儿童骨折
上海第二医科大学附属新华医院儿骨科
虽然骨折已经是一门成熟的学科，在国外有许多创伤、骨折、脱位的书籍。但这些书包括了成人的各种损伤仅附带一些儿童创伤，而且仅仅占据很小一部分。在1954年Blount首先写了一本儿童骨折的书。此书共有380页左右，重点指出了儿童骨折与成年人不同，因此许多成年人骨科的治疗方法，如切开复位，钢板、螺丝钉内固定在儿童骨折不适合。钢板螺丝钉在当时十分流行，重点批评了这个趋势。在1—2年后法国医师亦写了一本儿童创伤与治疗。此后小儿骨折才开始被医务界重视。1982年Ogden出版了《儿童创伤》一书，详细叙述了各种儿童骨折的特点、分类、变化以及治疗方法，包括骨骺损伤的分类。当时，此书已成了一大巨著，共有656页之多。90年后，Rockwood等人对成人骨折与创伤著书共三巨册，其中第三册为儿童骨折与创伤，目前其第三册单独印而出售，这本书共1531页之多，包括了各个方面的发展。当然这些书本来源于大量的文献参考资料，说明儿童骨折与创伤有很大的变化。在国内，由于独生子女的政策，经济发展的今天，受到家长的重视，对治疗儿童骨折提出很高的要求。家长往往会提出“这个骨折会不会引起残疾 ”“治疗方法是否影响日后的生长发育 ”“手术是否会有后遗症 ”这一些对医师带来很大的要求，很多治疗方面的考虑。因此自身对专业的提高是必需的。不断学习，不断提高，精益求精应是处理儿童骨折与创伤的医务者的座右铭。
第一节儿童骨折的特点
1954年Blount就提出儿童的骨折与成人不同，许多成人应用的治疗方法，如钢板内固定、螺丝钉内固定、髓内针内固定等等在儿童骨折时无法应用。这些内固定器材尺寸大小不合适，小儿骨骼在生长中，内固定有时会有异常的反应，内固定影响骨骺时，会出现肢体短缩、弯曲、成角等等畸形。因此儿童骨骼的一些基本结构、生长情况、手术中对各种内固定的生物相容性，以及日后的生长都必须有一定的了解。
1、发病率
据HanlonEstes报道在各种骨折中约15％的骨折、创伤、脱位是儿童Thompscn报道4411例骨折中3．6％影响儿童骨骺，需做手术治疗。在华盛顿儿童医学中心急诊巾12．9％为儿童，平均年龄为5．5岁，其中64％为男性。新华医院儿骨科、儿外科急诊中约有25％为各种儿童创伤，香港中文大学附属医院报道，急诊中35％为儿童创伤。由此资料可见骨折创伤的发病率由各不相同的数，这些原因有年龄不同发病不同。在10万儿童中1岁以下为3200—3400／10万，1—2岁9048—10036／10万，13—18岁8376—10224／10万，可见年龄中有一个低潮(<1岁)，两个高峰(1—2岁以及13—18岁)。总的来讲，骨折随着年龄增加而增加。左侧比右侧高一些1．3-2．3：1，夏天比冬天高一些2．5：1。单一的骨折，上肢比下肢高，以肱骨髁上骨折、股骨骨折、桡骨骨折下降。骨骺损伤中在1414例报道中为21．7％，其他报道为14．5-27．6％，多发性骨折由于车祸、高空下落等等较少见约为3．6％。骨折后在骨折仅在1％左右，各种骨折中男性总比女性高，约为2．7：1，男性上升趋势明显，12—16岁达高峰。而女性上升至12岁时就逐渐下降。各种统计说明上肢骨折超过下肢骨折。损伤的原因一般可以划分为四大类：家中活动损伤一最高，占39％(25000例)；学校各种活动损伤--20%,40；运动损伤---20％；车辆损伤---22％。当然家庭损伤多在2—4岁之间，学校损伤约在7—12岁，运动损伤多在12—18岁之间，而车辆损伤亦都在12岁以上。儿童损伤与成人不同，车祸中儿童以股骨、胸部、头颅的三联症为主。
