骨盆部位骨折
周之德
骨盆部位骨折的发生率约占全身骨折的3．5％～5％，主要包括骨盆环骨折和髋臼骨折。由于常同时发生骨盆外软组织、外生殖器及盆腔脏器伤，故可引起严重的出血、休克和感染，亦可发生一系列难以处理的并发症和后遗症。
第一节 骨盆环骨折
一、解剖学和生物力学
(一)解剖学
骨性骨盆由骶尾骨和两侧的髋骨(髂骨、耻骨和坐骨)构成。在后方，骶骨与两侧髂骨相互连接形成骶髂关节，而在前方两侧的耻骨于前中线相连为耻骨联合。髂骨、耻骨和坐骨这三个骨化中心在Y形软骨处融合成为髋臼，两侧髋臼与股骨头组成髋关节。
韧带对于骨盆的稳定性具有十分重要的意义，其中以骶髂关节后方的骶髂后韧带最为重要。此外，骶髂前韧带、骶结节韧带以及骶棘韧带等也起到一定作用。而髂腰韧带则有助于脊柱与骨盆之间的稳定。骨盆前方耻骨联合，由上耻骨韧带，弓状韧带(Arcuate)，前腹壁及周围纤维组织加强。骨盆以髂耻线为界分为假骨盆和真骨盆，内含腹腔和盆腔脏器以及诸多血管、神经等。
(二)生物力学
生物力学研究发现，坐位或立位时耻骨联合受到牵张而后方韧带承受压缩载荷，而在单足站立时耻骨联合被压缩而后方韧带承受张力。如单纯切断耻骨联合则耻骨联合分离不超过2．5cm，骶棘韧带和骶髂前韧带将限制耻骨联合的进一步分离；如同时切断耻骨联合和骶棘韧带则耻骨联合分离(外旋)将超过2．5cm。骶髂关节的完整使外旋移位受到限制，而由于后方骨韧带结构仍保持完整则不会发生纵向不稳或后方移位。一旦骶结节韧带和骶髂后韧带也被切断，则骨盆将出现纵向、后方及旋转不稳。此外，当耻骨联合完整而后方韧带被切断时，由于后方的骨结构未受损伤(骶骨和髂骨粗糙的关节面)则不会出现明显的后方移位。
二、损伤机制
(一)前后型
表现为前后方向的暴力作用于一侧骨盆，骨盆以后方韧带为支点产生外旋，这一外旋运动也可由股骨的外旋而引起。当损伤暴力较小时耻骨联合分离程度也较小， 由于后方的韧带结构未被损伤，不会发生纵向不稳；而当耻骨联合分离明显时后方韧带也被撕裂，骨盆稳定性较差。
(二)侧方压缩型
最为常见。暴力由外侧方作用于骨盆(髂骨翼)，并对骶骨产生压缩或撞击损伤。当暴力作用点偏向于髂骨后方时，髂骨及骶骨将受到撞击而发生骨折，但韧带结构却较少受累，骨折多较为稳定。当暴力作用点偏向于髂骨前部时，一侧骨盆发生内旋，骶骨的前部受到撞击，并随之发生后骶髂韧带的撕裂，骨折稳定性较差。
(三)外旋外展型
常见于交通伤。外旋外展暴力通过股骨和髋部，使一侧骨盆与骶骨分离。
(四)纵向剪切型
表现为纵向不稳，特点为骨盆韧带附着点及腰椎横突的撕脱性损伤。由于骶棘韧带和骶
结节韧带被撕裂，骨折表现为纵向不稳。
三、分类
(一)Young和Burgess分类
Young和Burgess根据损伤机制将骨盆骨折分为4种类型。
A 侧方压缩损伤 I型：作用力偏后，表现为骶骨骨折和一侧坐骨和耻骨支水平骨折；II型：作用力偏前，表现为一侧耻骨支水平骨折、骶骨前缘压缩骨折、髂骨翼骨折以及一侧骶髂关节脱位：III型：一侧I或II型损伤加对侧外旋损伤。
B 前后压缩损伤 I型：一侧或两侧耻骨支骨折或耻骨联合分离，移位不超过2．5cm；II型：一侧或两侧耻骨支骨折或耻骨联合分离，移位超过2．5cm，并有骶髂关节前部的损伤 III型：骨盆前；后部韧带结构的完全断裂，并有纵向不稳。其中II、III型为不稳定损伤。
C 纵向剪切损伤轴向暴力作用于骨盆产生骨盆环前后韧带和骨复合物破裂。
D 联合损伤
(二)Letoumel分类
按损伤解剖位置分类。分为前后骨盆环部位。前骨盆环损伤包括：1 单纯耻骨联合分离；2 纵向骨折线分离闭孔环或临近耻骨体；3 髋臼骨折。 后骨盆环损伤：1 髂骨骨折不累及骶髂关节，2 骶髂关节骨折脱位，骨折线延伸经骶骨或经髂骨翼，3 单纯骶髂关节破裂，4 骶骨骨折。
(三)Dennis分类
骶骨骨折按解剖区域分类。1区，损伤在骶骨翼止骶骨孔，不超越骶骨孔或骶骨体，2区，骨折骶骨孔，可能骨折开始骶骨翼延伸骶骨孔，3区，骨折延伸骶骨中央体，骨折线可能是竖，斜，横和交叉等。
