臂丛损伤的治疗
顾玉东
摘要
自1960年5月-1990年5月我院共收治周围神经损伤4658例，其中1547例为臂丛神经损伤进行手术治疗．本文就下述专题进行详细的描述和讨论（1）臂丛的功能解剖与它的临床意义．(2)臂丛损伤的诊断步骤．(3)臂丛节后损伤的显微外科治疗．(4)臂丛节前损伤的显微外科治疗．(5)臂丛不可逆根性撕脱伤的显微外科治疗．
臂丛损伤是临床常见的损伤，据我们1960年5月-1990年4月收治4658例周围神经损伤中臂丛损伤占1547例，占33．2％．特别是近几年来随着交通运输业和乡镇企业的发展，臂丛损伤日渐增多．如作者曾统计1960-1984年共收治周围神经损伤2152例，其中臂丛损伤581例，占26．9％．虽然显微外科及电诊断的发展给臂丛的诊治带来了一些新的突破，但由于臂丛结构复杂，损伤平面较高，神经肌肉变性程度与神经再生程度不相适应，特别是臂丛撕脱伤，可供移位的神经在数量和质量上远远不能满足臂丛修复的需要，因此臂丛损伤的诊治，仍然是基础与临床工作者共同研究的难题．
一．丛神经根的功能解剖与临床意义
(一)C5神经根：神经纤维数为8738-33027根，其神经纤维主要组成腋神经支配三角肌、小圆肌，肩胛上神经支配冈上、下肌。单根C5损伤临床主要出现冈上、下肌萎缩，三角肌虽有较大影响但因有C6纤维代偿，上肢各关节活动功能影响不明显。
(二)C6神经根：神经根纤维数14227～39036，主要组成肌皮神经，支配肱二头肌。(1)单根C6神经根损伤，临床除肱二头肌力减弱外，上肢活动无明显影响。(2)一旦C5,6同时断伤或上千损伤，则腋神经与肌皮神经主要功能丧失，临床表现为三角肌麻痹，肩不能外展，肱二头肌及肱桡肌麻痹时不能屈肘。
(三)C7神经根；神经纤维数为18095～40576，主要组成桡神经，支配肱三头肌内侧头，桡侧腕短伸肌，指总伸肌。(1)单纯C7神经断伤不出现上肢功能障碍，因桡神经支配肌均可由其它神经根代偿。(2)C5-7神经同时断伤，临床表现与C5,6联合损伤基本相似。而C7可为C8神经根所代偿。反之，当C7,8、T1联合损伤时，临床表现也仅为C8、T1、此时C7为C6所代偿。因此在臂丛损伤病例中一旦临床出现C7麻痹症状，常提示4个神经根以上同时损伤。
(四)C8神经根：神经根纤维为14636～41246，主要组成正中神经、支配指深屈肌。(1)C8单独损伤，指深屈肌活动减弱，其它功能无明显影响。(2)C5-8同时损伤，除上千损伤症(肩不能上举与外展，肘不能屈)外，出现中干损伤，表现为腕下垂、不能伸拇、伸指。
(五)T1神经根：神经根纤维为12102～35600根，主要组成尺神经，支配手内在肌。即大、小鱼际肌，骨间肌和蚓状肌。(1)单独T1神经断伤，主要影响手内在肌功能，但由于被C8神经根所代偿，临床功能障碍不明显。(2)T1、C8联合损伤或下干损伤时，主要表现为手内在肌及屈指功能障碍。(3)C7,8、T1三根联合损伤时，临床表现与T1、C8二根联合损伤相似，因C7损伤可被邻近C6所代偿。(4)前臂内侧皮神经主要由于T1纤维组成，行走在下干深面，在第一肋的表面通过。一旦前臂内侧皮神经支配区感觉障碍(除切割伤外)首先考虑应在第一肋骨处受压，这是诊断臂丛神经血管受压症的重要依据。
二．臂丛神经损伤的诊断步骤
(一) 有无臂丛神经损伤：有下列情况之一应考虑臂丛神经损伤的存在：(1)上肢五大神经(腋、肌皮、正中、桡、尺)中任何两大神经的联合损伤(非切割伤)。(2)上肢五大神经中任何一组合并前臂内侧皮神经损伤。
(二) 判断臂丛神经损伤的部位：其目的便于手术切口及进路的选择。临床上，胸大肌锁骨部(代表C5,6)、背阔肌(代表C7)、胸大肌胸肋部(代表C8、T1)三块肌存在肌收缩，则表示臂丛损伤在锁骨下部，即在臂丛束部或分支部。该三块肌萎缩则臂丛损伤在锁骨上部、即根干部。
