~0.2 mm镍钛记忆合金丝针织样编织而成的圆管。与Wallstent支架的编织方法不同。国内有南京微创等公司生产。该支架的优点是具有形状记忆功能，质地较柔软，能适应不规则的管腔, 纵向顺应性好，后期扩张力强。缺点是组织可向支架内生长，刚释放时支撑力较弱，不如Wallsten支架。支架结构密集，带支架放疗时散射线多，支架一旦部分释放，不能回收和再定位。允许金属丝做轴向及冠向运动, 因此该支架适用于不规则或表面凸凹不平的气道病变。
目前根据需要又制成被膜支架和裸支架。被覆支架和部分被覆支架，国内又称为被膜支架，是用硅橡胶、尼龙、聚氯乙烯、涤纶等材料制成的薄膜覆盖于裸支架（一般为Z型支架或网状支架）上制成，以防止肿瘤及肉芽组织长入支架腔内造成再狭窄。
近年来，又在金属支架的表面放置了放射性粒子125I（将125I粒子粘贴或捆帮在支架膜表面），除了起支撑作用外, 还对局部肿瘤起放射治疗作用, 以阻止肿瘤或肉芽生长, 防止再狭窄。此方法可能是一个很有前景的治疗中、晚期中央型肺癌的手段[4，17]。
3.1.4 硅酮支架[18-23] Ｄumon等设计出外壁带有许多钉状突起的管状或"Ｙ"型硅酮支架, 有利于支架固定, 不易发生移位, 支架内壁非常光滑, 不易引起分泌物潴留。Ｄumon支架还可从气道内取出和更换, 是目前国外应用较多的支架。其不足之处是需在全麻下通过硬质气管镜置入到气道。Dumon支架的应用范围很广泛,可用于成人和儿童的气管、主支气管以及叶支气管的各种器质性狭窄。由于Dumon支架的固定依赖于气道壁与钉状突起之间的压力和摩擦阻力, 故不适用于气管、支气管软化症的治疗。
3.1.5 多聚酯支架[4，24-25] 是一种薄壁的自膨胀多聚酯支架, 由多聚酯丝紧密缠绕制成, 表面被覆硅胶物质, 口径相对较大, 克服了硅胶支架的缺点。主要用于良性气道狭窄。多聚酯支架易移位，在支架表面设置了很多倒刺，以防支架滑脱。此支架在国外有报道，但国内尚未应用。
3.1.6 动力支架[26] 由德国专家Freitag最先设计，由硅胶和金属丝制成。其横断面呈马蹄型, 结构类似人的气管，前部的硅胶内有金属丝, 后部则为较薄的硅胶单独构成（图3）。在患者呼吸或咳嗽时, 支架随气管的扩张而扩张，使患者较为舒畅。

3.2 适应证[2-5，27-30] ①各种原因造成的良性气管-支气管狭窄。②其他治疗方法无效的恶性气管-支气管狭窄。③局限或弥漫性气管软化症。④气管支气管瘘，如气管食管瘘，支气管胸膜瘘等。⑤局限性或弥漫性肺气肿的治疗。
原则上各种原因引起的大气道狭窄或软化失去手术机会或其他治疗方法无效时，尤其是是患者处于严重呼吸困难的急症时，均适用于支架治疗，某些部位的气管瘘亦可行支架封堵。
一项多中心的国际协作, 研究了严重肺气肿的患者放置紫杉醇浸泡支架进行气道分流的疗效[30]。35例患者，每人平均置入了8个支架进行气道分流。随访1个月，肺功能各项指标均有明显改善。随访6个月，残气量和呼吸困难均有显著好转。回顾性分析显示，治疗前过度通气的程度是患者能否达到近期或远期疗效的重要预测指标。结果表明，气道分流能降低严重肺气肿患者肺部过度通气，改善肺功能。
国内外学者均有报道[31-34]，用支气管镜放置活瓣支架，使远端气管空气弥散到肺毛细血管循环中而近端空气不能进入引起的肺萎陷，能达到肺减容目的。目前该装置已得到美国FDA批准,进行大规模临床随机试验, 进一步确定其远期疗效。
3.3 禁忌证 ①气管出血。②大气道狭窄合并多发小气道狭窄、阻塞，严重气胸、纵隔皮下气肿。③心肺功能严重损害者。④肿瘤累及声门引起声门及声门下狭窄、支架规格与病灶情况不符等应为相对禁忌证。如病变上缘距声门小于1 cm，支架置入后可导致声门水肿、失声及不能咳嗽、影响排痰，故不宜放置支架。
3.4 支架种类和规格的选择 根据胸部CT、气管镜等检查，了解病变形态、长度、气管的内径等，以选择支架种类和规格。
