肢体复杂组织缺损的修复
柴益民
肢体组织缺损是外伤或手术切除的结果，轻则影响肢体的外观，有碍美容，重则损及肢体的功能，造成残废，只要有可能，病人都会要求修复。当缺损涉及复合组织时，病人治疗的需要可能使经治的医生面临严峻的挑战。为了满足病人的治疗需求，创伤骨科和整形外科医生们进行了全面深入的研究和实践，已经取得良好的临床效果，也推动了创伤修复外科技术的发展：
应用显微外科技术进行自体组织带蒂转移或游离移植，是20世纪后半叶外科技术的一项重大革新，在临床应用中已经挽救了许多因组织缺损而伤残的肢体，现在依然是修复肢体组织缺损不可或缺的有效手段。随着显微解剖学研究的深入，人们已经发现众多可以用于带蒂转移或游离移植的组织供区，也研究设计出相应的游离方法和移植技术。供移植的组织有皮瓣、筋膜瓣、肌瓣、骨瓣、骨膜瓣，和包含不同性质组织的复合组织瓣，可以根据肢体组织缺损的形态、大小、结构特点以及修复的功能要求，灵活选择，分别修复肢体因创伤、感染、肿瘤切除等引起的组织缺损。组织缺损的性质不同、大小不一、形态各异，修复时不仅需要移植数量相当的组织瓣，还需要有相应可行、有效的手术技术。
一、 桥式交叉吻合血管游离组织移植术和游离组织组合移植术
肢体复杂组织缺损是指那些用传统游离组织移植术难以处理和治疗的缺损，首先是组织缺损的肢体因为原发损伤和初次处理后发生的感染导致在受区缺乏可供吻合的血管，没有办法用直接吻合血管的方法进行游离组织移植，必须采用桥式交叉吻合血管游离组织移植技术，将移植组织的血管蒂与健侧肢体上选择好的血管吻合，利用健侧肢体的正常血管为移植在受区的游离组织提供血液供应，待移植组织与受区周围组织之间形成足够的侧枝循环后，再切断连接两侧肢体的皮桥，中止移植组织的轴性血供来源，移植组织依赖侧枝循环获得血液供应，在那里成活良好，而实现组织缺损的修复。其次是肢体缺损的组织或者面积过大需要一次手术同时移植两块以上游离皮瓣或肌皮瓣才能修复，或者缺损的组织呈多元性，需要同时移植各自具有独立血管蒂、性质不同的游离组织块才能修复。在这些情况下，只能应用游离组织组合移植的技术，通过血管吻合将两个或更多具有独立血管蒂的游离组织彼此连接起来，形成具有一个共同血管蒂的组合体，再用现有的技术重新建立移植组织的血液循环，达到修复肢体复杂组织缺损的目的。
桥式交叉吻合血管游离组织术的手术 闶牵海 )受区准备时，沿着瘢痕组织的边缘，在正常的皮肤上作切口，确认组织正常的解剖层次，在深筋膜浅层向外锐性分离皮瓣约1-2cm，充分松解挛缩，然后彻底切除瘢痕组织，形成一个血供丰富的组织床。(2)切取供移植的组织时，血管蒂要尽可能游离得长，移植皮瓣的面积要足够大。(3)在血管供区肢体游离用于吻合的血管时，做皮肤切口要为未来的皮桥留有余地，血管一般游离6-10cm长，结束时常规用12．5 iu／m1肝素生理盐水对游离好的动脉血管全长进行液压扩张，解除因游离和解剖的手术操作所引起的血管痉挛。(4)将移植组织放置在受区时，注意让血管蒂靠近拟定的皮桥的位置。(5)建立皮桥时，按手术设计将受区肢体与血管供区肢体靠在一起，缝合对应的皮肤，分别形成皮桥的底和面，这样建立的皮桥实际上是一个皮管，其管径应能顺利穿过一只手指，再将供区血管经皮桥送入受区创口，注意避免血管扭转或受压。(6)血管吻合时，先静脉后动脉，做端—端吻合，检查并确认移植组织的血液循环已经获得重建后仔细安排吻合好的血管的行径，确保血管没扭曲、不受压；最后在移植组织瓣深面、于创面最低处放置负压引流，完全关闭受区的创面。(7)肢体固定时，用间断的石膏管型维持两侧肢体的位置；用无菌敷料覆盖创口和切口，令移植组织瓣的部分皮肤裸露，供术后观察其血运；皮桥处应置多层敷料，衬垫好以免压迫在其间通过的血管。游离组织组合移植的手术要点：(1)受区准备时，注意彻底切除瘢痕组织，松解可能存在的所有挛缩，为接纳移植组织创造血供丰富的组织床。(2)切取供移植的组织时，务必在一个组织块的血管蒂上保留一段分支血管，外径与另一块组织块的血管蒂的外径相当,将移植组织块安置在受区时不仅要做到完全覆盖创面，而且无比让彼此的血管蒂互相靠拢，便于组合，另外还必须尽可能让血管组合后的共同血管蒂接近用于为其提供血液供应的受区血管。(4)重建血液循环时，先进行血管组合，将一个组织块的血管蒂吻合导另一块组织块血管蒂上事先保留的分支上，后一块组织块的血管蒂就作为共同血管蒂被吻合到受区选定的血管上。吻合后要妥善安排血管的径路，避免扭曲和受压。(5)关闭创口之前适当放置负压引流，包扎时要让部分移植组织块的皮肤分别裸露，以利术后观察血运。
二、大面积软组织缺损的修复
