颈椎损伤的影像学检查
戴力扬
颈椎损伤患者的急救与治疗关键在于早期即作出正确的诊断，影像学检查在颈椎损伤的早期诊断手段中占有十分重要的地位。尽管近年来CT、MRI等影像学先进技术在颈椎损伤诊断中逐步得到应用和普及，传统的放射学检查方法仍具有不可替代的作用。本文重点讨论颈椎损伤的X线平片诊断要点及研究进展，并对CT和MRI检查的特点与适应证选择作一简要介绍。
1 X线检查的适应证
1.1 无症状患者 一些作者主张所有严重创伤病例不论有无相关症状或体征均应视为高危患者而行颈椎X线检查，美国外科学会曾建议对严重创伤患者应常规行颈椎X线检查，但许多学者并不支持这一观点。
1．2 意识障碍患者 当患者存在意识障碍时，颈椎局部疼痛或压痛以及有关神经学检查常常无法进行，即使施行检查其结果亦不可靠。当合并颅脑损伤时可因意识障碍而使病情被掩盖，因此，一般认为当创伤患者有意识障碍而可能存在累及颈椎的损伤机制时应常规摄颈椎X线平片。
1．3 有症状患者 Ross等认为，对于多发性创伤患者除意识障碍需常规行颈椎X线检查外，神经学检查提示颈脊髓或神经根损伤以及存在颈椎局部压痛也属检查指征。Ringenberg指出，即使患者意识清醒，其他部位损伤所引起的更为严重的疼痛也可能掩盖颈椎损伤的症状，故应行X线检查。
2 X线平片的诊断价值
2．1 检查方法的选择
在相当长的一段时间内，颈椎常规放射学检查主要是指颈椎侧位X线片。我们曾对152名疑有急性颈椎损伤的成人患者颈椎侧位片检查结果与断层扫描、CT扫描及MRI检查的结果进行比较，得出颈椎侧位片诊断的敏感性、特异性和准确性分别是84％、74％和80％。这一研究结果意味着如仅行颈椎侧位片检查将有1／5的患者被误诊。因此，仅仅依据颈椎侧位片就对疑有急性颈椎损伤的患者作出早期诊断显然不够充分。
鉴于颈椎侧位片在急性颈椎损伤早期诊断方面的局限性，许多作者对常规放射学检查的具体方案作了相应的改进和调整。其中最多采用的方案即是在颈椎侧位片的基础上加摄颈椎前后位片及齿状突开口位片即所谓3张片(three-view)， 目前有相当多的作者认为3张片是诊断急性颈椎损伤的最起码检查。
2.2 读片要点 读片时应遵循一定顺序以免遗漏。可用其英语头一个字母表示为ABCs。
2.2.1 排列与解剖(alignment and anatomy) 应注意有无椎体前缘连线、椎体后缘连线、椎板连线及棘突连线是否中断，有无关节突交锁，有无棘突间距离增大，有无棘突偏斜旋转，有无椎弓根间距增大，有无寰齿间距增宽，有无颈椎前凸消失，有无颈椎后凸成角以及有无斜颈畸形等。
2.2.2 骨性结构完整(bony integrity) 重点观察每一节颈椎的形态及高度，有无明显骨折，有无椎管径线异常改变，有无椎管后缘连线中断等。当发现椎体形态及高度异常时，应注意与邻近椎体相比较。
2.2.3 软骨及关节(cartilage and joint) 重点观察有无寰齿间距增宽，有无椎间盘高度异常，有无关节突关节间隙增宽，有无棘突或椎板间距离增大，有无寰枕关节排列异常等。
2.2.4 软组织(soft tissues) 重点观察有无咽后间隙及气管后间隙软组织阴影增宽，有无椎体前方脂肪影移位，有无食管或气管偏斜移位等。
2.3 侧位片 颈椎侧位X线片一般可十分清晰地显示寰椎的后弓、前弓，枢椎的椎体、椎弓，以及下颈椎的椎体、棘突等部位的骨折，但对于寰椎的侧块、横突，枢椎的齿状突以及下颈椎的钩突、关节突、椎弓、椎板等部位的损伤却常常显示不清或根本无法显示。
颈椎侧位片的读片要点如下：
颈椎前凸曲线
枕骨大孔与上颈椎的关系
寰齿间距
HarriS环
椎前软组织阴影
椎间盘高度
关节突关节
棘突
椎体
椎管
2.4正位(前后位)片
颈椎正位片的读片要点如下：
棘突
侧块
钩突
椎体
横突
关节突关节
椎弓根
2．5齿状突开口位片
齿状突开口位片的读片要点如下：
寰枕关节
寰枢关节
齿状突
寰椎侧块
棘突
2．6 斜位片 采用标准的摄片方法有加重原有损伤危险，故临床上很少作为常规应用。对颈椎损伤患者也可取仰卧位摄片。
斜位片显示椎弓根、椎间孔、关节突关节和椎板较满意，尤其是有助于一侧关节突关节交锁及骨折的诊断。
2．7 屈/申侧位片 X线平片无法显示非骨性结构如椎间盘及韧带的损伤，而屈川申侧位片则通过显示颈椎的异常活动来发现颈椎的非骨性结构损伤以及在此基础上产生的颈椎不稳。
2．8 断层片 适用于临床上疑有颈椎骨折但X线平片检查未能证实的病例。目前已有被CT扫描取代的趋势。
3 CT扫描及MRI的诊断价值
CT、MRI的应用使颈椎损伤的诊断和治疗得到深化，但不能替代传统的放射学检查方法。一般认为，当X线平片证实颈椎存在不稳定损伤时，应行CT和／或MRI检查；而临床表现提示有颈椎损伤可能但X线平片却无阳性发现时，也应考虑进——步的影像学检查。
3．2 CT扫描
CT扫描能清晰显示颈椎各横断层面的骨性和软组织结构，其良好的空间分辨力和密度分辨力是普通X线检查所无法达到的，必要时还可对原始资料进行不同方向的重建。CT扫描对软组织结构的显示也明显优于X线平片。不仅对于脊髓、神经根的受压定位比较准确，还可反映椎间盘损伤或突出的程度，并显示血肿的位置和大小。
CT扫描还可确定骨性或软组织因素所引起的椎管狭窄及其程度。X线平片对于颈胸椎交界部的显示常不尽如人意，而CT扫描则可较好地弥补这一缺陷。
3．2 MRI
在诊断颈椎损伤时，MRI一般仅适用于有神经损害症状、体征者。其对神经及软组织的评价能力是无与伦比的。MRI可直接显示脊髓、椎间盘、韧带和肌肉的损伤类型及程度，因此可有效地指导治疗方案的制订以及对预后的判定。临床上观察到部分脊髓损伤患者经X线摄片甚至CT扫描检查后并无明确异常发现，这一损伤类型被称之为无放射学异常的脊髓损伤(spinal cord injury without radiographic abnormality，SCIWORA)。对于SCIWORA，如条件许可应常规行MRI检查。
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