3.4.1 支架种类选择 ①良性气管狭窄患者主要放置可回收支架（Z型被膜支架），近期内即予取出，慎用Wallstent支架或Ultraflex支架。②恶性病变，如生存期较长的患者首选放置Z型被膜支架，生存期较短的患者可用Ultraflex支架或Wallstent，慎用Gianturco支架。③气管软化患者，永久性支架可选用Wallstent支架或Ultraflex支架，代替气管软骨，但要充分考虑支架长期使用后有无损坏的可能；临时性支架采用Z型被膜支架，3～6个月后取出，必要时可再置入。④气管、支气管瘘患者使用被膜支架。
3.4.2 支架规格选择[4] ①Gianturco支架、Ultraflex支架和Wallstent支架，直径大于正常气管内径（气管横径和矢状径的平均值）10%~20%或等于气管的前后径，长度大于病变段20 mm左右，使用Wallstent支架时也可等于病变段长度。②Z型被膜支架：直径小于正常气管内径5%~10%或小于气管的前后径1.0~2.0 mm，长度大于病变段20~40 mm。封闭气管瘘时支架直径等于正常段气管矢状径，长度可适当加长。
3.5 放置方法
3.5.1 术前准备 ①向患者和家属交待病情，说明手术过程，做好患者工作，以获得良好的配合，其他准备同普通气管镜检查。②准备急救设备：包括氧气、吸痰器、抢救药品、心电监护仪等。③需要在透视引导下放置者在导管室进行操作,在气管镜引导下放置者在气管镜室进行,并准备常用的药品和器械。④患者仰卧或侧卧于导管床上，去掉义齿，置牙托，头尽可能后仰，经鼻导管吸氧。⑤麻醉：麻醉的质量直接影响气管支架术的进行，绝大多数患者使用局部麻醉即可，患者在清醒的状态下可以观察其反应，有无出现窒息等危象，支架置入后可观察患者呼吸困难的症状有无缓解，也有助于患者咳嗽排痰。一般咽喉部麻醉采用1%的卡因2~4 mL或2%利多卡因3~5 mL喷雾，气管支气管黏膜麻醉采用1%的卡因3~5 mL或2%利多卡因10 mL超声雾化吸入效果较好，必要时也可行环甲膜穿刺麻醉。不能配合手术者、儿童及使用硬质气管镜者应用全麻。全麻时须密切观察患者的情况，及时吸痰，即使支架放置成功后短期内亦须注意患者的排痰情况等，避免发生窒息。易出血患者可通过支气管镜、单弯导管或气管插管向气管内注入4%去甲肾上腺素溶液2.0~3.0 mL收缩黏膜层血管。⑥定位：一般通过支气管镜和X射线片共同定出病变远端和近端，在胸部体表放置金属标记，标明病变位置，因大部分病例X射线透视可以清楚地显示气管和狭窄段范围，故操作熟练者可直接利用X射线透视显示的声门、气管隆突、胸锁关节及病变段等直接定位。
3.5.2 Gianturco支架放置方法[2]
3.5.2.1 采用硬质气管镜结合X射线监视放置Gianturco支架 患者取仰卧或侧卧位，将硬质气管镜经口通过声门进入气管内，其远端位于狭窄段上缘，在X射线监视下放置导丝，通过狭窄段（亦可使用支气管镜或单弯导管经硬质气管镜放置导丝），将带扩张器（输送器内芯）的12~16F输送器鞘经硬质气管镜在导丝导引下送入气管，远端通过狭窄段，快速退出输送器内芯，将支架放入输送器鞘管内，用平头推送器将支架迅速送至气管狭窄段，支架中点位于狭窄段中间，固定推送器，后退输送器鞘管，支架即释放在气管的指定位置。
Gianturco支架支撑力最弱处是支架的两端及两节骨架的交接处，故释放最后一节骨架时（尤其是两节骨架的支架）往往突然弹出越过预定部位到达远端，支架释放后由于应力作用亦会自动调整至支撑力最弱处对应病变的最狭窄处，故放置两节骨架的支架时，即使释放时位置甚理想，术毕复查，支架可能已自动调整至病灶的上方或下方，故操作不很熟练时尽可能避免放置两节骨架的Gianturco支架。
