交锁髓内钉应用中的几个技术问题
戴克戎
髓内钉固定治疗长骨骨折的历史，一般是以Kuntscher 1940年设计与应用髓内钉作为起始。髓内钉内固定能历时60年而“长盛不衰”，除由于其初始的基本理念合理以外，还在于其设计和安放技术不断得到改良、临床效果不断提高，从而能不断给予使用者新的吸引力和信心。近年来在髓内钉发展过程中，引起较多关心和讨论的是对3种技术的评价：闭合插钉技，交锁技术和不扩髓技术。医学科学的讨论，有许多是不能用“是”或“非”来作结论的。对上述3种技术的评价就是如此。
闭合插钉技术并非新技术，Kuntscher钉问世后不久即有闭合插钉技术的介绍。显然，闭合插钉可显著减少骨折部位的再损伤、减少感染和提高愈合率。但与开放插钉相比，技术要求较高，必须在X线监视下进行，手术者特别是初学者X线接触量较大。在设备上要有荧光增强和图像记忆功能的C臂X线机和X线防护衣。对于闭合复位有困难、骨折间隙有软组织难以解脱的病例，有人主张使用小切口开放插钉，认为后者的感染率及骨折的愈合情况与闭合插钉相仿。
插钉前扩髓有利于使用较粗的髓内钉和增加髓内钉与髓腔壁的接触面和增加钉—骨支点，不少学者认为扩髓时留下的骨碎屑具有“内植骨”作用，可促进愈合，这至少对骨延迟愈合和骨不连的病例有一定意义。然而，扩髓所带来的问题也很多：首先将更多地破坏髓内血供。其次为扩髓时可在髓内形成高温，导致骨皮质甚至骨膜的热坏死：热坏死分为四度：0度为无热损伤，I度为仅有血管热损害，II度为骨损伤而骨膜无损，III度为骨、骨膜可能还有其他软组织热损伤。产热情况与髓腔钻(铰刀)的锋利情况、是否逐渐增加铰刀直径(每次增加lmm)、施加的轴向压力大小以及铰刀转速和持续时间有关：如上述因素得到注意，则温度可以只提高IO℃左右；如上述因素均末受到注意，温度可上升20℃甚至20℃以上。扩髓所致的第三个问题是髓内压升高，髓内压力可因扩髓、特别是用力扩髓而高达26．6—199．5kPa(200--1500mmHg)，从而损害髓内血供，并可使髓内的脂肪、促凝物质等大量进入血液而导致脂肪栓塞，甚至死亡。髓内高压还可通过哈氏管的传导而引起骨细胞的死亡。进钻速度减慢、加强吸引与灌洗、减少钻柄体积、髓腔过细时先用手钻或改用其他固定方法等，可防止髓内高压和高温所造成的不良后果。当然，即使不扩髓，也可能因髓内钉击人过快、过猛而导致髓内压上升。扩髓与否，应取决于患者情况，开放性骨折、新鲜骨折伴有严重软组织损伤、外固定支架治疗后作二期髓内钉固定、多发性损伤或伴有胸部损伤的患者，不应使用扩髓插钉。反之骨折畸形愈合后作截骨矫正或骨不连的患者，一般均需扩髓后插钉。至于单发的闭合性新鲜骨折或病理骨折，是否在插钉前扩髓，应根据患者情况、手术条件和手术者经验作综合考虑。如有条件，可考虑采用不扩髓技术。
除少数股骨中段横形或短斜形骨折、骨折端无任何其他碎片的患者可不作交锁，即采用动力性固定外，均应使用静力性即交锁螺钉固定。至于是否应在一段时间后去除交锁螺钉，意见并不一致。我们的经验是多数患者无需去除，可供参考并作更多病例的观察。A0交锁髓内钉的两个远侧螺钉孔分别是圆形和长圆形，改为动力型固定时，可只去除穿过圆形孔的螺钉而保留长圆形孔内的螺钉。此时骨折部可承受较多纵向应力而旋转应力仍被留下的交锁螺钉分担。
当然，可以讨论的问题还很多，如实心钉与空心或有槽钉的利弊、简易闭合复位器具的改良、交锁髓内钉的适应证与禁忌证、感染病例的处理等，有待大家积累和不断贡献各自的经验，通过交流加深认识。