(四)Tile分类
A 稳定性骨折(后弓完整)：AI撕脱骨折(髂嵴，坐骨结节)，A2骨盆环稳定伴微小移位(髂骨翼或前弓骨折)，A3横行骶尾骨骨折。
B 部分稳定(后弓不完全破裂)；B1开书型损伤(外旋损伤)，B2侧向压缩损伤(内旋损伤)B2-1同侧前后损伤，B2-2对侧前后损伤，B3二侧损伤。
C 旋转和纵向不稳定(后弓完全破裂)：C1一侧性：Ci-1髂骨骨折，C1-2骶髂关节骨折脱位，C1-3骶骨骨折，C2二侧性，一侧同B稳定，另一侧同C不稳定，C3二侧均旋转和纵向不稳定。耻骨联合分离大於2．5cm，骶棘韧带破裂和旋转不稳定。纵向不稳定是大於lcm半骨盆向头侧移位。
(五)A0分类
在Pennal和Tile分类基础上修订而成，根据损伤机制和骨盆稳定程度分为3种类型。
1 A型 单纯髂骨骨折或骶尾骨骨折， 由于骨盆后弓仍保持完整，骨盆稳定性不受影 响。其中A1型骨折为髂棘或坐骨结节的撕脱骨折，A2型骨折为髂骨翼或骨盆前弓的一侧或双侧骨折(骑跨骨折)，而A3型骨折为骶2以下的骶骨横形骨折或骶尾骨脱位。
2 B型 由旋转暴力所致的骨盆后弓不完全损伤，可发生旋转不稳，但无纵向不稳表现。其中B1型骨折为一侧骨盆的外旋或前方压缩损伤，使得骨盆像书本一样翻开，称翻书样损伤(open-book injury)。B2型骨折为侧方压力使一侧髂骨翼内旋，骶骨前方因受到撞击而发生压缩性骨折，并同时合并对侧或双侧的耻骨支骨折，而B3型骨折则损伤更为严重，表现为双侧的翻书损伤或内旋损伤。此时由于骨盆环的完整性受到不完全破坏，骨折表现为旋转不稳，但仍保持纵向稳定。
3 C型 特点为骨盆后弓的完全破裂，骨盆后方的所有结构包括骶棘韧带和骶结节韧
带均发生损伤， 由此而导致后方、纵向和旋转不稳。瓤骨折为一侧损伤，C2和C3骨折均为双侧损伤，其中C2骨折为一侧旋转不稳(B型骨折)，另一侧为多方向不稳(C1骨折)，而C3骨折在两侧均为C1骨折表现。所有C型损伤，前方的损伤可以是耻骨联合分离、耻骨上、下支骨折或全部四个支均骨折，或两个支骨折合并耻骨联合分离。在单侧损伤化1)时，后方的损伤可以是髂骨骨折(C1。1)、骶髂关节脱位或骨折脱位(C1．2)或骶骨骨折(C1．3)，而在双侧损伤(C3型骨折)，后方的损伤也可是骶骨骨折、骶髂关节骨折脱位或髂骨骨折。
四、诊断
由于骨盆骨折常合并更为严重的损伤，并引起一系列严重并发症，由此可能危及生命，在诊断时更应注意是否存在威胁生命的损伤和并发症。
(一)全身检查
首先应检查有无头部、胸部及腹部等可能威胁生命的损伤，对于因交通伤、高处坠落伤等高能量损伤而致伤者更应保持警惕。据统计，高能量骨盆损伤中大出血、尿路损伤及神经损伤的发生率分别为75％、12％和8％，而在高能量骨盆损伤时主动脉损伤的发生率也明显增高，有60％～80％的患者合并有其他部位的骨折，其死亡率大约为15％～25％。因此在初次就诊时应首先判断有无呼吸道梗阻、有无大出血及休克。当存在低血容量性休克时腹部体检结果的可靠性常大打折扣，故对于疑有腹腔脏器损伤者应行腹腔穿刺及腹部超声检查。还应检查膀胱充盈情况及有无尿道口出血，必要时可试行导尿。此外，还应常规行直肠和阴道检查。
(二)局部检查
应观察有无骨盆畸形或骨折移位，如骨盆挤压或分离试验阳性则表明有骨折可能并能初步判定其稳定程度。骨盆的火器伤在髂骨和骶骨者多为穿孔性骨折，在孔道周围可有若干骨折线向四周放散。在耻骨和坐骨多为粉碎性骨折。检查中还应注意有无下肢不等长或旋转畸形，这些表现常常提示骨盆不稳定性骨折。局部检查时尤应注意有无异常动度和骨擦感、有无巨大血肿以及有无腰骶神经丛损害体征，骶髂关节脱位及耻骨联合分离等也可在触诊
时发现。
(三)影像学检查
1 X线平片 以前后位片为主。必要时可加摄骨盆入口位片、出口位片和斜位片。