2、对损伤的反应
儿童的损伤往往不明显，病史无明显外伤史。检查时儿童往往不能配合，除明显可见畸形外，关节活动，手指活动都无法明确。小儿长骨皮质疏松，结构不太致密，皮质中多小孔，容易渗血而不出现骨折。骨小梁较细弱，结构强度亦低，长骨可以弯曲，但应力消失可以恢复而X片中无骨折可见。当应力超过一定的强度，骨质的弯曲不能恢复；倘若应力继续加强，骨质出现骨折，进一步应力就促成移位。这是生物力学的规律。即弯曲----->恢复----->弯曲不恢复---->青枝骨折---->移位骨折儿童骨质有弹性，皮质致密性少，可以弯曲而韧带却很坚强，富有弹性，关节囊亦如此，因此骨折多见而韧带少见。
3、儿童骨特点
儿童骨松质多孔，结构、小梁矫弱，因此强度低，任何撞击可以引起凹陷骨裂。在长骨两端的骨骺端很多见。骨松质虽然抗应力强度差但局部血循环往往很丰满，因此愈合亦很快速。儿童骨膜较厚，富有弹性，血供丰富，即以剥离却不易断裂，骨膜外肌肉止点丰富。这些使骨折时骨膜往往是一侧断裂另一侧剥离，使骨片移位受到抑制。这使治疗时很有利。首先骨膜限制移位，复位后完整的骨膜是一个稳定因素，称作“内部稳定”。其次，骨膜血供丰富，其深层有强大增生力量，往往在10—14天可见有明显的骨膜硬化阴影。但骨膜在骨骺前进入皮质层中间时骨骺外细胞增生与骨骺血供应处，此处损伤常有骨骺受损的—些结果。骨骺在长骨两端是骨生长中心。长骨的生长有两种方式即长度生长与宽度生长。纵向即长度生长由骨骺开始生成软骨核而后钙化转成骨细胞而增加长度，称作“软骨化骨”。横向生长由骨膜直接转化成骨细胞，因此称作“骨膜化骨”。
4、骨折后成骨的塑型
儿童骨折后，遗留的畸形有强大的纠正能力，称作塑型。纠正畸形与骨折的许多因素有关，但并不能说儿童骨折不需要复位或复位要求可以降低。复位仍必须争取，但在失败之下多次反复手法复位是不可取得。塑型的最重要因素是年龄，即骨本身生长的时间，倘若在2—3岁的弯曲、成角畸形、多数可以完全纠正，相反10—12岁的同样畸形、成角，往往不能纠正。其他有关因素包括正常应力的方向、肌肉的收缩、关节的活动方向、骨膜的破裂、生长能力等等。凡是骨折在关节附近，畸形成重叠与关节活动方向一致，年龄小、成角较少日后纠正是必然的，畸形、缩短、成角、重叠都渐渐消失。但是必须强调的是“旋转”畸形不能消失，关节活动与成角方向不同亦无法消失。例如肱骨髁上骨折后肘内外翻，肘关节仅有伸屈活动而无内外翻活动方向，因此不会消失。骨折后血循环的增加是畸形的另一个原因。股骨髁、胫骨上端一侧的损伤，全无移位，往往有一侧增长快速造成膝外翻或内翻。这类畸形往往无法自行纠正，仅在骨折后充血消失才渐渐停止。同样血供减低或消失引起的短缩亦不会自行纠正，例如股骨颈骨折。
5、骨折的发生与年龄密切相关
在儿童1岁左右，骨骺分离I型(Salter,Harris法)最多见，新生儿骨折多数是产伤锁骨或肱骨骨折、股骨骨折。髋脱位(炎或发育性)、成骨不全亦多见。国内虐待儿童极为少见。各种不同骨裂伴头颅损伤、皮下青紫、出血时应予考虑。在2—4岁之间，颈骨骨折、桡骨青枝或弯曲最多见，损伤常常很轻或撞击桌子、椅子引起，儿童出现跛行或不能下地、前臂手指不肯活动(假性瘫痪)应予注意。
6、韧带、关节囊及其他软组织