3.5.2.2 采用支气管镜结合X射线监视放置Gianturco支架 将支气管镜经鼻或口送至声门上（也可进入气管内狭窄段上方），在X射线监视下，经其活检孔插入导丝进入气管内，达狭窄段远端，退出支气管镜，沿导丝插入输送器鞘放置支架。
3.5.3 Wallstent支架和Ultraflex支架放置方法[7，15] Wallstent支架和Ultraflex支架在X射线监视下通过硬质气管镜或软质支气管镜放置支架的方法与Gianturco支架放置相同。有些市售的Wallstent支架和Ultraflex支架已将支架压缩在输送鞘内导引头的后方或压缩后用尼龙线固定，放置时将支架远端置于预定的位置，边后撤外鞘管边调正位置或拉动释放尼龙线即可。
也有仅通过支气管镜放置支架：将Wallstent支架套在支气管镜远端，支架后方有一薄壁塑料定位管顶住支架，外层再套一塑料外套管固定支架，将支气管镜经鼻孔进入气管通过狭窄段，后退外套管，支架即释放在气管内。该方法有时可能损伤支气管镜的光纤，操作欠熟练者不宜使用。
部分支架释放后受病灶的压迫，自膨不理想，可用球囊短暂扩张支架帮助其扩展。
3.5.4 Z型被膜支架放置方法 国内西格玛公司生产的Z型被膜气管支架放置方法[4]。Z型被膜支架输送器由带有导引头（输送鞘内芯）的支架输送鞘、装有支架的内管、和支架后方的顶推管组成，故又称为三套管放置法。
在X射线电视监视下操作，患者取仰卧位，尽量使患者的头后仰并固定好，先将单弯导管或前端弯成90°的导引头置于声门上，向气管内插入导丝，进入一侧支气管（如放气管隆突支架，导丝进入左支气管）。将带导引头的气管支架输送鞘涂少许润滑油，经导丝引导送入气管，导引头越过狭窄段4.0~5.0 cm左右，立即撤去固定插销，抽出输送鞘内芯，保留鞘管维持呼吸通畅，将已装有支架的内管送进鞘管内，注意内管把手上的定位孔方向。在X射线监视下支架定位适中后，固定内管后方的顶推管，后退鞘管，支架即释放入于气管内。如放置气管隆突支架，先将分叉的长臂释放在左支气管内，短臂释放在气管内，然后下推支架，短臂则自动进入右支气管内。放置支架后，抽出顶推管及内管，观察患者呼吸困难是否缓解和支架位置是否准确，如支架位置正确而患者呼吸困难并不缓解则要分析原因，必要时取出支架。如支架位置偏低，可提拉鞘管上方的调整尼龙线，使支架上移，定位准确后剪断和抽出尼龙线、退出鞘管即可。如支架位置偏高，将支架拉出体外重新放置。
气管镜结合定位尺放置支架（主要适用于直筒型支架放置），先用气管镜测量病变段下缘至门齿的距离S，将带有支架和顶退管的内管插入鞘管内，将定位尺预先调正至鞘管刻度上的S点至顶退管后缘把手的长度，经支气管镜活检孔送入导丝进入气管狭窄段，沿导丝送入支架输送鞘，使输送鞘长度标尺的S点平门齿，固定鞘管，退出内芯，插入带有支架和顶退管的内管，将定位尺前缘顶住门齿，后端紧靠顶推管把手，卡在鞘管上，后退鞘管，支架即释放在气管内。
术毕摄正位、侧位（或斜位）胸片记录。
危重患者坐位放置支架：部分患者就医时已处于病危状态，不能取卧位，严重的气管狭窄导致极度呼吸困难，患者端坐呼吸，大汗，严重缺氧使患者意识模糊、大小便失禁等，如在患者家属坚决要求及充分理解的情况下，可将放置支架作为抢救措施进行。X射线诊视床置于立位或斜位，使患者坐在升高的踏板上并稳住，局部麻醉，此时患者的声门一般开放较大，不需局部麻醉，通过单弯导管或前端成90°的导引头直接放置导丝通过狭窄段，引入输送鞘，退出内芯，此时呼吸通道已建立，可稳住输送鞘从容放置Z型被膜支架。因该输送鞘管内径8 mm，引入气管后即能解除气道梗阻危象，有效地维持呼吸；支架支撑力较强，释放后立即扩张至能够维持呼吸的有效直径，且释放时长度无变化，紧急情况下放置易定位。故适用于抢救危重患者。