(1)前后位片：由前后位片可发现耻骨支骨折、耻骨联合分离及其移位程度，并能清晰显示骶髂关节、骶骨和髂骨骨折，对腰5横突及髋关节也可显示，其中根据后者影像可判断是否存在下肢不等长。
(2)入口位片：患者仰卧位，球管向尾侧成角40°～45°。骨盆入口位片可显示髂耻线、耻骨支、骶髂关节、和骶骨，有助于观察骶髂关节、骶骨或髂骨翼的向后移位程度，髂骨骨折的内旋畸形、骶骨的压缩性骨折以及坐骨的撕脱性骨折。
(3)出口位片：患者仰卧位，球管朝向头侧与身体纵轴成40°-45°。显示以髂骨翼内旋为特征的B2型骨折更为清晰，也可显示骨折片的纵向移位。
(4)斜位片：对于显示骶髂关节损伤比较理想。
2 断层片 有助于显示骨盆后弓骨折， 目前已为CT扫描取代。
3 CT扫描 显示骨盆后弓骨折最为理想，有助于对骨折的分类。如能行三维重建则效果更为满意。
五、治疗
(一)急救与早期处理
骨盆部伤常合并有广泛的软组织伤及出血，大血管损伤或巨大的腹膜后血肿，从而引起失血性休克，这一问题在高原地区尤为突出。首先注意气道通畅，必要时可气管内插管。有效气体交换，若有胸壁损伤反常呼吸，可放置胸导管引流。再则维持血液循环，输液输。血出血来源包括骨折端出血、骨盆大血管损伤、静脉丛损伤、软组织损伤及盆腔脏器损伤等，血肿可在腹膜后疏松的组织间隙内蔓延，可上达肝、肾及膈肌的后方。在积极抗休克治疗的同时应迅速对腹膜后血肿合并内脏损伤与单纯腹膜后血肿进行鉴别，合并内脏损伤者应尽量创造条件做紧急手术处理，而单纯腹膜后血肿则以非手术疗法为主。对于大血管损伤应考虑行急诊介入栓塞治疗，必要时应手术探查止血。
血管造影栓塞是有效控制血管损伤致出血。通过造影栓塞可控制出血达87％。0’neill报告39例骨盆骨折，血管造影栓塞控制出血，死亡率14／39(37％)。而真正出血死亡3例，11例因其它原因死亡。
(二)稳定性的判断与治疗选择
判断骨盆骨折的稳定性是选择治疗方法的重要依据，骨折移位程度及下肢不等长程度均可作为判断骨盆骨折稳定性的标准。一般认为A0分类，A型骨折为稳定骨折，B型骨折有不同程度的旋转不稳，但仍保持纵向稳定，C型骨折则稳定性很差。对于A型和多数B型骨折，可行非手术治疗，然而某些骨折(如某些A型骨折)虽不影响骨盆稳定性，但如移位明显则可能导致畸形愈合及晚期疼痛症状，也可考虑手术治疗。
(三)非手术治疗
1 闭合复位 主要用于耻骨联合分离。复位方法为用手掌按压髂前上棘使骨盆内旋，必要时可让助手内旋股骨以帮助复位。
2 牵引 股骨髁骨牵引，尤其对纵向移位者。
3 外固定架的应用 可用于急救时的临时固定，也可用于闭合复位后的确定治疗。外固定架优点：稳定骨盆环，减少出血(减小骨盆容量，减少骨盆活动)，改善疼痛，利于病人活动和护理。Rierner报告血动力学不稳定骨盆骨折病人，急诊应用外固定架，降低死亡率22-8％。
(四)手术治疗
1 手术适应证 A型和B型骨折极少需用内固定或外固定。A型骨折通常采用非手治疗。对Bl型骨折如耻骨联合分离大于2．5cm，可在复位后用外固定架固定或将钢板置于耻骨联合行内固定。而对于B型骨折尤其是B3型骨折，可于复位后用外固定架固定以维持患侧骨盆外旋及双下肢等长。对于C型骨折则可考虑外固定架和／或内固定治疗。当骨盆骨折合并同侧股骨骨折时，实际上已形成浮动髋臼，此时应考虑手术治疗。而严重的耻骨联合分离和骶髂关节脱位或骨折脱位，往往也是手术治疗的适应证。
2 手术入路
(1)骨盆前弓：耻骨联合分离一般可通过Pfannenstiel切口进入，如在开腹手术同时行耻骨联合固定则可通过下腹正中或旁正中切口进入。耻骨支的显露也可通过上述切口，如骨折偏于一侧可经髂腹股沟入路。
(2)骨盆后弓：可选用前方或后方入路。骶髂关节或髂骨前方可经后半部髂腹股沟切口进入， 由髂骨内板剥离髂肌后即可显露骶髂关节，其优越性在于对于骶髂关节显露更为清楚并能在直视下复位，但腰5神经根位于骶髂关节内侧2cm处，前路手术时容易损伤。骶骨骨折、骶髂关节脱位和髂骨骨折可经后方入路。