儿童韧带较松，关节活动幅度大，弹性足，而且损伤应力往往随即化解、消失，因此韧带损伤很少见，但应力转移至附近的韧带止点、关节囊附着处却引起骨裂与骨折常多见。
7、成长的变化
儿童到达12岁以上渐渐进入生长发育快速期，所谓青春期。男性12—14岁开始发育，女性11—13岁开始发育，到达16—18岁生长成熟，转化为成人。许多儿童的特点亦消失。例如骨皮质更致密，皮质中小孔减少，骨皮质层变厚、加强，骨小梁增强，骨骺闭合，因此在12岁以上至18岁前的骨折，处理要考虑儿童与成人的两方面特性。
第二节儿童骨折的分类
(一)、部位分类
1、长骨多见于小年龄儿童。常见为青枝骨折、弯曲骨折，较大儿童骨折应力延伸为斜行骨折。
2、干骺端 此处骨质为新生骨小梁，皮质层薄而多孔，骨干与骨骺交替处力量削弱，因此多见竹节骨折，任何压力，尤其是纵轴加压最多见。
3、骨骺板损伤 位于长骨两端的骨骺、骨骺损伤多半影响关节面，常影响生长，多见生长的畸形，缩短或成角现象，骨桥形成。
4、骨骺上骨化中心 这是骨骺的一部分位于骨骺板与关节面之间，涉及生长中心的血供时可以出现无菌坏死，但损伤仅在软骨时，X光检查常为阴性，应注意软骨外层撕脱骨折或脱袖样骨折，如髌骨骨折、股骨头骨骺滑脱等情况。这类情况X光无帮助而MRI有很大帮助，它可以显示软骨的破裂等等变化。
5、关节面骨折 这与骨骺损伤常合并出现，仅仅在软骨损伤，局部软骨撕脱如，需MRI才能明确。
6、髁骨折 是指肱骨内外髁、股骨内外髁、胫腓骨内外踝损伤，多数由于肌肉牵拉引起损伤。
7、头下骨折 是指股骨头骨化中心下及桡骨头以下的骨折，是关节内骨折，治疗涉及关节面，必须完全整复，否则很难塑型纠正。
8、髁上骨折 这是指肱骨两髁以上的横行或粉碎骨折或股骨下端骨骺以上骨折，治疗复位有一定困难。
9、髁间骨折 这是指肱骨下端的Y或T形骨折，骨折涉及关节面及骨骺板，较少见但治疗十分困难，常有骨骺损伤引起畸形或关节强直。
(二)、骨折的形态分类：
1、纵行骨折 在长骨中包括斜行、螺旋形
2、横行骨折 骨折与骨干呈90°角，小儿多见，常在骨骺上骨折，有时涉及骨骺生长中心。
3、斜行骨折 骨折缘呈30—50°走向，青枝骨折多见。
4、螺旋形骨折由扭转应力造成
5、嵌顿骨折 常见为骨骺端的竹节骨折，椎体压缩骨折(儿童少见)
6、粉碎骨折 据Paterson报告为儿童最多见的一种骨折，在桡骨骨骺端有小骨片粉碎，常有裂缝进入腕关节。
7、弯曲骨折 这是指长骨弯曲而不见骨折线，因此Bowing的名字较为妥当。
8、青枝骨折 长骨呈弯曲，一侧有皮质裂开，另一侧仅见弯曲，折时应力引起骨折中的一个阶段，即弯曲-->恢复-->不恢复(未见骨裂)-->青枝骨折-->完全骨折。
9、竹节骨折 这是纵向压力引起，两侧皮质拱起成竹节状，称作Torus骨折。
10、病理骨折 这是骨本身质量变化，并无多大应力即引起骨折，成骨不全、佝偻病、白血病都会引起骨折，实际上是骨裂。
11、疲劳骨折 这是儿童参加强制性活动如马拉松赛跑，每天跳绳300次等等。儿童中少见，病史较明显，CT、MRI对诊断有帮助。
12、隐性骨折 这种骨折是骨折中的微形骨折，X片中未见变化，仅在MRI才能明确。局部水肿、出血多见。
骨折后，儿童常有生长快速与缓慢的阶段，在生长缓慢或暂停阶段，骨松质密度增加，成一条横行钙化线称作Harris线。此线对骨折以后生长是一个良好的标签，可以估计骨骺生长是否恢复。
第三节儿童骨折治疗原则