3.6 气管支架疗效观察 ①呼吸困难症状缓解，面部紫绀改善，痰液能够咳出，原端坐呼吸者能够平卧。患者由烦躁转为平静。②血氧分压升高，二氧化碳分压下降，肺部呼吸音增强，喘鸣音消失，肺功能检查有不同程度的改善。③摄片检查显示支架于24～48 h扩展到位。④支架用于封闭支气管胸膜瘘时，平静呼吸时负压瓶内无气体逸出，咳嗽时有少量气体逸出。⑤支架用于封闭气管食管瘘时，饮水时呛咳症状明显好转。
3.7 支架回收方法[4] 简述Z型覆膜支架的回收方法：该支架置入3～6个月（不要超出1年）可取出，在X射线电视监视下或支气管镜下操作。
气管支架回收器由回收套管及回收钩组成。术前准备同放置气管支架相同。
3.7.1 X线电视监视下回收支架方法 经口向气管支架内引入导丝，在导丝引导下将气管支架回收器套管及回收钩置入支架上口内，后退套管暴露回收钩，后退回收钩，将支架上口的回收线钩入套管内，使支架上口聚拢后退出体外。
3.7.2 气管镜下回收支架方法 经口将气管镜置入气管，经内镜的活检孔置入回收钩，进入支架上口内，上提回收钩，将支架上口的回收线收入活检孔内，使支架上口聚拢后随内镜一起退出体外（图4）。

对放置时间较长或已引起气道堵塞的支架，可在气管镜或行气管切开将支架取出[35-37]。金属支架取出后可有片段残留、黏膜撕裂出血及气道再狭窄等并发症，术中可采取热消融等方法，尽量将支架与黏膜分离，以便于安全、完整取出。术后还应严密监护，防止致命性并发症的发生。
3.8 术后处理 ①抗感染，止痛、止血。②超声雾化吸入结合补液湿化痰液、祛痰镇咳等治疗。
3.9 并发症[4, 36-37] ①窒息：反复器械操作易引起气管支气管及声门水肿，加重呼吸道狭窄、甚至窒息死亡。缩短手术时间、避免反复操作、尽可能使手术一次成功是减少该并发症的关键。②出血：对症处理，注意体位引流，避免引起窒息。术前气管内给予4%去甲肾上腺素溶液可减少出血的可能性。③支架靠近声门或隆突引起失声或阻挡支气管通气，选择Wallstent支架前须充分考虑病变段对支架的压迫导致支架延长的长度，避免选择支架过长造成上述情况。④支架移位：Wallstent支架放置初期尚可向上调准或取出重放，但需注意避免支架网格拉动肿瘤组织时引起出血，Z型被膜支架可在支气管镜或电视透视下使用支架回收器进行调整或取出重新放置。⑤气管支气管破裂，引起纵隔、皮下气肿或气胸，为严重并发症，以粗针头插入皮下排气，必要时可取出支架。严重者可造成气管-头臂动脉瘘, 引起大出血死亡[38]。⑥痰液阻塞支架，超声雾化吸入结合补液，湿化痰液，使痰液易于咳出。严重时可行支气管镜冲洗吸痰。支架置入后扩张不良或放置直径小而长的覆膜支架时需注意观察。⑦感染，对症处理。⑧再狭窄，多见于裸支架，作者观察Wallstent支架置入最快1周即有黏膜或肿瘤组织进入网眼向支架内生长并逐步形成再狭窄，支架直径选择过大时，亦刺激支架两端组织增生形成狭窄。术前须根据患者的良恶性情况及生存时间正确选择支架，尽可能避免再狭窄发生，术后少量增生性狭窄可采用微波、氩气刀或激光消融治疗，大量增生时可行套接支架处理。近年来放射粒子(125I)支架已在临床推广应用。将125I黏附或插植在内支架上，既对狭窄的部位起支撑作用，又对附近的肿瘤进行近距离放疗，可谓一举两得。⑨支架被压扁、折断或损坏。与金属丝的直径与质量有关，应取出或更换支架，无法取出时可套接支架。
3.10 后续治疗 气管支架术只是一种对症治疗，术后肿瘤、结核、炎性增生等均可向支架网眼内生长，即使是Z型被膜支架，肿瘤亦会向支架两端生长，最终长入支架上口或下口引起再狭窄。对再生的肿瘤或组织可采用冷冻[39]、热消融[40]及再摞置支架等方法，防止气道再狭窄。必要时可先将支架取出，对增生的组织处理后再放支架。同时，支架置入后还应进行病因治疗，以控制或延缓病情发展。
3.11 临床疗效评价 支架治疗气管狭窄的近期临床效果是显而易见的，绝大多数患者在支架置入后其主观症状如呼吸困难、喘鸣可立即得到改善，90%卧床不起患者可于手术后下地活动，需机械辅助通气者可立即脱离呼吸机，在置入后2周内，主观症状可得到持续改善。
