假体周围骨折
蒋雷
一．全髋关节置换术后假体周围骨折
概述
随着社会的老龄化，人工关节年龄的年轻化，全髋人工关节置换手术越做越多，假体周围骨折的发生率不断增高。
THA股骨骨折的发生率
术中：原发性骨水泥型1％，原发性非骨水泥型3-18％：翻修骨水泥型6．3％，翻修非骨水泥型17．6％。术后：原发手术<1％，翻修手术4％。Mayor Clinic在30年间1246／30329(4．12％)。
股骨骨折的危险因素
(1) 骨质疏松；(2)骨质减少；(3)神经肌肉疾患；(4)以往髋部手术；(5)相关髋部手术；(6)以往关节成形手术；(7)皮质穿孔；(8)青少年类风关；(9)非骨水泥型假体
引起皮质穿孔的原因
(1)取出原有内固定；(2)取骨水泥；(2)假体松动；(4)髓腔扩髓不当
股骨骨折的生物力学危险因素及其对策
皮质缺损
(1)螺钉孔：钉孔至假体柄远端的距离超过钉孔部位股骨直径的2倍“bypass" ； (2)器械穿孔：小心定向，充分暴露 ；(3)皮质开窗：另选取出法，bypass，植骨；(4)骨溶解：bypass和植骨
扩髓过度或假体过大
(1)术前模板精确测量；(2)术中摄片；(3)熟练操作技术 ；(4)钢丝或钢缆环扎
股骨解剖异常
(1)发育性：定制髓腔锉或假体，三唯CT重建；(2)截骨术后：定制髓腔锉或假体，三唯CT重建
关节囊周围病变
(1)关节囊周围疤痕：广泛仔细切开关节囊；(2)异位骨化：仔细切除假体翻修手术翻修手术假体周围骨折的发生率是primaryarthroplasty的5倍，非骨水泥假体翻修术骨折的发生率是骨水泥假体翻修术的6倍。翻修手术致股骨骨折的危险因素包括：(1)骨水泥时皮质穿孔；(2)皮质开窗取骨水泥；(3)关节囊挛缩时脱位髋关节；(4)感染；(5)骨质疏松，
假体周围股骨骨折的分类
Johansson分类：I型；假体尖端近侧骨折，假体柄保留在髓腔内；II型：骨折线从股骨干近侧延伸到尖端远侧，假体柄脱出远骨折段髓腔；Ⅲ型：骨折线完全在假体尖端远侧。
Bethea分类：A型：假体尖端骨折；B型：假体周围螺旋型骨折；C型：假体柄周围粉碎骨折。
AAOS分类：分区：I区：小粗隆远侧近端部分；Ⅱ区：I区远端10cm；III区：II区远端部分；分类：I型：粗隆间线近端骨折；II型：不超过小粗隆远端的垂直或螺旋骨折；III型：超过小粗隆远端的II区骨折；IVA型：假体尖端的III区螺旋骨折；IVB型：假体尖端横形或短斜形骨折；V型：III区假体柄周围粉碎骨折；Vl型．假体尖端远侧Ⅲ区骨折
Vancouver分类：骨折部位；A：假体近端；B：假体柄周围；C：假体柄远端
假体稳定性，稳定；松动骨的质量，骨量充分；骨溶解，粉碎，骨质疏松等。
THA假体周围骨折的预防
术中：原发手术：(1)模板选择合适假体；(2)取内固定前先脱位；(3)股骨颈正确截骨；(4)小心扩髓；(5)预防性钢丝环扎。翻修手术；(1)模板选择合适假体；(2)小心脱位；(3)小心取出假体和骨水泥；(4)用钻头而不用骨凿皮质开窗；(5)大转子截骨以利暴露；(6)bypass任何应力集中点
术后早期；负重前摄假体全长高质量X线片排除骨折；计划负重和康复锻炼；减少跌倒等意外
术后晚期；对无症状的骨溶解考虑翻修；术后疼痛要考虑到有骨折的可能。
保守治疗；观察和保护性负重：稳定，不完全，近端劈裂骨折；牵引：全身情况差；石膏或支架固定。
手术治疗时需要考虑的因素；骨折部位和类型；假体稳定性；骨质情况。
手术治疗目的：早期愈合；正确对线，恢复长度；假体稳定；早期活动；恢复功能；恢复骨质。
手术治疗的绝对指征：术中骨折。相对指征：假体松动或骨折；骨折对线异常；股骨柄尖端远侧骨折。
手术方法：
髓内技术：髓内钉；长柄假体翻修
髓外固定；钢板；钢板与钢缆固定；异体结构骨植骨固定。
髓内髓外联合技术
二．全膝假体周围骨折
全膝假体周围骨折包括股骨髁上骨折，胫骨骨折和髌骨骨折。