高能量损伤所造成的肢体大面积皮肤软组织缺损，一旦有骨骼、肌腱、神经等深部组织裸露，其修复就成为临床上的一大难题，因为皮肤软组织缺损的面积之大可能使临床上难以找到合适的组织供区。人们除了选用可切取面积较大的组织瓣，如股外侧皮瓣[1]、背阔肌肌皮瓣 [2]等用于移植之外，也有学者尝试应用带血管的网膜移植，其血管蒂可达35-40cm且穿支固定，具有良好的延展性和抗感染能力，可同时修复组织缺损并重建肢体的血液循环，在修 复大而不规则的创面方面，具有独特的优势[3]:有学者利用一些轴性组织瓣彼此相邻的特点，将它们一起解剖、组成联合(肌)皮瓣，例如用一端带蒂而另一端吻合血管的肩胛—背阔肌—下腹部皮瓣，胸外侧脐旁皮瓣等联合皮瓣去修复超长皮肤软组织缺损，覆盖外露的深部组织，在临床上取得良好效果[4]。也有人利用一些相邻的组织具有共同的血供来源的解剖特点，以同一血管束为蒂，联合切取相应的(肌)皮瓣，增加移植组织的面积，满足修复的需要[5]。例如，以肩胛下血管为蒂联合切取背阔肌肌皮瓣+肩胛皮瓣、侧胸皮瓣+肩胛皮瓣、背阔肌肌皮瓣+侧胸皮瓣等，使本来就比较大的背阔肌肌皮瓣的面积大为增加，扩大覆盖的范围，其原理在于这些组织瓣的血管蒂一胸背血管和旋肩胛血管具有共同的来源—肩胛下血管。不过，由于血管构成的原因，这些联合切取的组织瓣之间的相对位置比较固定，不能根据受区创面的形状自由放置，只适合于一些特殊病例的修复。为了克服这个缺陷，应运而生的是两个或多个(肌)皮瓣的组合移植[6]，其优点是，只要组织瓣的血管蒂能够彼此靠拢便于血管的组合，就可以根据创面覆盖的需要，将它们灵活放置，达到修复相应组织缺损的目的。
三、 骨骼皮肤复合缺损的修复
骨骼与皮肤软组织的复合缺损往往是肢体高能量损伤和继发感染的结果，造成的病废十分严重，治疗更是异常艰难。总体治疗原则是，或者首先采取包括软组织瓣游离移植在内的适当措施修复软组织缺损，然后修复骨缺损；或者根据受区修复的需要，选用携带有血供的骨骼的组织瓣进行移植，达到I期修复的目的。除了临床上早已广泛应用的腓骨皮瓣、髂骨皮瓣和肋骨皮瓣以外，也有移植肩胛骨—背阔肌复合组织瓣修复合并胫骨缺损的小腿皮肤软组织缺损的[7]。随访证实，用所携带的肩胛骨可以有效地修复中等长度的胫骨缺损，发现移植的肩胛骨在负重应力的刺激下迅速增粗，术后1年其宽度平均增加49．6％，厚度平均增加73．3％，不失为一个良好的修复手段。当然，对软组织缺损的面积比较大、而合并的骨缺损又比较长的病例，就不是移植一块骨(肌)皮瓣所能修复得了的。在这种情况下，就需要移植一根游离腓骨桥接骨缺损的两端、同时移植一块、甚至两块背阔肌肌皮瓣覆盖软组织创面，实现骨与皮肤复合缺损的修复，最终重建残肢的功能[8]。
四、 急诊修复
随着显微外科技术的发展和进步，肢体复合缺损的二期修复已经成功地挽救了许多严重伤残的肢体。但是，患者从受伤到二期修复，其间经历了漫长的时间，组织坏死和感染更加剧组织缺损的程度和范围，给二期修复无端增加许多困难，甚至影响修复的效果。这促使人们开始探索急诊显微外科修复，并取得巨大的成功，而且日见普及[9]。即便合并血管损伤，也可以在修复血管损伤的同时，用组织瓣带蒂转移、游离移植，或组合移植修复肢体的组织缺损，保留、恢复或重建肢体的功能[10]。当然，临床上都把预防和控制感染放到重要的地位，采取的措施包括彻底清创，对创面抑菌处理，创口引流和适当使用抗生素；如果清创的彻底性得不到保障，就有必要分期重复清创，进行延期修复。只要做到这一些，急诊进行吻合血管的游离骨移植也能达到一期愈合成功修复的目的111)。急诊显微外科修复在处理手外伤方面具有特殊价值，因为它可以在最短的时间内获得最佳的功能重建效果。移植带伸趾长肌腱的游离足背皮瓣在修复手部皮肤缺损的同时，修复合并存在的肌腱缺损，术后肌腱的滑动性良好，有效地重建手的活动功能[12]。
参考文献
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9刘兴炎，葛宝丰，甄平，等．吻合血管超长腓骨移植治疗胫骨严重粉碎性骨折．中华创伤杂
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11曾炳芳，眭述平，姜佩珠，等．急诊显微外科修复肢体复杂组织缺损。中华显微外科杂志，1997，20（3）：189-191
12侯书健，程国良，方光荣，等。手部复合组织缺损的显微外科修复。中华显微外科杂志，2003，26（1）：9-11
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