桡骨远端骨折的治疗
沈雷
桡骨远端骨折是一种常见骨折，约占所有骨折的六分之一。多见于少年和老年人。高质量的X线是桡骨远端骨折诊断的关键，常规是腕关节的正侧位片，斜位片对于月骨面背侧骨片的移位有诊断价值。应力位X线可进一步明确是关节内骨折还是关节外骨折，是否有腕内韧带损伤。CT对于复杂的关节内骨折有较高的诊断意义，它能显示骨片的数量，移位方向，压缩的程度，从而指导手术的入路。MRI对于腕关节软组织损伤的诊断有帮助。
该骨折有多种分类。我国最传统的分类方法是将桡骨远端骨折分为：Colles骨折、Barton骨折、Smith骨折、茎突骨折及粉碎骨折。该分类对闭合复位有一定的指导作用。AO分类较为详细，也是目前比较流行的分类方法，对临床医生选择治疗方案的帮助要优于前一种分类。Ferandenz分类是根据受伤机制将骨折分为屈曲，压缩，剪切，撕脱和混合五种。也可将骨折分为稳定和不稳定两类，通常将下列8种情况归于不稳定骨折：掌侧干骺端粉碎、背侧粉碎超过前后径1／2、骨折远端背侧成角超过20°、移位大于lcm、短缩超过5mm、关节面破坏、伴有尺骨骨折以及严重骨质疏松。根据软组织情况又可分成闭合和开放骨折两种。
对桡骨远端骨折的治疗追求微创介入，解剖复位，稳定固定，早期活动。对于没有移位的稳定骨折，可采取闭合复位，石膏或支具外固定，但缺点是轴向稳定和关节内移位控制不佳，腕关节活动受限。而且操作时要注意不能为了追求复位效果，过度曲伸腕关节，而导致腕管综和症。对于不稳定骨折可采用闭合或切开复位及关节镜辅助复位，复位应力求恢复桡骨远端解剖特征。固定可采用克氏针、外固定支架、螺钉和钢板和联合运用。内固定有利于腕关节早期功能锻炼，避免软骨退化。外固定费用低，可避免手术风险。内固定病人的功能恢复要略优于外固定。具体选择哪一种方法应充分考虑病人的意愿、对功能的要求、骨折情况以及我国的实际情况。应有利于手指早期功能锻炼，以及腕关节、前臂尽可能早的功能恢复。
对于稳定的移位关节外骨折，可采用闭合复位、石膏固定。Colles骨折复位后石膏固定于腕关节适度掌屈、尺偏位。Smith骨折固定于背伸位。掌侧Barton骨折关节面累及小于1／2，固定于掌屈位。背侧Barton骨折关节面累及小于1／2，应采用背伸位固定。如有远尺桡关节脱位，前臂固定于旋后位，石膏过肘。
外固定支架适用于闭合或开放的复位良好，略欠稳定的骨折。对复位不佳的严重开放骨折也可用外固定支架进行临时固定。但不适用于关节面粉碎严重的骨折。如结合有限内固定、植骨，可获得更好效果。
切开复位、钢板固定适用于严重移位、皮质骨粉碎的不稳定骨折以及闭合复位不能恢复关节面(桡腕、远侧尺桡)平整的骨折。钢板放置位置取决于移位方向、皮质骨粉碎部位。考虑到骨表面形态及难易程度，一般放置在掌侧。
对于骨折复位后出现的骨缺损可采用自体骨，人工骨或骨水泥等填充缉，但不管何种填充剂，都必须和各种内固定相结合，否则远期效果不佳。
软组织损伤，如韧带断裂，一般不做修补，但在固定时应顾及到损伤造成的不稳定。
我科在处理这类骨折时，考虑到现实情况，对任何一种类型骨折往往先采取闭合复位、石膏固定。视复位情况以及是否在随访时再移位，决定是否行其他固定。
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