骨折后急症处理很重要。急症处理主要是止痛、止血与固定，避免进一步损伤。单纯的骨折可以用夹板固定，既防止了进一步的骨折移位与软组织损伤，又足以减少疼痛。倘若骨折伴有伤口出血可用压力绷带包扎，止血带一般不亦使用。关于止痛针一类药物例如杜冷丁等，有颅脑损伤(有昏迷史者)不亦使用。儿童骨折除车祸、多发性骨折外很少有休克，倘血压下降出现休克症状应做休克处理。
(一)、骨折复位
儿童骨折在明确诊断之后，复位是治疗的第一步。通常用的方法有手法复位，手法复位加内固定以及切开复位与内固定。手法复位一般在麻醉下进行，医师对麻醉的要求首先是病孩能配合而不挣扎，其次是病孩无疼痛，而最重要的第三点是肌肉必须放松，无张力，不能达到这三点手法复位不易成功。复位的手法中首先是牵拉使下端骨片(远离心脏的一段)凑向上端的骨片(近心脏一段)，复位要求骨断端对准(对位)，而轴心线在一直线(对线)，再纠正旋转。这里对线是主要的，不能偏向一侧。胫骨上端骨折对线差10°时，踝关节明显偏向一侧，远离负重线。肱骨髁上骨折偏向一侧会出现肘内、外翻，影响了手的功能。因 此对线是必要的，对位差一些仍可以日后塑型纠正。骨骺与关节内骨折需切开复位。
(二)、骨折的固定
儿童通常用外固定，凡复位成功，骨折无移位通常用外固定。在条件差的地区、山区、农村，小夹板、硬纸板、木条都是良好的固定方法。在急症室治疗，多数用石膏或高分子石膏。凡复位失败、骨片移位、骨骺损伤、关节面有裂开、移位等情况，需要作内固定。内固定可以经皮下插入钢针固定，或作切开复位加内固定。内固定多数用钢针，亦可用三棱形钢针、髓内针固定，钢板与螺丝钉较少使用，仅仅用于大年龄或青少年病例。但任何内固定以不损伤骨骺为原则，否则必然出现畸形。因此任何螺丝钉、螺纹针不能穿越骨骺。仅在骨骺生长停止时使用。常用的病种为肱骨髁上骨折、肱骨内外髁骨折、前臂尺桡骨骨折、尺骨鹰
嘴骨折、手掌骨、指骨骨折。下肢常用于股骨颈骨折、股骨中段横行或斜行骨折、髌骨骨折、股骨髁骨折、胫骨平台撕脱骨折、踝关节面撕脱、三维移位骨折等等。偶尔在胫骨、股骨开放性骨折时，皮肤缺损或血供不足时可见外固定支架，观察血循环与固定粉碎骨片。儿童骨折内固定后仍需外面石膏固定，以保证骨折生长。
(三)、骨折的功能恢复
这是儿童骨折、青少年骨折或成人骨折的治疗目的。功能恢复取决与骨断端间的连接，肌肉力量无减退或萎缩以及关节活动的正常。儿童骨折后，骨膜反应增生快，骨髓腔内膜生长亦快，骨折端血肿机化，出现骨折肉芽而形成早期骨痂。骨痂由骨膜超断端骨痂、骨断端间骨痂、骨内膜增生骨痂。在3—4周时生成一个膨大的、牢固的骨痂球。以后渐渐吸收，塑形成正常的骨皮质与髓腔，不连接与慢连接十分罕见。在骨痂生长中，肌肉开始收缩(在石膏固定中)对骨痂生长塑型有利。这是儿童骨折的特点，一旦疼痛减少、消失，儿童就开始主动收缩肌肉，活动关节。因此外固定拆除后，无需理疗、关节活动器材帮助。有时拆除外固定1周，关节活动已恢复70—80％之多，切忌用药水冲洗、热敷、硬性拉扯关节、提重砖、水桶等等，这些仅仅引起皮下、关节损伤出血而功能却减少，出现骨化性肌肉，造成永久性关节活动障碍。
正确理解儿童生长发育中的一切特点，发扬儿童本身的修补机能，使用正确的治疗方法，促进骨折的愈合，避免肌肉萎缩与关节活动的减退，防止不合理的措施干扰，是取得良好结果的必需条件。
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