(三) 臂丛神经根、干、束、支的定位诊断：无论是锁骨上部还是锁骨下部，尚需进一步确定损伤的具体部位以利处理。将临床检查的阳性体征，按上肢五大神经分类后，进行组合诊断。1．腋神经损伤(三角肌萎缩，肩不能外展)：(1)单纯腋神经损伤其平面在分支以下。(2)腋神经+桡神经损伤，其平面在后侧束。(3)腋神经+肌皮神经损伤其平面在上干。(4)腋神经+正中神经损伤其平面在C5根部。2．肌皮神经损伤(肱二头肌萎缩，肘关节不能屈曲)；(1)单肌皮神经损伤其平面在分支以下。(2)肌皮神经+腋神经其平面在上干。(3)肌皮神经+正中神经其平面在外侧束。(4)肌皮神经+桡神经其平面在C6根部。3．桡神经损伤(肱三头肌、肱桡肌、伸腕、伸指肌萎缩，不能伸腕、伸拇)：(1)单纯桡神经损伤，其平面在分支以下。(2)桡神经+腋神经其平面在后侧束。(3)桡神经+肌皮神经其平面在C6。(4)桡神经+正中神经其平面在C8。4．正中神经损伤(屈指肌群及大鱼际肌群萎缩，手指不能屈曲及拇指不能对掌)：(1)单纯正中神经损伤，其平面在分支以下。(2)正中神经+肌皮神经其平面在外侧束。(3)正中神经+桡神经其平面在C8。(4)正中神经+尺神经其平面在下干或内侧束。5．尺神经损伤(手内在肌萎缩。手指不能内收、外展和对掌、对指)：(1)单纯尺神经损伤其平面在分支以下。(2)尺神经+正中神经损伤，其平面在下干或内侧束。(3)尺神经+桡神经损伤其平面在T1。(4)尺神经+正中神经+桡+肌皮神经为C6-8、T1根性断伤或撕脱伤。
(四) 根性撕脱的鉴别诊断
1． 症状与体征：(1)节前损伤患者一般有昏迷史伴发骨折严重疼痛；(2)肩胛提肌、斜方肌麻痹提示上干根性撕脱损伤，Homer综合征提示下干根性撕脱损伤，中干根性撕脱损伤无特异标志。
2． 特殊检查：(1)神经轴突反射：血管遇冷扩展反应：正常手指浸在5℃水中迅速变冷。5～10分钟后局部血管扩张，温度升高。节前损伤出现阳性反应，节后损伤由于后根神经节细胞损伤而表现阴性反应。(2)组胺反 应，用1％磷酸组胺刺入正常皮肤即出现三联反应：局部血管扩张、伤痕形成(水肿斑)、进而血管广泛扩张，表现为局部皮肤潮红。皮肤失神经 支配时，则不出现三联反应，可有局部血管扩张，伤痕形成，但不会出现皮肤潮红。节前损伤表现为阳性反应，节后损伤出现阴性反应。(3)颈髓造影：根性撕脱处可显示有脊膜膨出，伤后I一3周内，其诊断价值不可靠。(4)体感诱发电位(SEP)和感觉神经动作电位(SNAP)据近年报道，在手指记录SNAP、在锁骨部、颈椎及对侧大脑皮层躯体感觉区表面记录SEP，分析患侧与健侧的波型及波幅减弱程度，同时结合临床症状，将有助于确定根损伤的部位和性质。其解剖基础是，节前损伤时，周围神经感
觉轴突虽与中枢失去联系，但仍与背神经节细胞保持联系，能继续维持正常传导神经冲动。
三、臂丛节后性损伤的显微外科治疗
臂丛的节后损伤是臂丛神经损伤最常见的形式，在1547例臂丛损伤中，节后性损伤1023例占66．12％。损伤部位包括臂丛各个根的根性损伤，干的上干型、下干型及中干型损伤，锁骨后部的损伤，及锁骨下的内、外、后束损伤、及上肢主要神经起始部损伤。
上述部位损伤性质可以是完全性或部分性的神经断裂，也可以是神经连续性存在，但损伤局部因出血、血肿、粘连、机化及瘢痕纤维化所致的压迫、紧固，从而引起神经传导功能的丧失。少部分病例神经与肌肉变性与萎缩均不明显，但患肢无功能，早期可能是臂丛神经 “休克”或“震荡”。后期可能是神经触突联络中断或神经传导功能的失调。
对臂丛神经节后性损伤的处理，除臂丛神经震荡或休克外，一般采用手术探查，根据伤情决定修复的术式。如果神经未断裂，而是局部血肿机化，瘢痕粘连，压迫和纤维化，则可采用神经内、外松解和减压等措施，并清除瘢痕等压迫因素。臂丛神经断裂后，两断端均可有回缩，加之两断端的神经瘤组织切除后遗有一段神经缺损，一般直接修复困难需做神经移植，可供移植的神经有：(1)两侧小腿的腓肠神经。(2)臂与前臂内侧皮神经的上臂段。(3)颈丛的感觉支。(4)带尺动、静脉的尺神经。当臂丛C8、T1神经根性撕脱时，尺神经修复已属不可能，此时利用带血管尺神经移植修复中干损伤，有一定价值。
对臂丛损伤后期失功能患者，患者无功能但肌肉无明显萎缩，也可以通过手术探查进行神经鞘膜切开减压、神经电兴奋刺激常可获得满意疗效。
四．臂丛节前性损伤的纤维外科治疗