3 复位与内固定技术
(1)耻骨联合分离：如果耻骨联合分离B1骨折的一部分，可用2～4孔动力加压钢板或重建钢板固定。钢板置于耻骨联合的上方， 以全螺纹松质骨螺钉固定。如耻骨联合分离为C型骨折的一部分而对骨盆后弓损伤不作内固定，则应加用4孔或4孔以上重建钢板在耻骨联合前方作内固定。
(2)骶髂关节脱位：经前路手术应避免腰5神经根损伤，复位后于骶髂关节前方用两块重建钢板固定。而后路手术时应注意勿损伤臀上动脉，将骶髂关节复位后用松质骨螺钉由髂骨翼经骶髂关节穿入骶骨体。其进入点位于坐骨大孔上方及髂后上棘旁开2横指处。也可在C臂机透视下行经皮螺钉固定，这一技术对操作者要求较高。
(3)骶骨骨折：对于纵形骨折可采用髂骨螺钉(髂骶螺钉)或骶骨杆。实际上骶骨杆的固定位置为骨折线偏后，这样在加压固定后就很容易造成骶骨前部的骨折分离，常需同时行前方内固定，故采用髂骨螺钉治疗骶骨纵形骨折似更具可行性。而对于横形骨折如出现后凸畸形可对神经根形成压迫，此外在剪切暴力作用下骨折端还容易产生水平移位。此时单纯行椎板切除术不仅不能对神经根减压，而且也无法纠正后凸畸形。即使将近端骨折片凸向椎管内部分切除，也会因骨折的水平移位对神经根形成卡压。因此应先行手术复位，然后再用钢板内固定。如骨折为斜形，则应行腰骶融合及内固定术，如移位明显则可将融合范围延伸至腰4。
(4)髂骨翼骨折
仅移位较大者需行复位内固定手术。钢板应置于靠近髂嵴骨质较厚处。
第二节 髋臼骨折
髋臼骨折是一种十分严重的髋部创伤，可由骨盆骨折时耻骨、坐骨或髂骨骨折而波及髋臼，也可由髋关节中心性脱位所致。
一 解剖
髋骨分为前后二柱，即前柱(髂耻柱)和后柱(髂坐柱)。前柱由髂嵴前上方斜向内下方，经耻骨支而止于耻骨联合，其后外侧面为髋臼关节面的前半部及髋臼前缘；后柱则自坐骨大切迹下降直至坐骨结节，包括坐骨的垂直部分及坐骨上方的髂骨，其前外侧面为髋臼关节面的后半部及髋臼后缘。后柱的内侧面为四边形，称作方形区(quadrilateralsurface)。
二、分类
(一)Letournel和Judet分类
关于髋臼骨折目前已有多种分类，其中以Letournel和Judet的分类最为常用。该分类方法将髋臼视为被包含在两个柱状结构内，基于这些解剖概念，可将髋臼骨折作如下分类。
1 基本骨折
(1)后壁骨折：见于髋关节后脱位。髋臼后方关节面发生骨折并有移位，但髋臼后柱主要部分未受累及。其中多数后壁骨折表现为骨折片与后柱分离，少数表现为后壁关节面受到压缩并向软骨下骨形成塌陷。部分病例骨折可累及髋臼顶或后壁下缘。
(2)后柱骨折：多见于髋关节中心性脱位，少数见于髋关节后脱位。骨折线始于坐骨大切迹顶部附近，于髋臼顶后方进入髋臼关节面， 向下至髋臼窝、闭孔及耻、坐骨支，但并不累及髋臼顶。
(3)前壁骨折：见于髋关节前脱位。指髋臼前缘骨折，发生骨折的关节面与髂耻线相对应，其骨折可为横形或纵形，亦可累及髋臼顶的内侧部分。
(4)前柱骨折：见于髋关节前脱位。骨折线常起于髂嵴终于耻骨支使髋臼前壁与髋臼顶前部分离，也可起于髂前上棘与髂前下棘之间的切迹而向耻骨角延伸。此外，当骨折线位置较低时则由髂腰肌沟向耻、坐骨支移行部延伸并累及前柱下部。
(5)横形骨折：典型横形骨折系指骨折线横行离断髋臼将髋骨分为上方的髂骨和下方的坐骨和耻骨。骨折线可横穿髋臼的任何位置，通常位于髋臼顶与髋臼窝的交界处，称为顶旁骨折；有时骨折线也可经过髋臼顶，称经顶骨折；偶尔骨折线也可经过髋臼窝下方，称顶下骨折。发生横形骨折时其坐、耻骨部分常向内侧移位而股骨头向中央脱位。
2 合并骨折 指同时存在至少2种基本骨折。
(1)T形骨折：系在横形骨折基础上又合并下方坐、耻骨的纵形骨折，这一纵形骨折可垂直向下劈开闭孔环或斜向前方或后方，当纵形骨折线通过坐骨时闭孔可保持完整。与横形骨折相似的是，发生T形骨折时髋臼顶多不受累及。
(2)后柱合并后壁骨折：后柱骨折片可以是一块或数块，而后壁骨折常为不完全性，无明显移位。