股骨髁上骨折的发病机制
(1)股骨假体的anteriorflange引起的应力遮挡；(2)术后血供不足，骨的塑形不充分；(3)假体覆盖的股骨远端部分和股骨皮质的弹性模量相对不同；(4)金属或骨水泥引起的骨内膜缺血；(5)聚乙烯磨损引起股骨远端骨溶解。
股骨髁上骨折的危险因素
(1)骨质疏松；(2) 类风关；(3) 服用激素；(4) 高龄，女性；(5)神经系统疾患； (6) 以往有全膝翻修史；(8)旋转限制型假体；(9)同侧THA。
股骨髁上骨折的分类
(1) Neer分类
(2) Rorabeck~I型，骨折无移位，假体intact；Ⅱ型：骨折移位，假体intact；III型：骨折移位或无移位，假体looseor~iling股骨骨折的治疗
治疗目的：复位，稳定和早期活动 ’
治疗方法：保守治疗：牵引，石膏，支架；手术治疗：髁钢板，髓内固定，翻修，外固定支架，异体结构骨移植固定，关节融合
决定因素
骨折类型，移位程度，骨质疏松，假体状况和患者的全身情况
胫骨骨折的Felix分类
分类的依据：骨折的时期：术中或术后；骨折的部位：胫骨平台，假体柄附近，假体柄远端，胫骨结节；假体的情况：完好或松动
Felix分类(根据解剖位置和假体情况)：I型骨折：累及胫骨平台；Ⅱ型骨折；胫骨假体柄附近骨折
Ⅲ型骨折：胫骨假体柄远端骨折；IV型骨折：胫骨结节骨折
亚型
A；假体完好；B：假体松动；C：术中骨折
治疗：切开复位内固定或假体翻修手术
方法选择：
翻修术：—假体松动，明显不稳定用有柄假体，或辅助ORIF
—严重粉碎，切除骨折块，用假体增强块或结构骨移植
骨质缺损：
bone cement
bone graft
modular metal augments
a custom prosthesis
切开复位内固定： —假体无松动，无不稳定或对线不良
I型骨折；累及胫骨平台，假体和胫骨平台的交界面 、
·假体完好：IA型骨折
·假体松动；IB型骨折
—术中骨折：IC型骨折
Ⅱ型骨折：干骺端-骨干交界部位，假体柄附近骨折
·IIA型骨折： —往往轻度移位，可石膏固定
—移位可以ORIF，或翻修
·IIB型骨折：
—假体松动，广泛骨溶解
—需要骨水泥加固或植骨，长柄假体翻修
Ⅲ型骨折：假体柄远端骨折
·发生机制：
—创伤
—下肢力线不正或假体方向不正引起应力骨折 、
—胫骨结节截骨
·假体往往完好
Ⅳ型骨折；胫骨结节骨折
·创伤或胫骨结节截骨不愈合所致
叫申膝装置破坏
·根据移位程度，可制动，ORIF，extensortendonallograft
髌骨骨折
髌骨骨折并不常见，其发生原因主要包括髌股对线不良(malalignment)；髌骨切除过多，不对称，不足：髌骨假体固定中央孔太大；手术破坏髌骨的血供等。
髌骨的血供：由骨外血管系统和骨内血管系统构成
骨外血管系统：髌骨周围吻合环
1 外上膝动脉(LSG)
2 外下膝动脉(LIG)
3 胫动脉前返支(ATR)
4 最高膝动脉(SG)
5 内上膝动脉(MSG)
6 内下膝动脉(WIG)
骨内血管系统
1 髌骨中部血供(MP)
2 下极血供(P) ，
3 股四头肌腱血供(QT)
髌骨骨折的Ortiguera分类(JBJS 84-A，2002；532-40)
I型骨折：假体稳定，伸膝装置完整
II型骨折：伸膝装置破坏，假体松动或完整
III型骨折：假体松动，伸膝装置完整
IIIa：reasonable remaining bone stock
预防措施
1 正确髌骨截骨
2 假体设计较小的周边固定钉
3 保证髌骨的中心轨迹
4 保留脂肪垫，保持髌骨的血供
5 避免用大的中央固定钉设计
6 外侧支持带松解时保留外上膝动脉
治疗方法
1． 制动
2． 0RIF，翻修或不翻修
3． 髌骨部分切除和肌腱修复
4． 髌骨全切除
治疗效果
1． 手术效果不佳
2． 保守治疗：假体无松动，伸肌装置未完全损坏
3． 通常制动4—6周