无论是良性还是恶性管壁型或管内型气道狭窄，均应放置被膜支架，切忌放置裸支架。对管外型病变可放置裸支架或被膜支架。对良性病变以放置硅酮或多聚酯支架为宜。放置支架前可先行热消融结合冷冻治疗，驱除腔内狭窄的病变，切忌单纯施行热消融治疗，否则术后易很快复发。对管壁型或管内型恶性病变放置前宜先行热消融或冷冻治疗[41-43]，再放置支架，以减少术后复发。
Gianturco支架及其改进型用于治疗气管狭窄的短期效果是明显的，但其不足之处亦较明显，由于较短的支架放置时易弹出，不易定位，支架一旦置入后其位置又很难调准，有时需放置多个支架才能获得满意定位；组织易向稀疏的Z型骨架内生长，维持气道的有效时间较短；该支架硬度较大，机械性刺激症状明显。
放置Wallstent支架和Ultraflex支架，输送器直径较小，操作方便，医生易于掌握。用于气管恶性肿瘤和外压性病变的内支撑的短期效果均较好，需注意的是，放置Wallstent支架时，选择支架直径一般是按正常气管内径，当置于狭窄段后支架受病变部位的压缩可延长很多，甚至影响到声门及隆突，导致声门水肿或失声，或刺激隆突引起持续咳嗽及反复出血，使临床处理极为困难。另用于一些良性病变如气管软化，置入一段时间支架被黏膜覆盖，可起到替代气管软骨的作用，但支架置入后，气管带动支架随着呼吸运动会不断地轻度收缩和扩张，长期以往，可能引起金属疲劳，有的病例由于外压的应力不均匀，使支架承受剪切力，故Wallstent支架长期置于体内导致断裂并不罕见。另外，镍钛合金丝刚性较大，过多弯曲的结构亦容易断裂。故需置入体内时间较长的病例，尤其是良性病变，须注意到支架的质量和允许使用年限。
Z型被膜支架用于治疗气管狭窄的疗效较好，有效时间长，如经过治疗原发病灶吸收，可以取出支架。如果Z型被膜支架置入气管用以封闭食管气管瘘，效果不如食管支架，但气管狭窄合并气管食管瘘须使用食管气管双支架[44-45]；食管手术后气管残胃瘘病例，因残胃不能使用支架堵瘘，只能使用气管支架。
Z型被膜支架对于外科手术后支气管胸膜瘘有较好的效果，支气管胸膜瘘是肺切除后极严重的并发症，再次手术后复发率较高，有很高的病残率和死亡率。支架封堵支气管胸膜瘘，是将连接成一体的全被膜气管支气管支架（L形支架）置入患者的气管和健侧支气管内，并与之较紧密的接触，封闭患侧的支气管胸膜瘘，上叶支气管锲状切除后残端瘘的处理是将支架置入主支气管封闭该瘘口。
置入Z型覆膜支架后，支架无排痰功能，主要靠咳嗽排痰，如声门功能差或全喉切除后气管切开插管的病例不能正常咳嗽，不宜使用该支架，以免痰液等积聚支架引起气道狭窄或阻塞。
良性气管狭窄病例因生存期较长，如支架长期留置体内，可能出现难以处理的并发症[46]。如支架断裂、再狭窄等。对气道堵塞较重、支架难以释放者，还可先行气道球囊扩张，然后再放支架[47]。放置支架应能取出或能定期更换为好，作者一般在放置Z型覆膜支架3~6个月后取出。

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关于作者：设计、解析相关数据、审校均为本文作者。

利益冲突：无利益冲突。

伦理批准：没有与相关伦理道德冲突的内容。

此问题的已知信息：良性气管狭窄患者主要放置可回收支架（Z型被膜支架）或硅酮支架，近期内可予取出，慎用Wallstent裸支架或Ultraflex裸支架。恶性病变，如生存期较长的患者首选放置Z型被膜支架，生存期较短的患者可用Ultraflex支架或Wallstent，慎用Gianturco支架。累及隆突的病变可选用“Y”型支架。

本综述增加的新信息：气道内病变还可与热消融、冷冻等方法结合应用，恶性病变消融术后可放置放射性粒子支架，以防肿瘤复发。