(3)横形合并后壁骨折：较为常见。多由后脱位所致，也可见于髋关节中心性脱位。
(4)前壁或前柱合并后半横形骨折：指前壁或前柱骨折合并与横形骨折后半部分相一致的后柱劈裂骨折。
(5)两柱骨折：较为常见，骨折同时累及前柱和后柱，为髋臼骨折中最为严重的类型。其中骨折线在后柱的部分与单纯后柱骨折表现相同，通常位于坐骨大切迹与髋臼之间，另有一前柱骨折线与其汇合。根据前柱骨折线的形态可将两柱骨折分为2个类型。一种类型为骨折线与髋臼缘平行并止于髂骨前缘，另一种为骨折线斜向前上止于髂嵴不同部位。两柱骨折时常有后壁粉碎骨折，而前柱的劈裂骨折常累及前壁。
(二)A0分类
在Letournel和Judet分类的基础上，A0分类根据骨折的严重程度进一步将髋臼骨折分为以下类型。
1 A型 骨折累及髋臼的前柱或后柱。A1：后壁骨折。A2：后柱骨折。A3：前壁和前柱骨折。
2 B型 横形骨折，髋臼顶与髂骨保持连续性。趴：横形骨折，横形合并后壁骨折。B2：T形骨折。B3：前壁或前柱加后半横形骨折。
3 C型 前柱与后柱骨折，髋臼顶与髂骨不连续。C1：前柱骨折延伸至髂嵴。C2：前柱骨折延伸至髂骨前缘。C3：骨折累及骶髂关节。
三、影像学检查
(一)X线平片
为诊断髋臼骨折的常规检查。
1 投照位置
Judet等认为对怀疑有髋臼骨折的病例至少应摄骨盆前后位片、患侧髋关节的前后位片及斜位片。
骨盆前后位片有助于诊断双侧髋臼骨折，而髋关节前后位片则可显示以下标志。①髂耻线：起于坐骨大切迹上缘，止于耻骨结节。为前柱内缘线，该线中断常提示前柱或前壁骨折。②髂坐线：由方形区的后4／5构成，该线中断提示后柱骨折。⑧泪滴：外侧缘为髋臼窝的前下缘，内侧缘为方形区的前部，正常情况下泪滴应与髂坐线相交或相切。④髋臼顶线：代表髋臼负重区，与泪滴外侧缘相连续。⑤髋臼前缘线：代表髋臼前壁。⑥髋臼后缘线：代表髋臼后壁。
髋关节斜位片包括闭孔斜位片(obtnrator obliaue，view，o0V)，与髂骨斜位片(iliac。oblique view,iov).①IOV：患者仰卧位，骨盆间健侧旋转45°，摄患侧髋关节前后位片。可显示前柱和髋臼后缘，但髂骨翼前后重叠。②IOV：患者仰卧位，骨盆向患侧旋转45°，摄患侧髋关节前后位片。可显示后柱和髋臼前缘，但无法显示闭孔。 、
2 X线表现
(1)后壁骨折：正位片示髋臼后缘线中断，髋臼骨折块多有移位。由于后缘线的中断或移位，髋臼前缘线显得更为清晰。OOV可显示股骨头后脱位的程度、后壁骨折块的形态及大小以及不连续的髋臼后缘线。IOV显示骨折块效果不理想。
(2)后柱骨折：正位片示股骨头中央脱位并伴有髋臼大骨折块的内移，髂坐线中断并脱离泪滴内移，髋臼后缘线在上方中断，并可见髂骨、耻骨支骨折，髋臼顶无异常。OOV可清晰显示髋臼后缘线中断及髂骨、耻骨支骨折。IOV则多显示后柱骨折块在坐骨大切迹处移位。
(3)前壁骨折：正位片示髂耻线中断，股骨头前脱位，泪滴内移偏离髂坐线，但仍与移位的髂耻线保持正常关系。OOV可见髂耻线中断或移位，IOV上则可发现髋臼前缘线中断。
(4)前柱骨折：正位片示髂耻线中断，主要表现为髋臼前缘线中断和／或泪滴内移偏离髂坐线，并可见髂嵴及坐、耻骨支的骨折线。OOV则明确显示前柱骨折移位及髂耻线中断，骨折线所处位置较高时IOV上可见髂骨翼骨折并累及髋臼项。
(5)横形骨折：正位片可见髂坐线、髂耻线及髋臼前、后缘线等所有纵形及斜形标志线中断，骨折线下方坐、耻骨部分常随股骨头向内侧移位，但髂坐线与泪滴之间关系仍保持正常。髋臼顶多不受累，有时其内侧部分可有骨折但外侧部分始终与髂骨翼保持连续。00V上可清楚显示骨折线方向，而闭孔环完整。IOV则可见髋骨后缘骨折线。
(6)T形骨折：横形骨折线的表现与横形骨折相同，而纵形骨折部分则在OOV上最为清晰。
(7)后柱合并后壁骨折：后壁骨折及股骨头位置在正位片及OOV上显示最为理想，而后柱骨折在正位及斜位片(尤其是IOV)上均表现为髂坐线中断及坐、耻骨支的骨折。