臂丛的节前性损伤又称为神经根的撕脱伤，这是臂丛神经损伤中最为严重的一种类型，往往造成患者肢体终身残废。节前损伤已无法进行原位神经修复，应用邻近神经进行移位是治疗的主要手段，目前可供移位的神经有：肋间神经、副神经、颈丛神经、膈神经及健侧颈神经根。有关神经移位的手术指征、手术方法与手术疗效、作者已在有关论文中详细报道。综合临床资料与实验研究提出如下意见：
(一) 在各种神经移位中以膈神经移位疗效最佳。本组65％例长期随访观察、疗效优良率达84．6％(移位后神经支配肌肉肌力恢复在3级以上者为优良)。远较其它神经恢复优良率为高，膈神经再生能力较好的原因与下列因素有关：(1)膈神经为一自主节律神经，其自主节律有助于神经再生。(2)膈神经含运动神经纤维较多且其纤维直径较大。
(二) 多组神经移位应作为治疗臂丛节前性损伤的常规方法，根据不同损伤类型移位方式为：(1)上干或C5,6根性撕脱伤，膈神经移于肌皮神经、副神经移位于肩胛上神经、颈丛运动支移位于腋神经。(2)下干或C8，T1根性撕脱伤，膈神经移位于正中神经内侧头、肋间神经3、4、5、6移位于正中神经外侧头。(3)全臂丛根性撕脱伤，膈神经移位于肌皮神经；颈丛运动支移位于桡神经；副神经移位于肩胛上神经。肋间神经(包括感觉支与运动支)移位于正中神经。
(三) 健侧颈神经根移位的手术指征：当患侧膈神经、肋间神经、副神经及颈丛运动支无法利用时或当上述四组神经已利用，但术后长期随访功能未恢复者，可以考虑利用健侧颈神经根移位，其中C7移位比较合理，因其在臂丛神经解剖中位置与功能较特殊，切断后移位对健侧患肢影响甚小。用患侧带尺侧上副血管的尺神经移位桥接健侧C7，可以有效地引导神经再生，以备第二期再做移位，恢复患肢功能。
五．不可逆损害的臂丛根性撕脱伤的显微外科治疗
(一) 手术指征：(1)臂丛根性撕脱伤(节前损伤)病程在两年以上，经肌电证实无任何功能恢复。(2)全臂丛根性撕脱伤，经各种神经(包括多组神经移位)及肌肉移位经两年以上随访无任何功能恢复者。(3)患肢肘部以上血管条件较好者，有可供接受组织移植的动脉供血及静脉返流者。(4)患侧有可供移位的神经，如膈神经、副神经、颈丛神经运动支、肋间神经，若这些神经已损伤或已做移位无效者可从健侧切取神经。
(二) 手术方法
1。 屈肘功能重建：(1)术式I：阔筋膜张肌皮瓣移位。切取阔筋膜张肌皮瓣，包括全部肌腹及髂胫束，皮肤面积根据患者臂部皮肤条件而定。将阔筋膜张肌肌腹游离缘与锁骨骨膜缝合，在屈肘90°位将髂胫束在桡骨粗隆远端穿过骨间膜反折后自身编结。将旋股外侧动脉与腋动脉做端侧或盘侧吻合，旋股外侧静脉与腋静脉分支做端端吻合。将臀上神经肌支与膈神经或副神经或颈丛神经运动支做束膜缝合。术后患肢肘关节屈曲100°石膏固定6周，拆石膏后进行理疗，体疗功能锻炼，定期进行肌电检查。(2)术式Ⅱ：背阔肌皮瓣移植。按一般常规方式切取背阔肌皮瓣，其肌肉及其止点固定方法、血管神经缝合方法、术后处理均同阔筋膜张肌移植。
2． 屈指功能重建：(1)第一期手术：前臂内侧皮神经运动化。将膈神经、颈丛神经运动支，肋间神经或健侧颈神经根移位缝接于前臂内侧皮神经根部，由于上述移位神经长度不够，故一般均需同时做神经移植。术后定期检查前臂内侧皮神经活动电位，及沿神经干敲击试验，了解神经再生情况，当在肘部判定有神经再生时，进行第二期手术。(2)第二期手术：健侧胸大肌或背阔肌皮瓣游离移植代指深屈肌术。切取健侧胸大肌或背阔肌皮瓣方法，肌肉起止点固定方法及血管缝接方法与一般相同。
神经缝接法：将胸背神经于第一期手术中运动化的前臂内侧皮神经在肘部做束膜缝合，术后屈肘及腕平伸位石膏固定6周，拆石膏后体疗、理疗功能锻炼、定期肌电刺激与检查。我们曾报道12例屈肘功能恢复优良率占71．4％，屈指肌力恢复优良率为60％。
近20年来臂丛损伤在诊断与治疗上取得可喜进展，SEP、NAP的测定有助于早期正确地诊断根性撕脱伤。对节前损伤，由消极悲观失望转为积极早期探索，由一组神经移位恢复一种功能发展到多种神经移位，恢复几种功能。但臂丛损伤后肩、肘、腕有效功能恢复率仅在50％一80％。而手内在肌功能恢复几乎仍不可能。如何提高现有手术的疗效，特别是如何恢复手的主要功能一对捏和握物，仍需继续探索。