(8)横形合并后壁骨折：正位片常见股骨头后脱位(有时可见股骨头中心脱位)，髂坐线、髂耻线及髋臼前、后缘线等中断均提示横形骨折，但闭孔环仍保持完整。OOV可清晰显示后壁骨折片的形状与大小，IOV上则可发现髋骨后缘横形骨折线。
(9)前壁或前柱合并后半横形骨折：正位片与IOV可显示骨折线前半部分，髂耻线中断并随股骨头移位，髂坐线及髋臼后缘线则因横形骨折而中断。IOV显示横形骨折位于髋骨后缘。
(10)两柱骨折：表现为围绕中心脱位股骨头的髋臼粉碎骨折。正位片髂坐骨折块及髋臼顶均有明显移位，但泪滴与髂坐线关系少有变化，髂耻线中断，髂骨翼骨折累及髂嵴前缘。可清楚显示分离移位的前柱骨折，移位的髋臼顶上方可见形如“骨刺”的髂骨翼骨折断端，此为两柱骨折的典型特征。IOV主要显示后柱骨折的一系列征象。
3 髋臼顶受累程度
Matta等认为髋臼顶负重区的受累程度在相当程度上决定了髋臼骨折后髋关节的稳定性，并提出顶弧(roof arc)的概念对髋臼顶受累程度进行定量。其具体方法如下：在X线平片上作一通过髋臼几何中心(注意并非股骨头中心)垂线，在由髋臼顶骨折处作一与该几何中心连线，两条线夹角即为顶弧之角度。正位片测得角度为内顶弧角，OOV和I0V测得角度分别为前顶弧角和后顶弧角。当任一顶弧角度小于45°时髋关节即处于不稳定状态，对于诊断后柱或前柱骨折、横形骨折、前柱合并后半横形骨折具有重要价值，但对两柱骨折及后壁骨折诊断价值不大。
(二)CT扫描
X线平片本身所具有的局限性使其有时无法显示髋臼骨折的全貌，CT扫描对关节腔内游离骨折块以及隐匿的股骨头或后骨盆环骨折显示比较满意，而这些异常在X线平片上则常因显示不清而容易被遗漏。对于髋臼后缘骨折、髋臼顶骨折以及方形区骨折等，CT扫描也具有较X线平片更好的敏感性，骨折块的位置、范围及粉碎程度均可被清楚显示。此外，对于泪滴、闭孔以及软组织损伤的显示，CT扫描也有其优越性。然而，多数意见认为，CT扫描在诊断髋臼骨折方面尚不能代替X线平片，只有与X线平片相结合才能获得更为全面的信息。
近年来，CT扫描图像的三维重建技术已被用于髋臼骨折的诊断，这对于X线平片和轴位CT扫描的发现无疑是一种补充，有助于对髋臼骨折进行全面评价。
三、治疗
关于髋臼骨折的治疗目前意见尚未统一，多数意见主张对骨折块无移位或移位较小者应行下肢骨牵引，骨折块移位较大或股骨头脱位者则先行闭合复位及下肢骨牵引，效果不满意者则应尽早行手术复位及内固定治疗，无法行早期手术治疗者可行非手术治疗，后期视病情行关节重建手术。
(一)非手术治疗
一般认为，髋臼骨折无移位或移位程度较轻者应行非手术治疗，而如合并股骨头脱位时则应先行闭合复位。某些髋臼骨折虽有移位但估计对预后影响不大者也可考虑非手术治疗。需手术治疗的髋臼骨折如合并全身其他部位严重损伤或严重并发症威胁生命时，应先行非手术治疗；待病情允许时方考虑手术治疗。而局部发生感染或有软组织严重挤压伤者也不应行手术治疗。 老年性骨质疏松患者一般应行非手术治疗。
(二)手术治疗
1 适应证
髋臼骨折移位明显、骨折累及髋臼项负重区或股骨头与髋臼对合不佳者，应行手术复位及内固定治疗。而在多发性骨折的病例为便于治疗和护理也可考虑行手术治疗。
Stewart和Milford曾将髋臼骨折的移位程度分为无移位、轻度移位和重度移位，但这一尺度较难掌握。目前多数意见系将3mm作为标准：当骨折片移位超过3mm时一般应行手术治疗，≤3mm时则可不考虑手术。
如骨折线位于髋臼顶负重区，尽管髋臼骨折移位程度较轻但髋关节稳定性可能较差，此时仍应考虑手术治疗。按照Matta等提出的顶弧角标准， 当前顶弧角≥30°、内顶弧角≥40°或后顶弧角>50°时，为非手术治疗适应证；而当前顶弧角≤20°、内顶弧角或后顶弧角≤30°时，
为手术治疗适应证。
股骨头与髋臼对合不佳是影响髋臼骨折远期疗效的重要因素之一。一般常用正位片上髋臼顶弧与股骨头的几何中心之间关系来表示股骨头与髋臼对合关系：正常情况下髋臼顶弧与股骨头的几何中心重合，当两中心不重合时提示股骨头与髋臼对合不佳者。Pecorelli和DellaTorre提出髋臼骨折时如两中心间距离小于5mm时则疗效满意，但多数意见认为当髋臼顶弧与股骨头几何中心间距离超过3mm时即应行手术治疗。关节腔内游离骨块的存在常常是妨碍股骨头解剖复位即股骨头与髋臼对合不佳的主要原因，而关节腔内游离骨块在X线平片上常显示不清，因此当股骨头与髋臼对合不佳时应考虑这一可能，必要时应行CT扫描或三维重建以明确诊断。
2 手术前准备
除开放性损伤外，髋臼骨折一般不须立即手术。待完成急救处理、明确诊断及病情稳定后可考虑手术治疗。通常髋臼骨折的手术治疗应在伤后3~10天内进行，超过这一时限将使手术难度增大并对疗效产生不利影响。
3 手术入路 Letournel认为，任何手术入路都无法满足暴露所有类型髋臼骨折的需要，但就一特定类型的髋臼骨折而言，总有一个最适合的手术入路。
(1)Kocher-Langenbeck入路：患者俯卧位，切口起自后2／3髂后上棘，经股骨大粗隆顶端转为沿大腿垂直向下15~20cm。依次切开皮肤、皮下组织及阔筋膜，顺切口将臀大肌分开，于股骨转子间窝处将外旋肌群的肌腱附着点切断。由此可显露后柱自坐骨切迹至坐骨上缘部分以及髋臼顶的后部，必要时可将一根斯氏钉打入坐骨结节作为牵引。需行关节内探查时还可切开关节囊。Kocher-Langenbeck入路适用于：①后壁骨折；②后柱骨折；⑧后柱合并后壁骨折；④横形合并后壁骨折：⑤坐、耻骨向后移位明显的横形骨折；⑥后柱下方骨折块移位明显的T形骨折；⑦骨折线延伸至髂骨前缘的两柱骨折。手术中应注意避免坐骨神经及臀上神经的损伤。
(2)髂腹股沟入路：患者仰卧位，切口起自前2／3髂嵴，沿髂嵴向内下方至耻骨联合上方2横指处切开， 自髂嵴切开并剥离腹肌和髂肌的附着点，显露髂窝直至骶髂关节和骨盆上缘。于髂前上棘处沿切口切开腹外斜肌腱膜及腹直肌鞘直至腹股沟外环上方2cm处，打开腹股沟管并用皮片对精索或圆韧带加以牵引保护。确认腹内斜肌及腹直肌在腹股沟韧带的附着点，并用第2根皮片对髂腰肌、股神经和股外侧皮神经等加以牵引保护，在股血管内侧切开腹内斜肌和腹横肌的联合腱，进入耻骨后间隙，用第3根皮片牵引保护血管和淋巴管。必要时可将腹直肌肌腱在耻骨的附着部分切断以扩大显露。由此可显露整个髂骨翼的内侧面、前柱和耻骨联合，并可有限地显露后柱。而通过对皮片作不同方向的牵引，可作不同部位的显露：最外侧(即髂腰肌外侧)可显露髂窝、前柱和骶骨外侧，而在髂腰肌和血管之间可于前壁水平显露前柱以及方形区、坐骨大切迹等，最内侧可在血管内侧显露耻骨上支甚至耻骨联合。手术后应在耻骨后间隙和髂窝分别置引流管。髂腹股沟入路适用于：①前壁骨折；②前柱骨折；⑧前壁或前柱合并后半横形骨折；④少数移位不明显的横形骨折：Matta等认为，多数横形骨折可经Kocher-Langenheck入路手术治疗，但骨折线位置较高并向前移位或骨折线位置较低并向后移位并且移位较明显者，应经髂腹股沟入路手术。⑤前柱骨折移位明显或预计前柱骨折块复位困难的T形骨折；⑥骨折线延伸至髂嵴的两柱骨折。
(3)延长的髂股入路：患者侧卧位，切口起自髂后上棘，沿髂嵴向前至髂前上棘沿大腿前外侧向下(指向髌骨外缘)，止于大腿中段。切开臀筋膜并于髂骨翼外侧面剥离臀肌至髂前上棘，注意勿损伤股外侧皮神经，然后纵行劈开阔筋膜，显露髋关节囊及股骨大粗隆， 自大粗隆外侧剥离臀小肌和臀中肌。最终将包括臀肌、阔筋膜张肌以及神经血管束等在内的皮瓣牵向后方，在切断髋外旋肌群后即可显露整个后柱直至坐骨结节。事实上，这一入路可显露除髂耻隆起以上除前柱下部以外的整个髋骨的外侧面，并可在髂窝和髋关节前方剥离髂腰肌后有限地显露髋骨内板，如切开关节囊还可行关节内探查。延长的髂股入路适用于：①前壁和前柱骨折；②前壁或前柱合并后半横形骨折；③两柱骨折，尤其是骨折线累及骶髂 关节者；④部分经顶横形或T形骨折，骨折线斜向前下方。⑤受伤时间超过10天；⑥粉碎骨折。手术中应注意避免坐骨神经及臀上神经的损伤。
以上3个入路最为常用。其中延长的髂股入路可显露整个后柱和大部分前柱，对于同时累及前、后柱的髋臼骨折尤为适宜。尚有人采用与0llier入路相类似的经粗隆外侧入路，切口呈U形，起于股骨大粗隆与髂后上棘之间，水平向前至股三角外侧。分开臀大肌并切断阔筋膜张肌。于股骨大粗隆部截骨， 由此可显露髋臼后柱。如需显露前柱尚要于髂前下棘处剥离股直肌附着点，并将腰大肌牵向内侧。切开关节囊后即可显露髋臼关节面。这一入路适用于横形骨折、横形合并后壁骨折以及两柱骨折。
(4)Y形切口：以股骨大粗隆为中心作Y形切口，上至髂前上棘和髂后上棘，下沿股骨干走行，行股骨大粗隆截骨后即可同时显露前、后柱。Alonzo等将经延长的髂股入路与Y形入路治疗的病例作比较，认为二者对骨折的显露均较清楚，疗效亦无差别，但Y形入路的优越性在于可先作后路切口，必要时再改为Y形切口。但也有不少作者主张对于较为复杂的髋臼骨折应采用Kocher-Langenbeck与髂腹股沟联合入路或Kocher-Langenbeck与延长的髂股联合入路，而不必勉强在一条切口内完成难度较大的手术。
此外，尚有人于耻骨联合上方2cm作横切口，于盆腔内行骨折复位及内固定，使骨折复位及内固定效果更为确实可靠，并使并发症发生率有所减低。
现将不同类型髋臼骨折的手术入路选择总结于下表。
髋臼骨折的手术入路选择
类型 主要入路 次要入路
后壁 KOche广LangenbeCk
后柱 KOcher—L叭genbeCk
前壁 髂腹股沟
前柱 髂腹股沟 延长髂股
横形 Kocher—l肋genbeck 髂腹股沟，KOcher—L凹genbeck+髂股，
Y形，经粗隆外侧
T形 KOcher—L9ngenbeck或髂腹股沟 KOcher—L田1genbeck+髂股，延长髂股，
Y形，经粗隆外侧
横形+后壁 KOche广Langenbeck KOcher—L田1genbeck+髂股，Y形，
经粗隆外侧
前+后半横 髂腹股沟 Kocher—L田lgenbeck十髂腹股沟，
KOcher—LglgenbeCk十髂股，Y形
后柱+后壁 KOcher—Langenbeck
两柱 髂腹股沟 延长髂股；髂腹股沟
+KOCher— LangenbeCk，
髂股+Kocher—L田1genb主ck，Y形，
经粗隆外侧
4 复位与内固定技术
髋臼骨折手术时最为常用的器械包括各种型号的复位钳和复位巾钳，用于控制骨折块的复位及在骨块上钻孔。手术野窄小所造成的器械及内固定物操作不便是术中经常遇到的问题，可用克氏针作临时固定以便利操作。带有把手的Schan2螺钉常被旋入坐骨结节以控制容易发生旋转的后柱或横形骨块。股骨牵开器的使用也比较常见，其作用是使股骨头与髋臼相互分开从而便于对关节腔进行探查，也可在处理受伤时间较久之骨折时帮助复位。髋臼骨折复位时一般应先复位并固定单一的骨折块，然后再将其他骨折块与已固定的骨折块相固定。每一步复位步骤都应力争准确，其中关节外骨折块的复位质量将直接影响到关节面复位的质量，而根据关节外骨折块的复位情况也可间接判断关节面是否复位。当然，关节面复位质量的检查最好应在直视下进行。骶髂关节脱位或移位的骶骨骨折应先行复位与固定。
经Kocher—LanSenbeck入路手术时钢板通常置于髋臼后方，而在延长的髂股入路可将钢板固定在髋臼后方或髂骨翼上，髂腹股沟入路钢板放置位置则多在骨盆缘以上。某些骨折块可仅用拉力螺钉固定。徐荣明等对坐骨结节作了形态学测量，提出髋臼后柱(壁)骨折行螺钉内固定时螺钉进入点应在坐骨结节外缘内侧5-10mm处。而Simonian等在生物力学实验中对前柱钢板、后柱钢板及前后柱钢板合用治疗T形骨折的作用进行比较，发现这三种固定方式对于维持骨折稳定并无显著统计学差别。
手术中应行透视或摄X线平片以检查骨折复位及内固定情况。